«Определение, обоснование патологического процесса и документальное его оформление»

1. Знакомство с больным.

Обращают внимание на пол, возраст, семейное положение, место жительства, место работы.

2. Сбор жалоб.

После выяснения жалоб больного необходимо провести сбор жалоб по органам и системам (нервная и органы чувств, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, выделительная, гормональная системы). Из всей массы жалоб выделяют основные и второстепенные жалобы. Из основных необходимо выделить ведущую (наиболее характерную для основного заболевания) жалобу.

3. Сбор анамнеза заболевания.

Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных жалоб больного, динамику заболевания. Выясняют причины развития заболевания, а также были ли подобные явления в прошлом и как они заканчивались, обращался ли пациент за медпомощью, какое проводилось обследование и лечение. При повреждениях в результате действия внешних факторов выясняют обстоятельства, механизм травмы, место травмирования (производственная или бытовая травма), объём предоставленной помощи.

4. Сбор анамнеза жизни.

Обращается внимание на характер протекания беременности, возраст, заболевания родителей при врождённой патологии. Как проходило развитие в раннем детском возрасте, в каких условиях проживает, как протекал период полового созревания, какие перенес заболевания. Характер работы, вредные привычки, выясняется аллергический анамнез. Особое внимание обращается на то, переносил ли раньше инфекционные заболевания, такие как вирусный гепатит, малярию, туберкулез, венерические заболевания, СПИД и т.п..

5. Физикальное объективное обследование.

Проводится в виде осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная, нервная система и органы чувств). Специально выделяется описание места заболевания. Оно должно быть охарактеризовано таким образом, чтобы стало понятно какой процесс имеет место у больного.

6. Обоснование плана дополнительных методов обследования.

Для более конкретного определения процесса назначаются дополнительные методы обследования. При этом необходимо выбирать те методы, которые в данном конкретном случае смогут подтвердить, или опровергнуть процесс, придерживаясь принципа: "минимум инвазивности - максимум достоверности».

7. Определение характера процесса

На основе жалоб больного, анамнеза заболевания, характерных изменений со стороны органов и систем, места заболевания и дополнительных методов обследования определяется характер процесса (воспалительный, деструктивный, обусловленный изменениями общего обмена или нарушениями регионарного кровотока, лимфооттока, иннервации, врождённого или неопластического развития и т.п.), его течение, локализация, возможные осложнения.

8. Составление плана лечения.

Определяется вид лечения (консервативное, оперативное). При консервативном лечении определяются группы лечебных средств, которые должны влиять на основные механизмы развития процесса (противовоспалительные, антибактериальные, средства, которые улучшают кровоток, влияют на обменные процессы, угнетают или стимулируют иммунные сдвиги и т.п.). Если показано оперативное лечение, то обосновываются его показания, срочность, объём (паллиативное, радикальное), за сколько приёмов должно проводиться (одноэтапное, двухэтапное), вид обезболивания, риск операции, возможные противопоказания.