Бактериоскопическое исследование диагностического ма­ териала на МБТ — наиболее быстрый, доступный и рас­ пространенный метод выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии.

Следует, однако, иметь в виду, что чувствительность пря­ мой микроскопии после окраски диагностического материала по Цилю—Нельсену относительно невелика. Положительный результат можно получить при наличии в 1 мл исследуемого материала не менее 5 тыс. кислотоустойчивых микобактерий. Информативность бактериоскопии возрастает при многократ­ ном исследовании, поэтому обычно при первичном обследо­ вании больного мокроту собирают и исследуют 3 раза. Суще­ ственным преимуществом люминесцентной микроскопии яв­ ляется ее значительно большая разрешающая способность. При люминесцентной микроскопии обнаруживаются микобактериальные клетки, если их содержание в 1 мл материала не менее 1000. Люминесцентная микроскопия возможна при наличии специальных красителей (флюорохромов) и люми­ несцентного микроскопа. Обычно ее осуществляют в лабора­ ториях противотуберкулезных учреждений.

Видовую принадлежность обнаруженных при микроскопии кислотоустойчивых микобактерий определить нельзя. Для их идентификациации необходимо культуральное исследование (посев) диагностического материала. Его проводят в бакте­ риологических лабораториях противотуберкулезных учрежде­ ний. Результативность бактериологического исследования во многом зависит от соблюдения правил получения и транспор­ тировки диагностического материала, качества лабораторного оборудования и реактивов, квалификации сотрудников и ор­ ганизации лабораторной службы в учреждениях общей и спе­ циализированной лечебной сети.

22.3. Обследование на туберкулез и верификация диагноза

В диагностических и лечебно-профилактических учрежде­ ниях общей лечебной сети при обследовании на туберкулез необходимо осуществить минимум обязательных диагностиче­ ских процедур: изучить анамнез и жалобы больного, провести клинический осмотр, сделать анализ крови и мочи, трехкрат­ ное микроскопическое исследование диагностического мате­ риала на МБТ с окраской по Цилю—Нельсену и рентгеноло­ гическое исследование пораженного органа. При положитель­ ных или требующих уточнения результатах обследования па­ циента направляют в специализированное фтизиатрическое учреждение.

Специализированные фтизиатрические учреждения (про-

419

Глава 23

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основная цель лечения больных туберкулезом легких со­ стоит в ликвидации клинических проявлений болезни и стой­ ком заживлении патологических изменений.

На современном этапе у части больных достижение такого результата лечения по разным причинам невозможно, и у них следует стремиться продлить жизнь и улучшить ее качество, по возможности прекратить или уменьшить бактериовыделение.

Лечение всех форм туберкулеза легких проводится ком­ плексно. Основным методом комплексного лечения явля­ ется этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетического режима. Вторым по значимости является хирургиче­ ское лечение. Наряду с ними применяют коллапсотерапию, различные патогенетические и неспецифические средства, санаторно-курортное лечение.

23.1. Химиотерапия

Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза приме­ няют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противо­ туберкулезными препаратами, а проводимую терапию — анти­ бактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на воз­ будителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое рас­ пространение получил термин «химиотерапия».

Принципы химиотерапии туберкулеза сложились в начале 50-х годов прошлого века и подвергались совершенствованию в последующие десятилетия параллельно развитию фтизиат­ рии, фармакологии и прогрессу медицины. Они нашли отра­ жение в разработанных стандартах, которые утверждены нор­ мативными документами и составляют основу химиотерапии туберкулеза.

Для эффективной химиотерапии необходимы возможно быстрое уничтожение возбудителя туберкулеза и предотвра­ щение образования мутантов с лекарственной устойчивостью

косновным противотуберкулезным препаратам. Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов. Первый

этап — интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтоже-

421

ния максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза ле­ чения призвана устранить острые проявления болезни, пре­ кратить бактериовыделение и способствовать закрытию по­ лостей распада в пораженном органе. Второй этап — фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигну­ тых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившие­ ся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лече­ ние способствует последовательной инволюции туберкулезно­ го процесса, стойкому клиническому эффекту и предупрежда­ ет реактивацию туберкулеза.

Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберку­ леза:

1)раннее начало;

2)оптимальная продолжительность и непрерывность;

3)применение комбинации препаратов;

4)комплексность;

5)контроль за лечением.

Эффективность лечения может быть существенно повыше­ на при своевременной диагностике туберкулеза и начале хи­ миотерапии до развития необратимых морфологических изме­ нений в легких и других органах. Стойкое и относительно бы­ строе излечение больного туберкулезом наиболее реально при раннем начале лечения, лучше сразу после выявления заболе­ вания.

Продолжительность лечения оказывает существенное влия­ ние на его эффективность. Слишком короткий курс или преждевременный отказ от химиотерапии обычно не позволя­ ют достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются обострение и дальнейшее прогрессирование тубер­ кулезного процесса. В то же время не оправдано и слишком длительное применение химиопрепаратов. Оно таит опасность побочных реакций с развитием грубых нарушений клеточного метаболизма в организме больного и сопровождается посте­ пенным снижением чувствительности МБТ к лекарствам.

После нескольких недель лечения состояние больного ту­ беркулезом может значительное улучшиться. Такое улучшение нередко является поводом для прекращения приема лекарств из-за сомнений больного в целесообразности продолжения терапии. Во избежание подобных случаев больному туберку­ лезом необходимо подробно разъяснить особенности заболе­ вания, а в процессе лечения сообщать сведения о динамике болезни. Подобная тактика позволяет больному сохранять уверенность в необходимости достаточно длительной терапии, что помогает ее проведению.

При определении сроков химиотерапии учитывают дав­ ность заболевания, сведения о предшествующем лечении, особенности туберкулезного процесса и его динамику, а так-

422

же терапевтические возможности избранного режима лече­ ния. У впервые выявленных больных при своевременной ди­ агностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет 2—4 мес, фаза продолжения лечения — 4—6 мес (всего 6—10 мес). При позднем выявлении болезни длительность терапии, как пра­ вило, должна быть значительно увеличена — нередко до не­ скольких лет.

Комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия является важнейшим правилом химио­ терапии туберкулеза. Оно обеспечивает воздействие на разные клеточные структуры внутри- и внеклеточно расположенных МБТ, которые различаются по биологической активности. Возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект, который всегда превышает результат лечения одним препаратом. В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, а вероятность формирования лекарственной устой­ чивости снижается. В самом начале лечения такая тактика оп­ равдана еще и потому, что чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам у впервые выявленного больного не известна, поскольку для проведения необходи­ мых бактериологических исследований обычно требуется не­ сколько недель. Вместе с тем чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Поэтому к химиотерапии приступают, исполь­ зуя комбинацию препаратов и не ожидая бактериологической оценки чувствительности микобактерий к ним.

На первом этапе лечения одновременно назначают в ос­ новном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протя­ женности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении ту­ беркулеза, большой протяженности поражения, множествен­ ных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ хи­ миотерапия может включать 5 препаратов и более.

Химиотерапия эффективна только при соблюдении пра­ вильной дозировки препаратов и их регулярном приеме. Луч­ ший эффект достигается при высокой концентрации препара­ та в крови и тканях. С этой целью ежедневно суточную дозу каждого препарата, включенного в схему лечения, больной принимает за один раз. Интервалы времени между приемом суточной дозы каждого препарата должны быть, по возмож­ ности, минимальными. При этом после достижения пика концентрации препаратов в крови и затем в тканях они почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма МБТ.

Одноразовый ежедневный прием суточной дозы лекарств особенно важен в первой фазе лечения. Во второй фазе мож­ но использовать интермиттирующий прием противотуберку-

423

лезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.

Пути введения лекарственных препаратов должны по воз­ можности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне по­ ражения. Для этого в первой фазе лечения можно использо­ вать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе пред­ почитают прием лекарств внутрь.

В процессе химиотерапии туберкулеза нередко возникают проблемы с возможными побочными эффектами действия ле­ карств. В таких случаях неизбежны изменения в методике их приема. Для улучшения переносимости лекарств чаще ис­ пользуют дробный ежедневный прием суточной дозы препа­ рата или его интермиттирующее назначение. Можно также увеличить интервал между приемом разных препаратов или изменить пути их введения.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различия в переносимости лекарств разными больными не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого больного требует учета особенностей заболевания и личности больного. Для этого врачу необходимо не только знание от­ дельных противотуберкулезных препаратов и их стандартных комбинаций, но и умение использовать при необходимости разные препараты в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Успешная химиотерапия туберкулеза часто неосуществи­ ма без рационального гигиенодиетического режима и допол­ нения неспецифическими патогенетическими и симптомати­ ческими лекарственными средствами. В ряде случаев показа­ на коллапсотерапия или необходимо оперативное вмешатель­ ство.

Максимальная эффективность этиотропной химиотерапии может быть достигнута в условиях комплексного лечения больного туберкулезом.

Химиотерапию туберкулеза проводят в круглосуточном или дневном стационаре, в амбулаторных или санаторно-курорт­ ных условиях. Для последовательного проведения всех диаг­ ностических, профилактических мероприятий и контроля за лечением между этими звеньями лечебного процесса необхо­ димы контакт, взаимодействие и преемственность. Лучшим организационным вариантом является непрерывная курация больного одним врачом, который обладает высокой квалифи­ кацией во фтизиатрии и имеет возможность прибегать к кон­ сультациям смежных специалистов.

Важнейшим условием эффективной химиотерапии являет­ ся регулярный прием противотуберкулезных препаратов —

424