Профессиональная задача № 1
Больная 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание.
Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были кратковременными. Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 3 месяца до поступления в стационар они участились и стали более продолжительными.
Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа груди, на ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев руки и век. Яремные вены набухшие, усилена пульсация шейных сосудов. Границы сердца не изменены. Частота сердечных сокращений (аукультативно) 220 в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, малый и мягкий. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируется. Мочеиспускание частое - каждые 15-20 мин. выделяется 200-250 мл. светлой мочи.
Электрокардиограмма, частота сокращений предсердий и желудочков 220 в мин., зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый комплекс не расширен и не деформирован.
ВОПРОСЫ:
-
Как называется состояние, наблюдаемое у больной?
-
Каковы рефлекторные методы, направленные на устранение приступа?
-
Неотложная медикаментозная терапия.
-
Назовите возможные причины данного состояния.
-
Какие обследования необходимы для постановки диагноза?
-
Что могло явиться причиной учащения приступов в последние 3 месяца?
Профессиональная задача № 2
Больной 45 лет поступил в клинику с симптоматикой острого передне-перегородочного инфаркта миокарда, через 10 часов почувствовал замирание в работе сердца, усилилась слабость, появилось головокружение. На ЭКГ –синусовый ритм, периодически появляются по 2-3 желудочковых комплекса длительностью более 0,18 сек., неправильной полиморфной формы, после которых имеется полная компенсаторная пауза,
Вопросы:
1.Какое осложнение инфаркта миокарда имеет место?
2. Какое лечение Вы назначите?
ТЕСТЫ исходного уровня знаний.
1. КАКИЕ ЭКГ-КРИТЕРИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ?
1) преждевременный комплекс QRS;
2) экстрасистолический комплекс QRS расширен, деформирован;
3) наличие полной компенсаторной паузы;
4) измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом;
5) правильно 1, 2, 3.
2. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ?
1) частота желудочковых комплексов более 120 в мин;
2) отсутствие зубцов Р;
3) наличие преждевременных комплексов QRS;
4) укорочение интервалов PQ;
5) наличие дельта-волны.
3. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПОКАЗАНЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ?
1) ритмилен;
2) дигоксин;
3) финоптин;
4) гилуритмал.
4. КАКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА?
-
желудочковые экстрасистолы;
2)синоаурикулярная блокада,
3)Атриовентрикулярная блокада.
5..Прогностически неблагоприятным фактором,-указывающим на возможность внезапной смерти при гипертрофической кардиопатии является :
1)Стенокардия напряжения.
2)Развитие сердечной недостаточности.
3)Полная блокада левой ножки пучка Гиса).
4)Желудочковая аритмия.
6..Какой антиаритмический препарат является наименее безопасным и достаточно эффективным при лечении тахиаритмий вызванных дигиталисной интоксикацией ?
1)Новокаинамид.
2)Лидокаин.
3)Изоптин.
4)Индерал.
5)Хинидин.
7.У больного с ИБС-острым трансмуральным передне-перегородочным инфарктом миокарда развилась фибрилляция желудочков. Ваша тактика?
1)Ввести строфантин.
2)Произвести кардиоверсию.
3)Ввести обзидан.
4).Ввести кордарон
8..У больного с ИБС-постинфарктный кардиосклерозом выявлен синдром слабости синусового узла. Последние две недели возникают приступы мерцательной тахиаритмии, отмечаются эпизоды брадикардии, сопровождающиеся головокружением Ваша тактика?
1)Назначить хинидин.
2)Назначить новокаинамид.
3)Провести имплантацию постоянного искусственного водителя ритма.
4)Назначить дигоксин.
5)Провести временную кардиостимуляцию.
9.Больной 68 лет госпитализирован с диагнозом острый задний инфаркт миокарда, во время осмотра потерял сознание, покрылся холодным потом, состояние тяжелое, кожа бледная, холодная, тоны сердца глухие,ритмичные,ЧСС-180 в мин. АД-80-40 мм рт ст., пульс слабого наполнения, на ЭКГ- желудочковые широкие комплексы по 0,18 сек., неправильной формы. Какое осложнение инфаркта миокарда имеет место?
1)Фибрилляция желудочков.
2)Желудочковая экстрасистолия.
3)Узловая тахикардия.
4)Частичная атриовентрикулярная блокада.
5)Желудочковая тахикардия.
10..Больной 65 лет поступил в клинику с диагнозом острый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. При мониторировании выявлено, что интервал PQ увеличен до 0,4 сек. с выпадением комплекса QRS Отношение предсердных волн и комплекса QRS 4 1, ЧСС-40 в мин. Предположительный диагноз?
1)Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц 2.
2)Синдром Фридерика.
3)Мерцательная аритмия брадисистолическая форма.
4)Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц 1.
5)Синоаурикулярная блокада 3 степени. Приложение.
11. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ?
1) тромбоэмболический синдром;
2) инфаркт миокарда;
3) гипертонический криз.
12.. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ВОЛЬФ-ПАРКИНСОНА-УАЙТА НАИЛУЧШИМ СРЕДСТВОМ СЧИТАЕТСЯ:
1) дигоксин;
2) анаприлин;
3) новокаинамид;
4) кордарон.
13.. КАКИЕ ЭКГ-КРИТЕРИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ?
1) преждевременный комплекс QRS;
2) экстрасистолический комплекс похож на основном
3) наличие неполной компенсаторной паузы;
4) наличие деформированного зубца Р перед экстрасистолическим комплексом;
5) правильно все.
14.ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧАЩЕ ВСЕГО ВСТРЕЧАЕТСЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ?
1) гипертрофическая кардиомиопатия;
2) митральный стеноз;
3) тиреотоксикоз;
4) миокардит;
5) правильно 2 и 3.
15. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИСТУПЫ МОРГАНЬИ-ЭДАМСА-СТОКСА?
1) желудочковая экстрасистолия;
2) фибрилляция желудочков;
3) мерцательная аритмия;
4) атриовентрикулярная блокада.
14.У больного с ИБС-постинфарктный кардиосклерозом выявлен синдром слабости синусового узла. Последние две недели возникают приступы мерцательной тахиаритмии, отмечаются эпизоды брадикардии, сопровождающиеся головокружением Ваша тактика?
1)Назначить хинидин.
2)Назначить новокаинамид.
3)Провести имплантацию постоянного искусственного водителя ритма.
4)Назначить дигоксин.
5)Провести временную кардиостимуляцию.
15.У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение желудочковых экстрасистол отмечено на фоне приема:
А-сердечных гликозидов
Б.Диуретиков.
В.Ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов( каптоприла,эналоприла)
Г-Нифедипина (коринфара ,кордафена)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПОЛУЧЕННЫХ НА ДАННОМ ЗАНЯТИИ ЗНАНИЙ,
1.При постоянной форме мерцательной аритмии тромбоэмболии наиболее часто наблюдаются у больных при:
А. Ишемической болезни сердца
Б. Гипертонической болезни
В. Ревматическим митральным пороком,
Г.С идиопатической мерцательной аритмией.
:
2.При мерцательной аритмии при синдроме WPW противопоказано применение
А. Хинидина,
Б. Новокаинамида,
В .Верапамила.,
Г .Сердечных гликозидов,
Д. Кордарона.
3.Относительными показаниями к восстановлению синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии являются:
А. Возникновение тромбоэмболий.
Б. Появление признаков недостаточности кровообращения.
В. Устранение предполагаемой причины мерцательной аритмии.
Г. Все перечисленное,
Д. Ничего из перечисленного.
4.Наиболее эффективным препаратом для купирования пароксизмальных АВ-тахикардий среди нижеперечисленных препаратов является:
А. Новокаинамид.
Б. Обзидан,
В. Верапамил,
Г. Дигоксин.
5.Повышенная вероятность тромбоэмболий после восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии имеется у больных:
А. Митральным пороком сердца,
Б.Тромбоэмболиями в анамнезе,
В. Гипертрофической кардиомиопатией,
Г. Дилатационной еардиомипатией,
Д. При всех перечисленных состояниях.
6 .Что характерно для мерцательной аритмии?
1.Частота желудочковых комплексов более 120 в миннуту.
2.Отсутствие зубцов Р,
3. Наличие преждевременных комплексов QRS.
4. УКОРОЧЕНИЕ ИНТЕРВАЛОВ PQ
5. Наличие дельта -волны.
7.Регистрация зубцов Р между желудочковыми комплексами во время реципрокной АВ-тахикардии характерна для:
А. АВ-узловой тахикардии.
Б. АВ-тахикардии с дополнительным путем проведения
В. Редкой для взрослых формы АВ-узловой тахикардии.
8.Препаратом выбора для предупреждения приступов желудочковой тахикардии, возникающих во время физической нагрузки, является:
А.Хинидин,
Б. Бета-блокаторы.
В. Кордарон,
Г. Сердечные гликозиды.
9. При идиопатической желудочковой тахикардии:
А. Как правило,не наблюдается выраженных нарушений гемодинамики,
Б. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
В. Бессимптомные больные не нуждаются в проведенииспециальной антиаритмической терапии.
10.Электрокардиографическими признаками СССУ являются:
А. Выраженная синусовая брадикардия.
Б. Синоатриальная блокада 2-ой степени,
В.Мерцательная аритмия.
11. Имплантация кардиостимулятора в режиме "ДЕМАНД" для стимуляции желудочков:
А.-Показана всем больным с ЭКГ-признаками дисфункции СУ.
Б. -Показана только больным с клиническими симптомами,вазванными дисфункцией СУ( прежде всего при эпизодах головокружения или обмороках,
В. _Позволяет увеличить продолжительность жизни больных с СССУ.)
12. Для урежения ЧСС при тахисистолической пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с СССУ целесообразно использовать:
А. Анаприлин,
Б. Верапамил,
В. Сердечные гликозиды.
Г. Кордарон.
13.Отсутствие видимых зубцов Р во время тахикардии с нормальными комплексами QRS чаще всего наблюдаетсяпри:
А. Предсердной тахикардии,
Б. Реципрокной АВ-узловой тахикардии
В. АВ-тахикардии с участием дополнительного пути проведения,
Г. Желудочковой тахикардии.
14.При тахикардии с участием дополнительных путей проведения предсердные комплексы:
А. Регистрируются одновременно с желудочковыми и потому не видны на ЭКГ.
Б/ Обычно регистрируются позади желудочковых комплексов,
В. Чаще всего регистрируются перед желудочковыми комплексами с очень короткими интервалами PR/
15.Прекращение приступа тахикардии после применения вагусных приемов(проба Вальсальвы ,массаж сонной артерии) чаще всего отмечается при:
А. Мерцательной аритмии.
Б. Предсердной тахикардии,
В. Реципрокных АВ-тахикардиях,
Г. Желудочковых тахикардиях,
Д. Наблюдается примерно с одинаковой частотой при всех перечисленных вариантах тахиаритмий.
ОТВЕТЫ
Задача
1.У больной приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
2.Надавливание на глазные яблоки (проба Чермака), наттуживание на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса путем раздражения пальцами корня языка.
3.Внутривенные введения новокаинамида 10%-10,0 в изотоническом растворе NaCl в течении 3-5 минут, иногда вместе с метазоном 5%-0,5 мл.
А) поляризующая смесь внутривенно капельно, через 10-15 минут введения – верапамил 5-10 мг в/в струйно (при отсутствии эффекта).
Б) при отсутствии эффекта через 30 минут: кордарон 300-450 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl в течении 5-10 минут.
В) при отсутствии эффекта еще через 30 мин. – дигоксин 0,025% - 1 мл с 10 мл панангина в изотоническом растворе NaCl до 20 мл в/в в течении 5 минут.
При нарушении гемодинамики (снижение АД, головокружение) до введения дигоксина провести электропульсную терапию.
4.Пароксизмальная тахикардия может осложнять течение: миокардита, тиреотоксикоза, стеноза левого венозного отверстия сердца, климакса, вегето-сосудистой дистонии. Может явиться клиническим проявлением синдрома преждевременного возбуждения желудочков.
ЭКГ после купирования пароксизма, ЭХО-КГ, ревмотесты, белковые фракции, общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, тиреоидные гормоны, рентгенография турецкого седла.
При вегетативной дисфункции (что наиболее вероятно у данной больной) учащение приступов может быть вызвано переутомлением, первым напряжением, обострением очагов хронической инфекции.
К задаче № 2: 1.Возникла частая желудочковая экстрасистолия ,временами носит характер ускоренного желудочкового ритма. 2.Больному показано введение лидокаина.
Ответы на тесты исходного уровня знаний.:1- 5, 2- 2, 3- 4, 4- 2, 5- 4, 6.- 2, 7.-2, 8- 3, 9-1, 10-1, 11-1, ,12-4, 13-5, 14-5, 15-4.
Ответы на тесты полученных на занятии знаний.
1-В, 2-В, Г, 3-Г, 4-В, 5-Д, 6-2, 7-Б, В., 8-Б, 9-А, Б, В, 10-А,Б, 11-Б, 12-В. 13-Б, 14-Б, 15-В..