Силикотуберкулезное поражение приводит к значительным нарушениям микроциркуляции и газообмена в легких. Со временем у больных силикотуберкулезом развивается ле­ гочное сердце.

Сдвиги в гемограмме зависят от развития у больных сили­ козом активного туберкулеза. Их выраженность соответствует тяжести туберкулезного процесса. У больных активным сили­ котуберкулезом в крови увеличивается процентное содержа­ ние палочкоядерных нейтрофилов, наблюдаются лимфопения, моноцитоз и повышенная СОЭ.

Туберкулиновые пробы при силикотуберкулезе имеют от­ носительное диагностическое значение. Однако развитие силикотуберкулеза и особенно силикотуберкулезного бронхоаде­ нита сопровождается усилением чувствительности к туберку­ лину.

18.3. Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания

Больные с хроническими неспецифическими заболевания­ ми органов дыхания составляют контингент лиц с повышен­ ным риском заболевания туберкулезом. Хронические неспе­ цифические заболевания легких часто протекают на фоне ос­ лабления общих иммунных реакций и сопровождаются разно­ образными нарушениями локального (местного) иммунитета в легких. В связи с этими обстоятельствами риск заболевания туберкулезом существенно возрастает.

Неспецифические воспалительные заболевания легких час­ то осложняют длительно протекающий туберкулез, а после его излечения нередко сопутствуют остаточным посттуберкулез­ ным изменениям в легких.

Возникновение неспецифического воспалительного про­ цесса в легочной ткани и бронхах у больных туберкулезом связано с фиброзной деформацией и нарушением дренажной функции бронхов. Неспецифическое воспаление является по­ стоянным морфологическим и клиническим компонентом при диссеминированном и особенно при фиброзно-каверноз- ном и цирротическом туберкулезе легких. Прогрессирование такого воспалительного процесса может быть одной из при­ чин летального исхода заболевания. Бронхит с разной степе­ нью поражения бронха, дренирующего полость распада или каверну, как правило, сопровождает деструктивный туберку­ лез легких. Просвет бронха нередко сужен в результате ин­ фильтрации слизистой оболочки или рубцового стеноза.

Обычными хроническими неспецифическими воспалитель­ ными бронхолегочными заболеваниями при туберкулезе явля-

348

ются хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, затя­ нувшаяся пневмония.

У больных активным туберкулезом присоединение неспе­ цифического воспаления может проявиться усилением кашля, одышки, появлением цианоза. Количество мокроты увеличи­ вается, в ней обнаруживается различная патогенная микро­ флора. Повышается температура тела. В общем анализе крови увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ.

Специфическая химиотерапия у больного активным тубер­ кулезом, осложненным неспецифическим воспалением, долж­ на быть усилена. При назначении антибиотиков широкого спектра действия для ликвидации неспецифического воспали­ тельного процесса необходимо учитывать особенности их со­ четания с противотуберкулезными препаратами.

Больные с посттуберкулезными изменениями при обостре­ нии хронического бронхита и особенно воспалительного про­ цесса в зоне бронхоэктазов жалуются на кашель с мокротой, одышку с затрудненным вдохом или выдохом. Обычно эти клинические проявления обострения менее выражены, чем у больных без ранее перенесенного туберкулеза. Эта особен­ ность, по-видимому, связана с более частой локализацией не­ специфического воспаления в верхних отделах легкого и луч­ шими условиями для дренирования и отделения мокроты.

Иногда возникающая в зоне посттуберкулезных изменений острая пневмония протекает с выраженными симптомами ин­ токсикации и клинической картиной абсцедирования. В этих случаях однократное появление в мокроте МБТ не всегда сви­ детельствует об обострении туберкулезного процесса, так как может быть следствием распада легочной ткани в зоне неак­ тивного туберкулезного очага.

При дифференциальной диагностике пневмонии с рециди­ вом или обострением туберкулеза учитывают, что пневмония протекает более остро, с одышкой и значительным количест­ вом влажных хрипов. Увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной и содержит неспецифиче­ скую патогенную микрофлору. Химиотерапия препаратами широкого спектра действия быстро оказывается высокоэф­ фективной.

18.4. Туберкулез и сахарный диабет

Туберкулез нередко становится серьезным осложнением сахарного диабета и значительно отягощает его течение. В то же время присоединение диабета значительно ухудшает тече­ ние туберкулеза, осложняет проведение специфической тера­ пии и отрицательно влияет на возможность клинического из­ лечения больного.

349

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2— 6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкуле­ зом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диа­ бет, который проявляется только при вспышке туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание туберкулезом и сахар­ ным диабетом диагностируют одновременно.

Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преоб­ ладают мужчины в возрасте 20—40 лет.

Убольшинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберку­ лезных изменениях в легких и во внутригрудных лимфатиче­ ских узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма

ииммунитета. С увеличением тяжести диабета течение тубер­ кулеза становится более тяжелым. В свою очередь туберкулез утяжеляет течение диабета, способствует развитию диабетиче­ ских осложнений.

Умногих больных сахарным диабетом диагностируют инфильтративный туберкулез легких, протекающий с преоблада­ нием экссудативной тканевой реакции, наклонностью к рас­ паду и бронхогенному обсеменению. Репаративные процессы при диабете ослаблены, поэтому воспалительные изменения рассасываются медленно, а трансформация туберкулезных грануляций в фиброзную ткань происходит вяло и занимает длительное время.

Первым клиническим признаком туберкулеза у больных сахарным диабетом нередко является ухудшение компенса­ ции нарушений углеводного обмена, которое объясняется от­ рицательным влиянием туберкулезной интоксикации на уг­ леводный обмен и повышением потребности в инсулине. Выраженность клинических проявлений поражения брон­ хов, легких и плевры зависит от сформировавшейся клини­ ческой формы туберкулеза и своевременности диагностики заболевания.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом иногда снижена. Она более выражена у больных ту­ беркулезом, который развился до заболевания диабетом.

Бактериовыделение у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета зависит от наличия полостей рас­ пада в легких. При деструкции нередко обнаруживают МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам.

Гемограмма и СОЭ обычно соответствуют остроте воспа­ лительного процесса в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги в общем анализе крови могут быть обусловле­ ны и обменными нарушениями.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больным сахарным диабетом необходимо регулярно про­ водить контрольную флюорографию. При выявлении измене-

350

ний в легких показано детальное рентгенологическое и бакте­ риологическое обследование. Показания к бронхоскопии ог­ раничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфати­ ческих узлов в связи с вероятностью туберкулезного пораже­ ния бронхов и нарушением их дренажной функции.

При обследовании больных туберкулезом с подозрением на сахарный диабет необходимо исследование теста толерантно­ сти к глюкозе. Для мониторинга гликемии важным является определение в крови уровня гликозилированного гемогло­ бина.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом долж­ но быть комплексным. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберку­ лезные препараты с учетом профилактики их возможного по­ бочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. В необходимых случаях для лечения туберку­ леза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких.

18.5.Туберкулез и язвенная болезнь желудка

идвенадцатиперстной кишки

Возникновение туберкулеза у больных язвенной болез­ нью желудка и двенадцатиперстной кишки и, наоборот, яз­ венной болезни на фоне туберкулеза ухудшает течение обо­ их заболеваний и затрудняет лечение. Частота туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 6—9 раз выше, чем среди лиц, не страдающих дан­ ной патологией желудочно-кишечного тракта. В связи с этим больных язвенной болезнью желудка и двенадцатипер­ стной кишки относят к группе повышенного риска заболева­ ния туберкулезом.

Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцати­ перстной кишки. Однако у ряда больных туберкулез предше­ ствует язвенной болезни.

Одной из причин частого развития туберкулеза у больных язвенной болезнью считают нарушение пищеварения. В то же время для развития язвы имеют значение изменения трофики слизистой оболочки желудка и кислотности желудочного со­ держимого в результате туберкулезной интоксикации, особен­ но у злоупотребляющих алкоголем и курением табака, а также действие ряда противотуберкулезных препаратов. Эти факто­ ры могут вызвать у больного туберкулезом гастрит с после­ дующим формированием язвы.

Туберкулез у больных язвенной болезнью желудка и двена-

351