Тактический алгоритм " Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей в хирургии"
1 этап. Цель - установить показания к переливанию крови, ее компонентов и кровозаменителей. Цельную кровь переливают при острой массивной кровопотере. В других случаях для коррекции анемии переливают эритроцитарную массу, отмытые, или свежезамороженные эритроциты. С целью профилактики сенсибилизации реципиента лучше переливать эритроцитарную массу (не меньше, чем 500 мл) единовременно, чем поэтапно и кровь одного, а не разных доноров. У сенсибилизированных реципиентов переливают отмытые эритроциты.
При лейкопении, агранулоцитозе используют лейкоцитарную массу. Ее, как и гамаглобулины, также используют для повышения иммунобиологической реактивности организма.
При геморагических синдромах используют тромбоцитарную массу, фибриноген, криопреципитат, антигемофильный глобулин, одногрупную плазму. Клеточные компоненты (эритроцитарную массу, лейкоцитарную массу, тромбоцитарну массу переливают с учетом групповой и резус принадлежности).
В случае шока переливают кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, рефортан, гекодез, стабизол, гелофузин, желатиноль, а также одногрупную плазму, альбумин, протеин. При интоксикации используют реосорбилакт, сорбилакт, неокомпенсан, полидез, реоглюман.
С целью парентерального питания переливают гидролизаты белка (аминокровин, аминопептид, гидролизат казеина и т.д.), смеси аминокислот (альвезин, аминон, полиамин, инфезол, аминоплазмаль и т.п.), жировые эмульсии (10% раствор липофундина, 20% раствор интралипида, липомаиз и т.д.), углеводы - сахаросодержащие препараты - растворы глюкозы, фруктозы и многоатомные спирты (сорбитол, ксилат).
2 этап. Цель - провести перерасчет воспроизведения объема циркулирующей жидкости : дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) вычислите по формуле:
ОЦК необходимый х ( Ht1 - Ht 2 )
Дефицит ОЦК = -------------------------------------------
Ht1 , где
ОЦК необходимый = вес больного в кг х 76
Ht1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41; у мужчин - 43);
Ht2 - гематокрит больного.
3 этап. Цель - подготовка к переливанию крови и кровезаменителей. Сначала необходимо подготовить все оборудование для переливания: 1) берут флакон с физиологическим раствором хлорида натрия заполняют одноразовую систему с выполнением правил асептики, удаляют остатки воздуха из системы; 2) вставляют систему в штатив; 3) подключают к пациенту, путем пункции (катетеризации) периферической вены (при кровотечениях, или состояниях, которые нуждаются в повторных введениях больших объемов жидкостей, лучше катетеризировать центральные вены - подключичную, подвздошную); 4) выбирают, в зависимости от показаний, необходимый компонент или препарат крови, или кровезаменитель, подключают к системе.
4 этап. Цель - проведение инфузии. При переливании цельной крови, эритромассы проводят пробы на групповую, индивидуальную, резус и биологическую совместимость (см. алгоритм Переливания крови и ее препаратов в хирургии). Клеточные компоненты крови переливают соответственно групповой и резус принадлежности донора и реципиента. Плазму крови - согласно групповой принадлежности. Вначале переливания проводят биологическую пробу (для плазмы, лейкомассы, альбумина, протеина). Средний темп инфузии 60-80 капель за минуту.
Врач, который переливает кровь или ее компоненты должен записать в историю болезни:
1. Показания к трансфузии
2. Паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью: фамилию и инициалы донора, группу крови, резус принадлежность, номер бутылки и дату заготовки крови.
3. Результат контроля проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ0 .
4. Результат контрольной проверки групповой принадлежности по системе АВО донора, взятой из контейнера.
5. Результат пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО.
6 Результат пробы на резус-совместимость.
7.. Результат биологической пробы.
Аналогичная запись проводится и после переливания компонентов крови.
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: Вначале занятия, на протяжении 15 минут определяется исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач по воспроизведению дефицита объема циркулирующей крови (15 мин), и ознакомлением со стендом "Препараты для инфузионной терапии" (5 мин), в манипуляционной студенты проводят монтаж системы для переливания крови (15 мин) и под руководством преподавателя проводят переливание больным разных инфузионных растворов с проведением соответствующих проб на протяжении 35 минут. Знакомство и заполнение медицинской документации после переливания крови и ее компонентов (15 мин). Подведение итогов, коррекция выявленных замечаний, выставление оценок 20 минут.
Эталоны ответов к п.4: 1) д; 2) г; 3) в; 4) г; 5) д; 6) а; 7) г; 9) б; 10) б;
Граф
логической структуры занятия «Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливания кровезаменители.»
ЦЕЛЬНАЯ
КРОВЬ КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ
(По
механзму действия)
КОМПОНЕНТЫ
КРОВИ ПРЕПАРАТЫ
КРОВИ Кристало-идные Гемодина-мические Дезинтоксикационные Парентеральное
питание
Альбумин,
протеин, Фибриноген Криопреципи-тат, γ-глобулин
Эритроци-тарные (Эритроцитарная
масса отмытые
эритроциты, Св.
заморо-женные эритроциты) Лейкоци-тарные (Лейкоцитарная
масса) Физиологичес-кий
раствор, раствор
Рингера,
дисоль Трисоль,
Лактасол
Полиглюкин
Рефортан
Сорбилакт
Белковые гидролизаты
Техника гемотрансфузии
Тромбоци
–тарные (Тромбоцитарная
масса) Плазменные (
Нативная плазма, свежезамороженая
плазма, сухая плазма)
1. Установить показания и определить противопоказания для переливания.
2. Определить группу крови и резус принадлежность у реципиента.
3. Макроскопически оценить пригодность выбранной крови для переливания.
4. Проверить группу крови в флаконе.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость.
6. Провести пробу на резус совместимость.
7. Провести биологичнескую совместимость.
Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей
1. Актуальность темы: До ХХ века кровь практически не переливалась. Единичные попытки переливания крови чаще заканчивались летальностью, причиной которой была групповая несовместимость. С начала ХХ века, после открытия групп крови и, особенно, резус-фактора переливания проводились согласно групповой и резус принадлежности. Переливание крови в некоторых случаях имели столь выраженный положительный эффект, что побудило врачей к широкому использованию гемотрансфузий в клинической практике. Переливание крови проводились при лечении широкого круга заболеваний. И даже до 70-х годов ХХ века существовал такой статистический показатель работы стационара как количество перелитой крови на одного больного и на одну кровать. Т.е., чем выше был этот показатель, тем работа стационара считалась лучшей. Но широкое внедрение гемотрансфузий раскрыло ряд осложнений, которые временами требовали не менее хлопотливого лечения, чем то заболевание при котором оно применялось, а иногда приводило к гибели больного. Поэтому гемотрансфузии стали проводиться по ограниченным показаниям. Ограничить переливание крови и получить не менее положительный эффект помогло фракционирование крови и выделение из нее отдельных компонентов, а также разработка кровезаменителей, которые могут протезировать ту или другую функцию крови и даже имеют лучший эффект, чем сама кровь. Отдельные компоненты или препараты крови, а также кровезаменители имеют более низкие антигенные свойства и поэтому осложнения при их использовании также ниже, чем у цельной крови. Но, несмотря на преимущества кровезаменителей, полностью обойтись на сегодняшний день без переливания крови или ее компонентов невозможно, особенно при массивном кровотечении. Для предупреждения осложнений гемотрансфузий необходимо строго придерживаться определенных правил и последовательности выполнения отдельных этапов переливания. Поэтому знание алгоритмов переливания, недопущение отдельных технических ошибок при трансфузиях, а также распознавание осложнений на ранних этапах их развития является залогом успешного лечения пациентов.
2. Общая цель занятия: Уметь распознавать ранние признаки трансфузионных осложнений, проводить их профилактику и адекватную коррекцию.