Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfКРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Книга подготовлена при участии:
Книга подготовлена при участии:
Emily Ratner, M.D.
Assistant Professor Department of Anesthesia Stanford University School of Medicine Stanford, California
Robert S. Hoizman, M.D.
Assistant Professor Department of Anesthesia Harvard Medical School Senior Associate in Anesthesia Department of Anesthesia Boston Children's Hospital Boston, Massachusetts
CRISIS MANAGEMENT IN ANESTHESIOIOGY
David M* Gaba, M.D.
Associate Professor
Department of Anesthesia
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Anesthesiology Service
Palo Alto Department of Veterans Affairs
Medical Center Palo Alto, California
Kevin J. Fish, M.Sc., M.B., Ch.B., F.R.C.A., F.R.C.P.(C)
Professor
Department of Anesthesia
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Anesthesiology Service
Palo Alto Department of Veterans Affairs
Medical Center Palo Alto, California
Steven K. Howard, M.D*
Assistant Professor
Department of Anesthesia
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Anesthesiology Service
Palo Alto Department of Veterans Affairs
Medical Center Palo Alto, California
Churchill Livingstone
New York, Edinburgh, London, Melbourne, Madrid, Tokyo
ДЭВИД M. ГАБА, КЕВИН ДЖ. ФИШ, СТИВЕН К. ХАУАРД
КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Перевод с английского А. А. Митрохина Под редакцией академика РАМН, профессора А. А. Бунятяна,
д-ра мед. наук, профессора Е. А. Дамир •
Москва "Медицина" 2000
УДК 617-089.5-06(035.3) ББК 54.4 Г12 Издание рекомендовано для перевода академиком РАМН, проф. А.А.
Бунятяном, руководителем отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН
Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.
Г12 Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с.: ил.
ISBN 5-225-00641-8
ISBN 0-443-08910-8
Книга предназначена для анестезиологов и представляет собой справочное руководство по дифференциальной диагностике и действиям анестезиолога при критических состояниях пациента, возникающих во время анестезии. Авторы излагают общий подход к выходу из критических ситуаций.
Приводятся определения, этиология, типичные случаи, меры профилактики, проявления, описания схожих ситуаций, рекомендуемые действия и осложнения, касающиеся сердечно-сосудистой и дыхательной систем, метаболических нарушений, поражений нервной системы, состояний, обусловленных неисправностью оборудования, практики кардиоанестезиологии, акушерства и педиатрии.
Руководство отличает практическая направленность, четкость и удобство построения.
ББК 54.5
ISBN 5-225-00641-8 ISBN 0-443-08910-8
©Churchill Livingstone Inc., 1994
©А. А. Митрохин, перевод на русский язык, 2000
Перевод книги «Crisis Management in Anesthesia logy» публикуется по соглашению с фирмой Churchill Livingstone Inc. (Нью-Йорк).
Оглавление |
|
|
Введение |
VIII |
|
Предисловие |
XI |
|
|
Для кого эта книга |
XI |
|
О чем эта книга |
XI |
|
Чего нет в этой книге |
XIII |
|
Кто написал эту книгу |
XIV |
|
Благодарность |
XVI |
Раздел 1. Основные принципы выхода из критических ситуаций 1
в анестезиологии
Глава 1. Теория принятия динамических решений и выхода из 6
кризисов
Глава 2. Принципы мобилизации ресурсов при возникновении 44
кризисов в условиях анестезии
Приложение |
|
73 |
Раздел 11. |
Перечень критических ситуаций в анестезиологии |
79 |
Глава 3. |
Обобщенные ситуации |
85 |
1. |
Острое кровотечение |
85 |
2. |
Остановка сердца |
90 |
3. |
Трудная интубация трахеи |
95 |
4. |
Интубация пищевода |
100 |
5. |
Высокое пиковое давление вдоха |
103 |
6. |
Гипертензия |
108 |
7. |
Гипотензия |
112 |
8. |
Гипоксемия |
117 |
9. |
Пожар в операционной |
121 |
10. |
Изменения сегмента ST |
124 |
Глава 4. |
Сердечно-сосудистые ситуации |
129 |
11. |
Анафилаксия и анафилактоидные реакции |
129 |
12. |
Автономная дисрефлексия |
134 |
13. |
Синусовая брадикардия |
137 |
14. |
Инфаркт миокарда |
141 |
15. |
Нелетальные желудочковые аритмии |
146 |
16. |
Тампонада перикарда |
151 |
17. |
Отек легких |
155 |
18. |
Легочная эмболия |
159 |
19. |
Наджелудочковые аритмии |
164 |
20. |
Венозная воздушная или газовая эмболия |
169 |
Глава 5. |
Критические ситуации, связанные с легкими |
173 |
21. |
Ожог дыхательных путей |
176 |
22. |
Разрывы дыхательных путей |
176 |
23. |
Аспирация желудочного содержимого |
181 |
24. |
Бронхоспазм |
186 |
25. |
Эндобронхиальная интубация |
190 |
26 |
Массивное легочное кровотечение |
193 |
27. |
Гиперкапния |
198 |
28. |
Пневмоторакс |
198 |
29. |
Послеоперационный стридор |
206 |
30. |
Незапланированная экстубация |
210 |
Глава 6 |
Метаболические ситуации |
|
31. |
Аддисонический криз |
214 |
32. |
Диабетический кетоацидоз |
216 |
33. |
Гиперкалиемия |
220 |
34. |
Гипогликемия |
223 |
35. |
Гипокалиемия |
226 |
36. |
Гипонатриемия и гипоосмоляльность |
230 |
37. |
Гипотермия |
234 |
38. |
Злокачественная гипертермия |
237 |
39. |
Метаболический ацидоз |
242 |
40. |
Олигурия |
246 |
41. |
Посттрансфузионная реакция |
250 |
Глава 7 |
Неврологические ситуации |
|
42. |
Повреждения центральной нервной системы |
255 |
43. |
Токсичность местных анестетиков |
260 |
44. |
Повреждения периферических нервов |
264 |
45. |
Послеоперационные изменения сознания |
268 |
46. |
Задержка восстановления дыхания после операции |
273 |
47. |
Судороги |
277 |
Глава 8 |
Ситуации, связанные с оборудованием |
|
48. |
Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном |
283 |
49. |
выдоха |
|
Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном |
286 |
|
50. |
вдоха |
|
Залипание клапана дыхательной системы в положении 288 |
||
51. |
«открыто» |
|
Неисправность в общем выпускном отверстии |
291 |
|
|
газового потока |
|
52. |
Отключение электроснабжения |
294 |
53. |
Неполадки в кислородоснабжении |
298 |
54. |
Неисправность флоуметра |
301 |
55. |
Выход из строя системы внутривенного вливания |
304 |
56. |
Падение давления в центральной системе подачи |
307 |
|
кислорода |
|
57. |
Значительная утечка из наркозно-дыхательного |
310 |
|
контура |
|
58. |
Неисправность предохранительного клапана |
316 |
59. |
Неисправность в системе отвода отработанных газов |
321 |
60. |
Случайная подмена шприца или ампулы |
324 |
61. |
Неисправность респиратора |
328 |
62. |
Передозировка ингаляционных анестетиков |
332 |
Глава 9. |
Ситуации в кардиоанестезиологии |
336 |
63. |
Разрыв сердца |
336 |
64. |
Гипотензия во время искусственного кровообращения |
339 |
65. |
Коагулопатия после применения искусственного |
343 |
|
кровообращения |
|
66. |
Синдром низкого сердечного выброса после |
348 |
|
отключения АИК |
|
67. |
Массивная системная воздушная эмболия |
351 |
Глава 10. |
Акушерские ситуации |
357 |
68. |
Эмболия околоплодными водами |
357 |
69. |
Остановка сердца у роженицы |
361 |
70. |
Экстренное кесарево сечение |
364 |
71. |
Гипотензия после проводниковой блокады |
368 |
72. |
Акушерское кровотечение |
372 |
73. |
Преэклампсия и эклампсия |
376 |
74. |
Тотальная спинальная анестезия |
382 |
Глава 11. |
Ситуации в педиатрической практике |
385 |
75. |
Аспирация инородного тела |
385 |
76. |
Эпиглоттит (супраглоттит) |
388 |
77. |
Невозможность вентиляции пациента с объемным |
392 |
|
процессом средостения |
|
78. |
Младенческий стридор |
397 |
79. |
Ларингоспазм |
400 |
80. |
Латексная анафилаксия |
403 |
81. |
Спазм жевательной мускулатуры |
407 |
82. |
Асфиксия новорожденного |
410 |
83. |
Постэкстубационный круп |
415 |
Введение
Умение находить выход в критических ситуациях является наиболее сложным и важным требованием к анестезиологу. Так почему же до сих пор никто не написал книги о том, как это делается? Ведь существует множество книг, статей, программ обучения, аудио- и видеокассет о том, как безопасно выполнить все мыслимые виды анестезии, и о том, что, с медицинской точки зрения, следует предпринять в ответ на возникновение критической ситуации. Обратите внимание — с медицинской точки зрения. Можно найти массу рекомендаций, что считать в медицинском отношении обоснованным, а что — нет, но практически нет учебных материалов, рассматривающих теоретически человеческий фактор в стабилизации критических условий. Каковы основные принципы действий в таких условиях? Каковы наиболее общие подходы, «ментальная модель» для осмысления и противодействия тем исключительным ситуациям, которые не хотелось бы иметь в своей практике никому из анестезиологов? Пусть они редки, но именно они — та причина, по которой анестезиолог так долго обучается, прежде чем получить разрешение занять свое место у операционного стола.
В настоящей книге схвачена суть того, что, как хотелось бы надеяться, войдет в плоть и кровь анестезиолога за время его подготовки. Каждый, кто так или иначе участвует в выполнении анестезии, должен прочитать то, что здесь написано.
Почему этот материал так важен? Анестезиология продолжает оставаться уникальной специальностью, требующей от практика чуть ли не совершенства. Здесь профессиональная подготовка по существу является периодом ученичества, когда человек, находясь под контролем старших, сталкивается с неожиданно возникающими проблемами. Скорее всего их встретится очень мало и, вероятно, будет не так уж много действительно «волнующих» возможностей реализовать опыт разрешения критических ситуаций. Когда что-то на самом деле случается — накопление навыков, конечно же, происходит, однако это не позволяет сформулировать теоретические принципы, которые можно было бы применить при повторении подобной ситуации. Маловероятно, однако, что некая ситуация будет иметь те же самые специфические особенности, что и предыдущая, равно как и любая другая, имевшая место в практике данного анестезиолога раньше. Вот почему обобщенный подход к ведению критических ситуаций с использованием навыков и приемов, общих для большого количества случаев, должен стать новым важным компонентом в подготовке анестезиолога.
Данная публикация берет начало среди дисциплин, не имеющих прямого отношения к анестезиологии и не являющихся центром исследовательского спектра. Такой междисциплинарный подход чреват большими трудностями для ученого, так как его работу могут не признать представители любой из привлекаемых им отраслей науки. Журнальные обозреватели испытывают растерянность — ведь перед ними не та
«научность», с которой они обычно имеют дело. Следует приветствовать тот факт, что авторы данной монографии пошли на риск — дело того стоит.
Недостаточно просто читать о выходах из критических ситуаций. Чтение дает только основу, а учителем является опыт. Это одна из задач курсов, использующих разного рода тренажеры, моделирование ситуаций. «Критические ситуации в анестезиологии» являются учебником, который должен стать непременным атрибутом такого уровня. Только со временем можно будет судить, достигает ли цели применение моделирования и других подобных методик в медицинском образовании. Даже если по материальным причинам придется ограничить их использование, эта книга сама по себе останется источником для обучения и подготовки к тому, что хотел бы испытать лишь редкий, трепетно жаждущий познать все анестезиолог, испытывает же — каждый. Эта книга, а также ее медико-теоретические основы сделают успешный опыт в анестезиологической практике значительно более вероятным.
Jeffrey В. Cooper, д-р философии, адъюнктпрофессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы, руководитель отделения анестезиологии в Больнице New England Daeconess, Бостон, Массачусетс.
Ellison, С. Pierce, мл. д-р медицины, адъюнктпрофессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы и Гарвардского отделения по медико-санитарным наукам и технологии здравоохранения, руководитель отдела медикобиологической технологии и технологии анестезии, Массачусетская больница общего типа, Бостон, Массачусетс.
Предисловие Для кого эта книга
Эта книга написана для всех, кто занимается обезболиванием. Хотя нам не безразличны политические и экономические противоречия между врачами-анестезиологами и средним анестезиологическим персоналом, они не имеют никакого отношения к задачам этой книги. Центральным принципом нашего обучения является осознание того, что любой медик, находящийся с пациентом во время анестезии, должен обладать высшей степенью готовности действовать в критической ситуации — как индивидуально, так и в составе медицинской бригады. Многое из того, чему мы учим в отношении руководства хирургической бригадой, может быть чрезвычайно полезно для анестезиолога, номинально возглавляющего анестезиологическую бригаду. В то же время следует подчеркнуть, что оптимальное ведение кризисной ситуации требует координированных действий от всех членов бригады. В этой книге мы пользуемся общим понятием анестезист, имея в виду как анестезиологов, так и специально подготовленный средний персонал.
Книга «Критические ситуации в анестезиологии» адресована и тем, кто имеет определенный опыт работы, и тем, кто еще только обучается. Можно с уверенностью утверждать, что представленные здесь концепции раньше достаточно полно не преподавались и нелегко постигаются в повседневной практике. Начинающие будут стремиться изучить их как можно раньше, чтобы взять на вооружение в своей работе, а специалистам они потребуются, чтобы постоянно пересматривать и совершенствовать существующий порядок, подобно тому, как летчики должны непрерывно укреплять навыки решения критических проблем независимо от своего летнего стажа.
О чем эта книга
Книга «Критические ситуации в анестезиологии» концентрируется на темах, которые не найти в традиционных учебниках по медицине или анестезиологии. В то время как другие работы по анестезиологии рассматривают в первую очередь физиологию или патофизиологию пациента или клинические и технические характеристики медикаментов или оборудования, эта книга сфокусирована в первую очередь на мышлении анестезиста. Как фармакологи пытаются синтезировать «совершенный» препарат, а инженеры — создать «абсолютно бесперебойный» прибор, так и мы стремимся помочь анестезистам оптимизировать их действия, ибо они являются наиболее важным звеном в цепи обстоятельств, обеспечивающих безопасность пациента.
Эта книга рассказывает о том, как вести себя в критических ситуациях, возникающих при анестезии. Первые две главы анализируют этапы принятия решения идеальным анестезистом. Идеальный анестезист использует происходящий под адаптивным «внутренним контролем» процесс повторяющихся раз за разом наблюдений, принятых по ним решений и предпринятых вслед за этим действий. Кроме собственной работы,