Большое значение для повышения качества диагностиче­ ской работы врачей поликлиники и уровня их знаний по фти­ зиатрии имеют обсуждение каждого случая заболевания ту­ беркулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза. Фтизиатр проводит также разбор больных, направленных из поликлиники на кон­ сультацию в диспансер, обращая при этом внимание на обос­ нованность направления и качество поликлинического обсле­ дования.

25.2.Специализированная противотуберкулезная служба

Всистеме здравоохранения России имеется специализиро­ ванная противотуберкулезная, или фтизиатрическая, служба. На нее возложены организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберку­ лезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей-фтизиатров и 38 000 медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников.

Противотуберкулезная служба построена по территориаль­ ному принципу. Основным звеном всей службы является про­ тивотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, об­ ластные и республиканские диспансеры. Общее число дис­ пансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть тубер­ кулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школыинтернаты для детей и подростков.

Противотуберкулезный диспансер — это специализирован­ ное лечебно-профилактическое учреждение, которое отлича­ ется двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспан­ сер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особен­ ность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Основной задачей диспансера как территориального орга­ низационно-методического центра по борьбе с туберкулезом является снижение инфицированности, заболеваемости, бо­ лезненности и смертности от туберкулеза. Конкретные задачи диспансера многообразны и заключаются в консультациях, обследовании и лечении больных, в непрерывном и активном наблюдении за больными туберкулезом и здоровыми людьми группы риска. Диспансер осуществляет комплекс мер по са­ нитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследова-

500

ниях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направле­ ниями работы диспансера являются эпидемиологический ана­ лиз по туберкулезу, оценка эффективности противотуберку­ лезных мероприятий и повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики, выявления и диагностики тубер­ кулеза.

Территория действия районного или городского диспансе­ ра делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную ра­ боту выполняет диспансерное противотуберкулезное отделе­ ние или кабинет в центральной районной больнице, поликли­ нике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях не­ которые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты.

Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых дис­ пансерами, весьма неоднороден. Они различаются и группи­ руются по эпидемической опасности, клиническим проявле­ ниям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет осу­ ществлять необходимые лечебные и профилактические меро­ приятия дифференцированно и в практической работе имеет важное значение. Профилактическая, лечебная и реабилита­ ционная работа основывается именно на группах учета и на­ блюдения контингентов противотуберкулезных диспансеров

Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка лиц, со­ стоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, представля­ ется следующей.

А. В з р о с л ы е

Нулевая группа (0) — лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0-А) или провести диффе­ ренциальную диагностику (подгруппа 0-Б).

Первая группа (I) — больные активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом (подгруппа I-A) и больные с рецидивом туберкулеза (подгруппа I-Б). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ—, I-Б-МБТ—).

Вторая группа (II) — больные туберкулезом с хроническим течением заболевания (2 года и более). Выделяют подгруппу II-A (у этих больных в результате интенсивного лечения пред­ полагают возможным клиническое излечение) и подгруппу II-Б (больные с далеко зашедшим процессом, которые нужда­ ются в паллиативном лечении).

501

Третья группа (III) — лица с клинически излеченным ту­ беркулезом для контроля стойкости излечения.

Четвертая группа (IV) — лица, имевшие контакт с источ­ ником туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IV-A (бытовой или производственный контакт) и подгруппу IV-Б (профессиональный контакт).

В нулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничива­ ют 3 мес, а дифференциально-диагностические мероприятия должны быть завершены в течение 2—3 нед. Среди методов выяснения активности туберкулеза допустимо пробное лече­ ние специфическими химиопрепаратами. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в ле­ чебно-профилактические учреждения общей сети.

Первая группа больных при стационарном лечении нахо­ дится под постоянным наблюдением врача. При амбулатор­ ном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интермиттирующей терапии — 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения— 1 раз в 7—10 дней. Больной в первой группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс ком­ плексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии по­ казаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в III группу 85 % контингента не позже 24 мес со времени по­ становки на учет. Во II группу, т. е. в группу хронически больных, должно быть переведено не более 10 % численности I группы. Больные, самовольно прервавшие лечение и укло­ нившиеся от обследования, не должны составлять более 5 %.

Во II группе длительность наблюдения хронически боль­ ных не ограничена. Им проводят комплексное индивидуали­ зированное лечение. В очагах инфекции осуществляют про­ филактические мероприятия. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15 % больных из II-А группы, а также увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

Лица из III группы подлежат врачебному контролю не ре­ же 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отяго­ щающих факторов — 3 года, без отягощающих факторов — 2 года, а при отсутствии остаточных изменений — 1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуаль­ ным показаниям. Критериями эффективности лечения в

IIIгруппе считают клиническое благополучие, снятие с учета

впротивотуберкулезном диспансере и перевод под наблюде-

502

ние общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет. Рецидив туберкулеза допускается не более чем у 0,5 % среднегодовой численности группы.

В IV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовыделителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при кон­ такте с больным активной формой туберкулеза без установ­ ленного бактериовыделения — 1 раз в год. Длительность на­ блюдения в этой группе определяют сроком излечения боль­ ного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем. Если же контакт был с умершим больным, срок на­ блюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года по­ сле выявления источника инфекции по индивидуальным по­ казаниям проводят 1—2 курса химиопрофилактики в течение 3—6 мес. Критериями эффективности в этой группе являются отсутствие заболевания туберкулезом в период диспансерного наблюдения и в течение 2 лет после его окончания.

Медицинские, ветеринарные и сельскохозяйственные ра­ ботники, имеющие профессиональный контакт с туберкулез­ ной инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез не реже 1 раза в 6 мес (включая 1 год после прекращения кон­ такта). Рекомендуется проводить ежегодно курс общеукреп­ ляющего лечения, по показаниям — химиопрофилактику. Ус­ ловно допускается заболеваемость лиц, контактирующих с ту­ беркулезной инфекцией, в том числе медицинских работни­ ков, в пределах 0,25 %.

Б. Д е т и и п о д р о с т к и

Дети и подростки до 18 лет, которые состоят на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении противотуберкулез­ ного диспансера, относятся к следующим группам.

Нулевая группа (0) — дети и подростки, у которых необхо­ димо выяснить этиологию положительной чувствительности к туберкулину, уточнить активность туберкулезного процесса или провести дифференциальную диагностику для подтвер­ ждения или исключения туберкулеза.

Первая группа (I) — больные активным туберкулезом. Боль­ ных с распространенным и осложненным туберкулезом выде­ ляют в подгруппу I-A, а больных с малыми и неосложненными формами — в подгруппу I-Б.

Вторая группа (II) — больные с активным туберкулезом и хроническим течением.

Третья группа (III) — дети и подростки с риском рецидива туберкулеза. Выделяют группу 11I-A из впервые выявленных лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и под­ группу III-Б — переведенных из групп I, II и подгруппы III-A.

Четвертая группа (IV) — лица, имевшие контакты. К под­ группе IV-A относятся дети и подростки, имевшие контакт с

503