IV. Анамнез жизни

Дает более полное представление об особенностях организма, которые очень важны для индивидуализации терапии. Анамнез жизни надо собирать учитывая характер заболевания, личности больного, тяжести его состояния. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре необходимо проводить подробный опрос, в поликлинике - только основные моменты, которые необходимые для диагноза и лечение. Описывают где родился, как развивался, как прошло детство и юношество. Как учился, когда начал работать и кем теперь работает. Социальные условия жизни (квартира, комната, кровать в общежитии, размер жилой площади, сухое и сырое помещения, теплое, холодное, светлое или темное). Питание регулярное, нерегулярное. Если курит, то с какого возраста и сколько сигарет в день. Употребление алкоголя, с какого времени, систематически, или периодически, или бывают злоупотребления.

С какого возраста начал работать, сколько времени и где. Работа днем, или ночью, в открытом, или закрытом помещении. Вредные условия на производстве: поднятие большых тяжестей, сырость, пыль, недостаточная вентиляция и прочее.

Перенесенные повреждения, операции. Половая жизнь, с какого возраста. У женщин выясняют время появления менструаций, цикличность, регулярность, через какое время, обильные, скудные, болезненные, или без боли. Наличие болей, беременность, роды, преждевременные роды, аборты. Сколько в наличии живых детей. Если дети умирали, то от чего.

Заболевания у родственников. Обращается внимание на туберкулез, сифилис, рак, психические заболевания, малярию, болезнь Боткина, ВИЧ-инфицирование.

V. Общий статус

Общее состояние больного, сознание, положение, вид, рост, вес, выражение лица, строение тела, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние подкожной жировой клетчатки. Обследование лимфатических узлов, мышц, сосудов, костей и суставов, щитовидной железы, языка, зева. Обследование органов грудной полости, сердца, легких. Обследование брюшной полости, мочеполовой и нервной систем. Обследование конечностей.

VI. Местный статус

Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение активных и пассивных движений, другие специальные исследовательские приемы, необходимые для изучения источника заболевания.

VII. Диагноз

VIII. Вспомогательные методы обследования

Лабораторные - обследование крови, мочи, мокроты, кала, желудочного сока, спинномозговой жидкости.

Инструментальные - рентгеноскопия и рентгенография, пункция и исследование пунктата, биопсия с последующим гистологическим исследованием - выполняются по показаниям. Эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные исследовательские приемы также проводятся по показаниям.

IХ. Клинический диагноз

Х. Етиология и патогенез заболевания

ХI. Лечение: консервативное и оперативное

а. Показание к операции (подготовка к операции, которая предполагается обезболивание, объем вмешательства) - предоперационное заключение.

б. Описание операции (протокол). Также описывают макроскопические изменения в удаленном из организма препарате, данные гистологического и бактериологического исследования.

XII. Послеоперационный диагноз

При несовпадении клинического диагноза с операционным, необходимо объяснить причину несовпадения диагноза.

XIII. Дневник

В дневнике записывают данные о состоянии больного, пульс, артериальное кровяное давление, дыхание, динамику патологического процесса. Отдельной графой записывают назначения, диету, режим. В дневник вносится запись о переливании крови, введенных трансфузионных средах. Подробно описывают послеоперационный период, осложнения. Если больной умер, то в историю болезни вносят данные вскрытия.

XIV. Прогноз

Исходя из сведений, полученных при обследовании больного, его лечения, необходимо показать влияние данного заболевания на его следствия и восстановление трудоспособности.

XV. Епикриз

Краткое содержание лечебно-диагностического процесса на момент выписки больного из стационара с информацией о данных обследования и дальнейшими трудовыми и реабилитационными рекомендациями.

Характеристика местных изменений

1. ОСМОТР. а) локализация патологического процесса; б) характер патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, язва, деформации и т.д.); в) размер патологического процесса; г) цвет кожных покровов в месте патологического процесса, вираженность сосудистой картины; д) целостность кожных покровов при ее нарушении - (рана, язва), характер края, форма, глубина, характер выделений; е) активная функция.

2. ПАЛЬПАЦИЯ: а) болезненность; б) консистенция - эластичная, плотная, твердая, мягкая; в) флюктуация; г) подвижность, вправление при выпячивании; д) характер поверхности -тучная, бугристая; е) местная температура. Обследование лимфоузлов, исследование пульсации сосудов и пассивной функции.

3. ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука над припухлостью, выпячиванием (тимпанит, притупление).

4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: шумы в области сосудов и выпячивании.

5. ИЗМЕРЕНИЕ: длина, окружность больной конечности в сравнении со здоровой, объем движений с помощью угломера.

6. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: а) клинические анализы крови и мочи; б) биохимические методы обследования; в) рентгенологические методы обследования; г) эндоскопические, бактериологические, патологоанатомические методы и прочее.