Очерки гнойной хирургии

считаться с чрезмерным страхом больного перед операцией, с волнением его; очень боязливых больных всегда следует оперировать под наркозом, хотя бы местная анестезия и была вполне достаточна для полной безболезненности операции. И вполне спокойные больные не всегда дают верные указания о своих ощущениях, и очень нередко мне приходилось убеждаться при операции в абсолютной полноте анестезии, тогда как перед самым ее началом больные жаловались на боль при уколах иглой. Бывает, однако, и обратное: при полной нечувствительности кожи к уколам чувствительность глубоких частей, особенно надкостницы, оказывается лишь более или менее пониженной.

Эта невозможность заранее быть уверенным в полноте анестезии составляет одну из наиболее неприятных сторон областной анестезии, поэтому приходится оперировать осторожно, лишь постепенно убеждаясь в отсутствии чувствительности. Только окончив операцию, можно сказать, была ли анестезия полной.

Изложение общих сведений о местной анестезии я закончу настоятельным советом иметь в виду возможность обморока у больного при производстве инъекций. Это надо также помнить при производстве малых операций; их никогда не следует делать в сидячем положении больного, а только в лежачем. Последствия вызванного инъекциями обморока, помимо переполоха, который он вызывает, могут быть и весьма серьезными. Вот пример.

У здорового и вполне спокойного мужчины была предпринята инъекция в плечевое нервное сплетение ввиду операции большой липомы плеча. Больной сидел поперек операционного стола и, вопреки постоянному правилу, его не поддерживали сзади (санитары были заняты). Как только игла проколола кожу, больной изменился в лице и внезапно упал; колени его успели прижать к столу, но сзади поддержали лишь в последний момет, когда позвоночник уже подвергся внезапному сильному перегибу. Больной уложен на стол в глубоком обмороке, осложненном шоком от травмы позвоночника. Через несколько секунд дыхание прекратилось, пульс исчез, зрачки расширились ad maximum. Тренделенбурговское положение, искусственное дыхание, вливание в вену физиологического раствора. Больной ожил, и минут через 10 вернулось сознание. В течение 2-3 часов он жаловался на сильные боли во всем теле, головную боль и тяжкое чувство тоски. Через 6 часов начались клонические судороги левых брюшных мышц и вскоре усилились до того, что все туловище больного подергивалось в левую сторону. Судороги эти продолжались двое суток, прекращаясь только во время сна.

Случай закончился полным выздоровлением, но могло быть гораздо хуже: такое падение всей тяжестью верхней половины тела в пространство при фиксированных ногах могло вызвать тяжелое повреждение позвоночника или разрыв подвздошно-поясничных мышц. Клонические судороги левых брюшных мышц, вероятно, зависели от сильного растяжения левых межреберных нервов, так как при падении больного туловище его отклонилось назад и вправо.

1. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ

Иннервация чувствительными волокнами лицевой части головы принадлежит почти безраздельно тройничному нерву. Только п. glossopharyngeus, п. vagus и ветви шейного сплетения принимают сравнительно небольшое участие в проведении болевой чувствительности из полости рта, глотки и частью кожи лица. Выработан уже целый ряд способов инъекции к трем главным стволам нерва в местах выхода из черепа и даже в гассеров узел, но способы эти не настолько просты и не дают пока столь верных результатов, чтобы они могли войти во всеобщую практику. Однако анестезирование некоторых важнейших разветвлений этих нервов на их протяжении достигается очень простыми и весьма надежными приемами.

Из ветвей п. ophthalmici (ramus I n. trigemini) весьма просто анестезируются п. frontalis и п. supraorbitalis на том месте, где они перегибаются через верхний край глазницы, выходя из нее на лоб. Непосредственно над верхним краем глазницы, вдоль медиальной и средней трети брови, впрыскивается небольшое количество 1 % адреналин-новокаина. При этом необходимо, однако, иметь в виду, что непосредственно над верхним краем глазницы нервы эти проходят под лобной мышцей и круговой мышцей глаза и только у верхнего края последней становятся подкожными; поэтому инъекция должна быть сделана непосредственно над костью, под мышцами, а не в подкожной клетчатке.

N. frontalis и п. supraorbitalis снабжают чувствительными волокнами не только кожу лба (и частью темени), но и мышцы, и надкостницу, и потому анестезирование их дает возможность безболезненно оперировать и на лобной кости. Однако область анестезии довольно непостоянна вследствие различного участия в иннервации кожи лба соседних нервов (п. zygomaticotemporalis, n. auriculotemporalis, примесь чувствительных волокон в ветвях лицевого нерва), и потому анестезирование лобного и надглазничного нервов следует дополнять отграничением поля операции с боковых сторон инъекцией в подкожную клетчатку 0,5% адреналин-новокаина.

Из ветвей п. maxillam (ramus II п. trigemini) наибольшее практическое значение имеет анестезирование п. infraorbitalis и зубных ветвей (plexus dentalis superior).

Foramen infraorbitale расположено на 0,5-1 см ниже нижнего края глазницы и именно соответственно середине его. Однако на живом очень трудно определить середину нижнего края глазницы, и потому гораздо удобнее руководствоваться тем, что incisura supraorbitalis, foramen infraorbitale и foramen mentale находятся на одной вертикальной линии. Это правило, конечно, допускает более или менее значительные отклонения, но для определения места вкола к foramen infraorbitale оно достаточно надежно. Можно также руководствоваться тем, что foramen infraorbitale находится на палец кнаружи от края aperturae piriformis nasi. На определенном по одному из этих признаков месте вкалывают иглу через кожу до кости и осторожно нащупывают ею foramen infraorbitale; нередко удается ввести иглу на 0,5-1 см в нижнеглазничный канал, а этого следует всегда добиваться, так как инъекция просто на поверхности кости, в fossa canina, далеко не всегда дает успешный результат.

Можно сделать инъекцию к нижнеглазничному нерву и со стороны слизистой оболочки vestibuli oris. При этом указательным пальцем левой руки отмечают foramen infraorbitale, придавливая над ним кожу щеки, другим пальцем той же руки оттягивают верхнюю губу, иглу вкалывают над верхушкой корня первого премоляра, на уровне переходной складки слизистой оболочки, и вводят ее вверх параллельно передней поверхности верхней челюсти, навстречу пальцу, отмечающему foramen infraorbitale. При этом способе легче попасть в нижнеглазничный канал, так как направление иглы более соответствует направлению канала (в конечной его части), но труднее соблюсти асептику, чем при вколе через кожу.

При удачной инъекции область анестезии довольно значительна: кожа части щеки, значительная часть крыла носа, нижнего века, верхней губы, слизистая оболочка последней и десна передней части альвеолярного отроет-

418 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ка, резцы и клыки, надкостница и кость передней стенки гайморовой полости.

При операциях на зубах представляют также интерес nn. alveolares superiores, posteriores и medius. Эти веточки отходят от ствола верхнечелюстного нерва в fossa pterygopalatina непосредственно перед вхождением его в sulcus infraorbitalis и, спускаясь по бугру верхней челюсти, проникают в последнюю через несколько мелких отверстий. Они иннервируют слизистую оболочку гайморовой полости и большие и малые коренные зубы, образуя plexus dentalis superior с веточками п. infraorbitalis. Для анестезирования этих нервов нужно сделать инъекцию вдоль бугра верхней челюсти. Для этого вкалывают иглу в слизистую оболочку, над корнями второго моляра, и отсюда продвигают ее вверх и кзади, вдоль бугра верхней челюсти, на 2-3 см, все время впрыскивая раствор. При этом всегда анестезируются третий и второй моляры, а первый — в большинстве случаев. При комбинации этой инъекции с инъекцией в foramen infraorbitale анестезируются все зубы соответственной стороны верхней челюсти. Не следует, конечно, забывать о слизистой оболочке язычной стороны альвеолярного отростка, на которой разветвляется п. palatinus anterior (сзади) и п. nasopalatinus Scarpae (спереди). Эти нервы также легко доступны для регионарной анестезии.

Foramen palatinum anterius, к которому должна быть сделана инъекция, расположено в твердом небе у самого альвеолярного отростка, на уровне последнего коренного зуба, т. е. у взрослых над третьим, у юношей — над вторым, у детей — над первым. На этом месте у самой кости впрыскивается 1 мл 1 % адреналин-новокаина.

Способ инъекции к foramen incisivum (n. nasopalatinus Scarpae) не требует разъяснений. Бюнте и Мораль указывают, что это отверстие лежит на линии, соединяющей дистальные края клыков обеих сторон.

После инъекции к foramen palatinum anterius обеих сторон и к foramen incisivum все твердое небо становится нечувствительным.

Из ветвей п. mandibularis (ramus III п. trigemini) n. alveolaris inferior и п. lingualis представляют наибольший интерес; ни на одном другом нерве регионарная анестезия не производится так часто, как на них.

Еще в 1885 г. Гальштедт и Реймон для анестезирования нижнего ячеечного нерва применили тот способ, который остается господствующим и теперь, подвергшись подробной разработке со стороны многих зубных врачей и главным образом Брауна и Бюнте и Мораля.

Идея этого способа состоит в инъекции анестезирующего раствора у места входа п. alveolaris inferioris в нижнечелюстной канал, причем игла вкалывается спереди, изо рта, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти.

Позади последнего коренного зуба восходящая ветвь нижней челюсти образует костную поверхность приблизительно треугольной формы, которую Браун называет trigonum retromolare. Поверхность эта, обращенная вперед и кнутри, ограничена с наружной стороны острым передним краем венечного отростка, переходящим книзу в linea obliqua, а с внутренней — в crista buccinatoria; она покрыта только слизистой оболочкой, вполне отчетливо прощупывается изо рта и служит опознавательным пунктом для вкола иглы. Важно иметь в виду, что trigonum retromolare расположено не только позади последнего коренного зуба, но и кнаружи от него; именно crista buccinatoria

проходит на уровне наружного края жевательной поверхности коренных зубов, a linea obliqua — на 1 см кнаружи от него.

Foramen mandibulare, прикрытое спереди lingula, отстоит по измерениям Мишела на 15 мм от переднего края восходящей ветви челюсти, а по Штейну на 13 мм от crista buccinatoria. Бюнте и Мораль, определяя на черепах высоту расположения верхнего края (вход в нижнечелюстной канал) по отношению к жевательной поверхности коренных зубов, нашли, что у взрослых она составляет в среднем 5 мм, а у детей — 1 мм. Однако наблюдаются значительные колебания: и у взрослых foramen mandibulare может находиться значительно выше. Соответственно этому для инъекции к нижнему ячеечному нерву игла должна быть вколота на 5-10 мм выше жевательной поверхности коренных зубов. Выше вкалывать иглу не следует, так как уже немного выше foramen mandibulare n. alveolaris inferior отходит кнутри от восходящей ветви челюсти.

Медиальная поверхность восходящей ветви челюсти, на которой расположено foramen mandibulare, довольно сильно вогнута, а передняя часть ее, от crista buccinatoria до foramen mandibulare, по которой должна направляться игла, обращена внутрь и назад. Поэтому при правильном введении игла пересекает край челюсти на уровне клыка противоположной стороны.

На этих анатомических соображениях основана современная техника регионарной анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis, который у foramen mandibulare проходит очень близко от нижнего ячеечного нерва, а у crista buccinatoria, на месте вкола иглы, лежит непосредственно под слизистой оболочкой.

Указательным пальцем (левой руки на правой стороне и правой руки — на левой стороне) ощупывают позади последнего нижнего коренного зуба trigonum retromolare, острый передний край венечного отростка и crista buccinatoria. Шприц с надетой на него иглой (не менее 5 см длины) вводят со стороны клыка противоположной стороны параллельно жевательным по-

620 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

верхностям нижних коренных зубов и иглу вкалывают по направлению к trigonum retromolare, у самой crista buccinatoria (рис. 141); нащупав кость иглой, обходят crista buccinatoria и вводят ее вдоль внутренней поверхности восходящей ветви челюсти на 1,5 см, все время сохраняя соприкосновение с костью. На глубине 1,5 см впрыскивают 2 мл 1-2% адреналин-новокаина. Если имеется в виду главным образом анестезия язычного нерва, то инъекцию начинают непосредственно у crista buccinatoria и продолжают ее на всем пути иглы до foramen mandibulare. Ощупывание пальцем trigoni retromolaris и cristae buccinatoriae в высшей степени облегчает правильное введение иглы и делает этот способ анестезирования п. alveolaris inferioris и п. lingualis простым, легким и верным. Пока я обходился без ощупывания, способ представлялся мне технически трудным, так как часто иглой не удавалось нащупать кость; этим же, вероятно, следует объяснить и отзывы многих авторов, считающих областную анестезию п. alveolaris inferioris делом ненадежным и технически трудным.

Другие способы анестезирования п. alveolaris inferioris представлены на рис. 142.

После инъекции к foramen mandibulare через 10-15 минут наступает анестезия всей области язычного нерва (соответственные половины языка и дна рта, десны язычной стороны) и в соответственной половине челюсти, не доходящая, однако, до средней линии; медиальный, а часто и латеральный резцы сохраняют чувствительность. Это может быть объяснено только существованием анастомозов или перекрытий с п. alveolaris inferior другой стороны, так как после анестезирования его вся нижняя челюсть и все ее зубы вполне теряют чувствительность.

Для устранения проводимости по противоположному нерву нет, однако, необходимости анестезировать нижний ячеечный нерв на другой стороне, а достаточно сделать инъекцию к foramen mentale той же или, лучше, противоположной стороны. Инъекция к foramen mentale имеет также и самостоятельное значение, так как после нее на обеих сторонах становятся нечувствительными все нижние фронтальные зубы (резцы и клыки); не следует, однако, при этом забывать, что с язычной стороны десна этих зубов иннервируется веточками п. lingualis, и должна быть анестезирована дополнительно. О п. mentalis и инъекции к foramen mentale всегда следует помнить при анестезировании подбородочной области и нижней губы.

Инъекция к foramen mentale не представляет никаких трудностей, если помнить, что в огромном большинстве случаев оно расположено под septum alveolare первого и второго премоляров или под альвеолой второго премоляра и притом почти точно на середине расстояния между альвеолярным краем и нижним краем челюсти. В этом месте и впрыскивается 1-2 мл 1% адрена- лин-новокаина, причем игла вкалывается со стороны преддверия рта.

2. ОБЛАСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Волосистая часть головы и лоб представляют очень удобную область для регионарной анестезии, так как нервы здесь проходят под кожей, частью под galea aponeurotica, и снабжают не только кожу, но и надкостницу и кости черепа; более того: многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что и твердая мозговая оболочка в области черепного свода (но не в области основания черепа), и вещество мозга нечувствительны при раз-

ных хирургических приемах, и потому областная анестезия подкожных нервов дает возможность производить вполне безболезненно решительно все операции в лобной, височной, теменной и затылочной областях.

Трепанации черепа при повреждениях его, при опухолях мозга и т. д. легко выполнить без наркоза.

Лобная, височная области черепа и большая часть теменной снабжаются ветвями тройничного нерва: nn. supraorbitalis, frontalis, zygomaticotemporalis, auriculotemporalis. В затылочной и частью теменной областях разветвляются происходящие из шейного сплетения nn. occipitales, major et minor, auricularis magnus. Все эти нервы легко можно анестезировать циркулярной инъекцией по линии, окружающей череп на уровне верхних краев глазниц и protuberantia occipitalis externa, после чего вся область черепной крыши теряет чувствительность. 70—80 мл 0,5% адреналин-новокаина достаточно для этой цели. При описании способа анестезирования п. frontalis и п. supraorbitalis было указано, что раствор должен быть впрыснут не только под кожу, но и под m. frontalis; это же правило необходимо соблюдать и в затылочной и височной областях, где инъекции производятся под кожу и под m. occipitalis, а также инфильтрируется вся толща m. temporalis.

Однако в анестезировании всей крыши черепа редко может встретиться надобность, а чаще приходится анестезировать отдельные нервы, разветвляющиеся в ней. При этом наибольшее значение имеют п. supraorbitalis и п. frontalis, областная анестезия которых уже описана, и п. occipitalis major, выходящий под кожу немного кнаружи от легко прощупываемой protuberantia occipitalis externa, на уровне lineae nuchae supremae или несколько ниже нее. Игла вкалывается над protuberantia occipitalis externa и продвигается на два пальца кнаружи от нее, под гл. occipitalis и под кожей, причем на всем пути иглы впрыскивается 1% адреналин-новокаин. N. occipitalis minor и п. auricularis magnus проще и вернее всего анестезируются у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, как это будет описано ниже. Анестезирование этих двух нервов и большого затылочного на обеих сторонах дает возможность безболезненно оперировать во всей затылочной области, выше linea nuchae suprema.

3. НЕРВЫ ШЕИ

Помимо большого затылочного нерва, о котором только что была речь, от корешков шейного сплетения отходит еще несколько чувствительных поверхностно расположенных ветвей, которые появляются из-за заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и распределяются в поверхностных частях шеи, части головы и груди, — это nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli medius и supraclaviculares.

Все эти нервы, кроме nn. supraclaviculares, легко анестезировать инъекцией 0,5-1% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично- сосковой мышцы на протяжении средней трети: при этом надо иметь в виду, что п. cutaneus colli medius, выходящий на поверхность обыкновенно в том месте, где наружная яремная вена пересекает задний край грудино-ключич- но-сосковой мышцы, проходит под m. platysma myoides; поэтому инъекция в этом месте должна быть сделана не только под кожу, но и под platysma.

Нередко удается прервать проводимость nn. occipitalis minoris, auricularis magni и cutanei colli medii даже инъекцией весьма незначительного