Глава 13

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром бо­ лее 12 мм.

Особенностью туберкулемы является наличие казеознонекротического фокуса, который может сохранять относи­ тельную стабильность, отграничиваясь от прилежащей ле­ гочной ткани двухслойной капсулой.

Изолированный характер туберкулезного поражения обу­ словливает малосимптомное, нередко инапперцептное, хрони­ ческое течение туберкулемы у многих больных. Обострение обычно возникает под воздействием неблагоприятных факто­ ров внешней и внутренней среды, которые уменьшают веро­ ятность отграничения специфического воспаления в легком.

Туберкулему обнаруживают у 2—6 % впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Диагностируют ее преимущественно у взрослых в возрасте 20—35 лет. У детей и лиц пожилого возраста туберкулему наблюдают относительно редко. Более половины больных выявляют при контрольных флюорографических обследованиях, так как у большинства из них явные клинические признаки заболевания отсутствуют.

Обнаруживают туберкулемы с одинаковой частотой как в левом, так и в правом легком. Локализуются они чаще в на­ ружных отделах и субплеврально. Выделяют мелкие (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диамет­ ре) туберкулемы, которые могут быть единичными или мно­ жественными.

Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирую­ щим, стационарным и регрессирующим.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулема является формой вторичного туберкулеза. Чаще туберкулеме предшест­ вуют инфильтративная или очаговая форма туберкулеза. Лишь в отдельных случаях туберкулема образуется уже на этапе пер­ вичной туберкулезной инфекции при первичном туберкулез­ ном комплексе или при диссеминированном туберкулезе.

Патогенез туберкулемы представлен на схеме 13.1. Развитие туберкулемы происходит на фоне своеобразной

гиперергической реакции клеточных элементов легочной тка­ ни на высоковирулентные МБТ и повышенной активности

258

С х е ма 13.1. Патогенез туберкулемы

фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспале­ ния. Полагают, что высокая активность фиброцитов, проду­ цирующих коллаген, в значительной степени обусловлена стимулирующим действием соматотропного гормона (СТГ), содержание которого у больных часто бывает повышенным.

259

ются со значительным увели­ чением объема казеозно-некротических масс в его централь­ ных отделах. Такую динамику наблюдают при наличии в ин­ фильтрате высоковирулентных штаммов МБТ, а также при повышенной напряженности общего и локального клеточного иммунитета. В результате взаимодействия с вирулентными микобактериями многие макрофаги погибают. Однако общее число функционально активных макрофагов остается весьма значительным — их ряды непрерывно пополняются интенсив­ ной миграцией макрофагальных клеток в зону поражения. Погибшие макрофаги подвергаются действию ферментов и трансформируются в казеозно-некротические массы, а посту­ пающие из прилежащей ткани фагоциты поглощают микобак­ терии. Высокая активность фагоцитарной реакции препятст­ вует проникновению МБТ в легочную ткань, прилежащую к зоне поражения, и предупреждает прогрессирование процесса. Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза формируется слой грануляций, а вдоль его наружных границ образуются коллагеновые волокна и начинает создаваться тонкий фиброзный слой. Инкапсуляция пораженного участка соответствует образованию туберкулемы (рис. 13.1).

Небольшой инфильтрат с выраженными казеозно-некроти- ческими изменениями в центре может сформироваться и при слиянии нескольких казеозных очагов. Такой инфильтрат так­ же довольно быстро подвергается инкапсуляции и трансфор­ мируется в туберкулему (рис. 13.2).

Капсула туберкулемы состоит из двух слоев. Внутренний слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы. Наружный слой, представлен­ ный концентрически расположенными фиброзными волокна­ ми, отграничивает туберкулему от прилежащей малоизменен-

260

ной ткани легкого. В недавно

ские признаки наиболее рас­ пространенного типа туберку­

лемы — казеомы по М. М. Авербаху и Л. К. Богушу. Выделяют также другой тип туберкулем — инфилътративно-пневмониче- ский. Для него характерны чередование участков казеозного некроза с эпителиоидно-клеточными бугорками и слабое раз­ витие капсулы. Такие туберкулемы чаще формируются при медленной инволюции округлого инфильтрата (типа ин­ фильтрата Ассманна).

Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и оча­ гов, принято называть истинными.

При патоморфологическом исследовании в истинных ту­ беркулемах хорошо виден сохранившийся эластический кар­ кас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Обнаруживаются также измененные коллагеновые и аргирофильные волокна, иногда имеются кальцинаты.

С патоморфологических позиций выделяют несколько ви­ дов истинных туберкулем: солитарную (гомогенную и слои­ стую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).

Солитарная гомогенная туберкулема представлена округлым казеозно-некротическим фокусом, окруженным двухслойной капсулой. Конгломератная гомогенная туберкулема состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой двухслойной капсулой. Форма такой туберкулемы обычно не­ правильная.

Солитарная слоистая туберкулема состоит из казеозного ядра, окруженного концентрическими слоями фиброзированных коллагеновых волокон, которые чередуются со слоями казеозного некроза. Наружная капсула обычно образована тонким фиброзным слоем. Конгломератная слоистая туберку­ леза характеризуется аналогичным признаками — вокруг казе­ озного ядра, состоящего из нескольких казеозных мелких фо-

261

ный слой. По числу концентрических фиброзных слоев в пе­ риферических отделах туберкулемы можно установить число

венный признак прогрессирующего течения туберкулемы. Во многих прогрессирующих туберкулемах можно обнаружить участки деструкции. Их образование обусловлено расплавле­ нием казеозных масс под воздействием протеолитических ферментов лейкоцитов и последующей резорбцией расплав­ ленного казеоза фагоцитами. Такие процессы могут происхо­ дить лишь в периферических отделах туберкулемы, которые непосредственно прилежат к окружающей ее капсуле с сохра­ ненными кровеносными сосудами. Центральные отделы ту­

262

туберкулезных грануляций или обтурации его устья плотными казезно-некротическими массами их дальнейшая эвакуация затрудняется.

В легочной ткани, окружающей прогрессирующую тубер­ кулему, часто можно обнаружить свежие очаги бронхогенного и лимфогенного происхождения. На поверхности висцераль­ ной плевры, прилежащей к туберкулеме, нередко наблюдают­ ся единичные туберкулезные бугорки.

Различные неблагоприятные воздействия, подавляющие клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в организме, могут привести к выраженному прогрессированию туберкулемы с развитием казеозной пневмонии или каверноз­ ного туберкулеза с последующей трансформацией в фиброз- но-кавернозный туберкулез легких.

Стационарное течение характеризуется отсутствием перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей туберкулему ткани видны изменения, обуслов­ ленные пневмофиброзом, а также плотные, без явных призна­ ков активности очаги.

При последовательном регрессирующем течении туберкуле­ мы казеозные массы в результате обезвоживания со временем уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы мед­ ленно уменьшается. Такая регрессирующая туберкулема по­ степенно пропитывается солями кальция. На ее месте может образоваться плотный фиброзный очаг или зона ограниченно­ го пневмофиброза. Иногда при регрессирующем течении ту­ беркулемы может произойти почти полное отторжение казеозных масс, после чего остается небольшая тонкостенная по­ лость, стенки которой являются бывшей капсулой туберкуле­ мы. В дальнейшем такая полость чаще закрывается рубцом. При инволюции туберкулемы в окружающей легочной ткани обычно выявляются немногочисленные фиброзные очаги, тя­ жи, образованные облитерированными мелкими сосудами и бронхами. Прилежащая висцеральная плевра часто неравно­ мерно утолщена, имеет характерное втяжение в виде пупка.

Своеобразным вариантом туберкулемы является заполнен­ ная каверна, которую называют ложной туберкулемой, или псевдотуберкулемой. Ее патогенез и морфологическая суть другие, чем у истинной туберкулемы.

Предшественниками псевдотуберкулемы являются кавер­ нозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких, при котором может произойти воспалительная или рубцовая обли­ терация бронха, дренирующего каверну. Блокированная каверна постепенно заполняется некротическими массами, лим­ фой и клеточными элементами и трансформируется в округ­ лое, отграниченное от окружающей ткани объемное образова­ ние. Фиброзный слой, окружающий такую ложную туберкуле-

263

му, обычно довольно широкий, а в казеозных массах отсутст­ вуют альвеолярные перегородки и другие структурные эле­ менты легочной ткани.

Клиническая картина. Признаки туберкулемы в большинст­ ве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, сни­ жение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связан­ ные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появ­ ляется кровохарканье.

Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезно­ го процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры. При прогресси­ рующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления можно выслушать немногочисленные и непосто­ янные влажные хрипы. В случаях возникновения дренажного эндобронхита появляются и сухие хрипы.

Диагностика. Постановка диагноза туберкулемы имеет оп­ ределенные трудности. Они обусловлены частым отсутствием анамнестических данных о перенесенном ранее туберкулезе, слабой выраженностью клинических проявлений и затрудне­ ниями при трактовке данных лабораторного, инструменталь­ ного и рентгенологического исследований.

Результаты туберкулинодиагностики у больных с туберкуле­ мой могут существенно различаться. Принято считать, что ре­ акция на туберкулин более выражена у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой. Однако и при ста­ ционарном или регрессирующем течении туберкулемы можно обнаружить повышенную, а иногда и гиперергическую чувст­ вительность к туберкулину. При туберкулеме, сформировав­ шейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с ту­ беркулемой малоинформативно. Кашель и выделение мокро­ ты бывают редко, поэтому для получения диагностического материала прибегают к раздражающим ингаляциям. Бактериовыделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуется использование наиболее чувствительных методов — люминес­ центной бактериоскопии и посева. У больных с туберкулемой в фазе распада МБТ обнаруживают чаще. Выявленные возбу­ дители туберкулеза нередко обладают высокой вирулентно­ стью. При стабильных и неактивных туберкулемах с помощью бактериологического исследования обычно обнаруживают лишь L-формы микобактерий. При бактериологическом ис­ следовании срезов туберкулем, удаленных во время оператив-

264

Рис. 13.5. Солитарная туберкулема левого легкого.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — продольная томограмма.

ных вмешательств, в них выявляют большое количество жиз­ неспособных МБТ даже в тех случаях, когда при предопера­ ционном исследовании мокроты их не обнаруживали.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имею­ щиеся в легких при туберкулеме.

Основным рентгенологическим синдромом при туберкуле­ ме является ограниченное (фокусное) затемнение.

В большинстве случаев ограниченное затемнение, обуслов­ ленное туберкулемой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции ограни­ ченное затемнение обычно имеет среднюю интенсивность. Округлая, правильная форма затемнения соответствует солитарной туберкулеме (рис. 13.5). Неправильная форма и поли­ циклический наружный контур затемнения характерны для конгломератной туберкулемы (рис. 13.6). Нередко выявляют полость распада, которая располагается эксцентрично (рис. 13.7). Форма полостей чаще бывает щелевидной, серпо­ видной, подковообразной или бухтообразной. При отторже­ нии казеозных масс через бронх полость распада располагает­ ся вблизи устья дренирующего бронха. С появлением полости создаются условия для лучшей визуализации капсулы туберку­ лемы.

Контуры туберкулемы обычно четкие. Размытость конту­ ров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкулемы (рис. 13.8).

265

Рис. 13.6. Конгломератная туберкулема (варианты).

а, б — фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции; в—д — фрагмен­ ты КТ.

При прогрессирующей туберкулеме также обнаруживают «до­ рожку» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных линейных уплотнений с очагами обсеменения в ок­ ружающей легочной ткани (рис. 13.9).

Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловле­ на неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции (рис. 13.10).

Важной особенностью рентгенологической картины тубер­ кулемы является наличие в окружающей легочной ткани не­ многочисленных полиморфных очагов и признаков пневмофиброза (рис. 13.11).

266

Фибробронхоскопию больным туберкулемой обычно произ­ водят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вме­ шательством. Туберкулезное воспаление слизистой оболочки крупных бронхов выявляют у 2—3 % больных с туберкулемой, в основном при наличии в ней полости распада. По мере уве­ личения срока давности туберкулемы в бронхах начинают преобладать неспецифические изменения — хронический ги­ пертрофический или атрофический бронхит. Следует иметь в виду, что получить биоптат для морфологического исследова­ ния из стенки дренирующего бронха, а тем более из самой ту­ беркулемы удается крайне редко. Как правило, ограничивают­ ся забором материала из просвета бронха.

Гистологическое исследование резектата, полученного при оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха, дренирующего туберкулему. В бронхах, расположенных вбли­ зи туберкулемы, также часто имеются специфические изме­ нения.

Общий анализ крови у больных с туберкулемой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой в фазе распада и обсеменения.

ФВД при туберкулеме обычно не нарушена. При проведе­ нии сцинтиграфии обнаруживают значительные расстройства легочного кровотока в зоне туберкулемы и окружающей ле­ гочной ткани. Данные о состоянии сосудистого русла вокруг туберкулемы должны быть приняты во внимание при плани­ ровании химиотерапии и оперативного вмешательства.

Верифицируют диагноз туберкулемы при обнаружении МБТ или элементов туберкулезной гранулемы в диагностиче­ ском материале. Для верификации туберкулезной этиологии поражения наибольшее значение имеет исследование диагно­ стического материала, полученного во время трансторакаль­ ной биопсии или в процессе оперативного вмешательства по поводу округлого образования в легком.

Дифференциальная диагностика туберкулемы легкого ино­ гда представляет немалые трудности. Клинические проявле­ ния туберкулемы выражены слабо, а рентгенологическая кар­ тина может иметь много общего с периферическим раком лег­ кого, доброкачественной опухолью, метастазом злокачествен­ ной опухоли, реже — с неспецифической пневмонией, запол­ ненной кистой, пневмомикозом, осумкованным плевритом, пороком развития бронхов или сосудов легких (табл. 13.1).

Среди заболеваний легких, проявляющихся на рентгено­ грамме округлой тенью, чаще других встречается перифериче­ ский рак. В плане дифференциальной диагностики рака и ту-

267

Т а б л и ц а 13.1. Дифференциальная диагностика туберкулемы, пери­

ферического рака, доброкачественной опухоли, неспецифической пнев­ монии

268

беркулемы следует учитывать старший возраст и хроническое курение у больных раком, анамнестические указания на ранее перенесенный туберкулез легких, плеврит или контакт с боль­ ным туберкулезом при туберкулеме. Реакция на туберкулин при раке слабоположительная или отрицательная, при тубер­ кулеме — нередко гиперергическая.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое и, в частности, КТ-исследование. Контуры туберкулемы обычно довольно четкие, в окружаю­ щей легочной ткани обычно имеются фиброзные и очаговые изменения, перифокальная инфильтрация появляется лишь при ее прогрессировании. В случаях близкого расположения туберкулемы к междолевой щели она не «прорастает» листки междолевой плевры. Очертания узла раковой опухоли менее резкие, чем у туберкулемы. Наружный край опухоли часто бугристый, с тяжистостью вокруг (рис. 13.12). В области входа

вопухоль сосудисто-бронхиального пучка иногда определяет­ ся своеобразное углубление — вырезка. Тень раковой опухоли

вотличие от туберкулемы обычно довольно однородная и, как правило, не содержит известковых включений. Полость рас­ пада при туберкулеме чаще обнаруживается в периферических отделах затемнения и имеет серповидную форму. Постепенно зона распада может увеличиваться и захватывать центральные отделы туберкулемы. При полном отторжении казеоза на мес­ те туберкулемы обнаруживается тонкостенная полость. В ра­ ковом узле возможно обнаружение одной или нескольких по­ лостей распада с толстыми стенками (рис. 13.13).

При туберкулеме лимфатические узлы нормальных разме-

269

Рис. 13.7. Полость распада в туберкулеме (варианты). Фрагменты рентгенограмм.

ров, в них могут быть кальцинаты. Раку при метастазировании свойственны увеличенные внутригрудные, а иногда и пе­ риферические лимфатические узлы.

Ценные данные иногда можно получить при многократном бактериологическом исследовании мокроты на МБТ и цито­ логическом исследовании на опухолевые клетки. Информа­ тивность исследований мокроты возрастает при увеличении их кратности. Однако необходимо учитывать, что однократное обнаружение МБТ не всегда свидетельствует о туберкулезе, так как МБТ могут выделяться из старого туберкулезного оча­ га в распадающейся раковой опухоли.

Клинические, рентгенологические и лабораторные дан­ ные во многих случаях не позволяют отличить туберкулему от периферического рака легкого. В таких случаях для уточ­ нения диагноза требуется его морфологическая верифика­ ция путем биопсии. С целью получения биоптата использу-

270

Рис. 13.7. П р о д о л ­ ж е н и е .

Верхний и средний ря­ ды — фрагменты про­

менты КТ легких.

ют фибробронхоскопию или трансторакальную игловую био­ псию под контролем КТ или рентгенотелевидения. При не­ возможности исключить рак показано оперативное вмеша­ тельство. У отдельных больных с небольшим патологиче­ ским фокусом допустимо наблюдение в течение 2—3 мес с КТ-контролем за динамикой тени в легком. Однако подоб­ ная тактика должна быть исключением, а не правилом (рис. 13.14, 13.15).

Дифференциальная диагностика туберкулемы и одиночно­ го метастаза рака в легкое начинается с анамнестических сведений о заболеваниях и проводившемся лечении по поводу какой-либо опухоли. Важно полное обследование пациента с целью возможного выявления первичной опухоли в другом органе.

271

а

Рис. 13.9. Прогрессирующая туберкулема с «дорожкой» к корню в ле­ вом легком. КТ.

272

а

б

Рис. 13.11. Очаги и признаки пневмофиброза в окружающей туберку­ лему легочной ткани. КТ.

В отличие от туберкулемы метастатическая опухоль распо­ лагается в неизмененной легочной ткани и при рентгенологи­ ческом исследовании проявляется однородной тенью с ров­ ными контурами. Нет «дорожки» к корню легкого и, как пра­

Рис. 13.12. Узловой периферический рак легкого. КТ.

274

Рис. 13.13. Периферический рак легкого с распадом. КТ.

вило, не бывает полости распада. При множественных мета­ стазах дифференциальной диагноз с туберкулемами обычно вызывает меньшие трудности. Множественные метастазы так­ же локализуются на фоне малоизмененной ткани легкого

Рис. 13.14. Динамика роста периферического рака правого легкого.

а — начало наблюдения; б — через 5 мес; в — через 9 мес. Фрагменты рентге­ нограмм легких в прямой проекции.

275

Рис. 13.15. Динамика роста периферического рака правого легкого. КТ.

(рис. 13.16), в то время как множественные туберкулемы — на фоне полиморфных туберкулезных очагов и фиброзных изме­ нений.

Необходимость дифференцировать туберкулему с перифери­ ческими доброкачественными опухолями (гамартохондрома, фиброма и др.) обусловлена большим сходством клиниче­ ских и рентгенологических признаков ограниченного ту-

276

Рис. 13.18. Гамартохондрома правого легкого. КТ.

беркулезного фокуса и опухолевого образования. Ими явля­ ются бессимптомное течение, четкие контуры (рис. 13.17). В гамартохондромах возможны хрящевые включения, подобные отложению солей кальция в туберкулемах (рис. 13.18). При значительных размерах опухоли в прилежащей ткани отмеча­ ют деформацию легочного рисунка, фиброзные изменения. Увеличиваются доброкачественные опухоли очень медленно. Они не прорастают в окружающие ткани и органы. В отличие от туберкулемы в них почти не бывает полостей распада, осо­ бенно краевой локализации.

Заполненная бронхогенная киста легкого протекает бессим­ птомно, с нормальной температурой тела и гемограммой. Сим­ птомы интоксикации появляются лишь при нагноении кисты. В большинстве случаев кисты выявляют при контрольном флюорографическом обследовании. На рентгенограммах за­ полненная киста представлена округлым однородным затемне­ нием с резкими контурами (рис. 13.19). При значительных раз­ мерах тонкостенной кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы на вдохе и выдохе.

Ретенционная киста бронха возникает при закрытии про­ света бронха камнем (бронхолитом) или в результате рубцового стеноза бронха. Содержимым кисты является бронхиальная слизь. В рентгенологическом изображении киста имеет харак­ терную форму расширенного участка бронхиального дерева (рис. 13.20). Тень кисты обычно равномерная, признаки рас­ пада отсутствуют. Однако иногда наблюдаются участки обыз­ вествления, которые вызывают сходство изображения ретенционной кисты с туберкулемой. Клиническое течение ретенционной кисты в основном бессимптомное, но периодически вокруг кисты может возникать воспалительная реакция.

277

Рис. 13.19. Бронхогенная нагноившаяся киста правого легкого. Рент­ генограмма легких в прямой проекции.

Эхинококковая киста в рентгенологическом изображении имеет вид округлого затемнения без изменений окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого (рис. 13.21). В случаях расположения кисты в периферических отделах лег-

Рис. 13.20. Ретенционная киста правого легкого.

а — продольная томограмма; б — КТ.

278

кого ее жидкое содержимое определяется ультразвуковым сканированием. С помощью КТ грудной клетки можно по различиям плотности пато­ логического фокуса в легком дифференцировать кисту от туберкулемы. При эхинококкозе легкого кисты нередко выявляются и в печени.

Туберкулему легкого ино­ гда приходится дифференци­

але. 13.22. Внутрилегочная артериовенозная аневризма. Ангиопульмонограмма.

А — катетер, проведенный в легоч­ ную артерию; Б — надувной баллон катетера, заполненный контрастным раствором; В — контрастированная аневризма; Г — приводящая арте­ рия; Д — отводящая вена.

Рис. 13.23. Аспергиллома легкого. КТ.

280