Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.

Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.

Как действовать Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте

гемодинамическую значимость ритма:

пропальпируйте периферический пульс; проконтролируйте кровяное давление;

исследуйте артериальную кривую (при наличии). Когда аритмия

вызывает существенные колебания гемодинамики:

если применяется галотан, перейдите на другой ингаляционный или в/в анестетик; введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг;

при тяжелых нарушениях гемодинамики рассмотрите це лесообразность применения электродефибрилляции (200— 300J).

Диагностируйте аритмию:

при наличии электрокардиографа запишите полоску ритма; при неясности природы аритмии используйте многоканальную ЭКГ.

При желудочковой тахикардии:

через 15 мин после первой дозы повторите в/в болюсное введение лидокаина;

примените лидокаин инфузионно, 1—4 мг/мин; подумайте о применении электродефибрилляции. Если желудочковая

тахикардия является следствием передозировки дигиталиса: не применяйте кардиоверсию;

введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг, инфузионно 1—4 мг/мин; вводите хлорид калия до тех пор, пока уровень K+ в плазме не превысит

5,5 мэкв/л; введите фенитоин в/в, 50 мг/мин до суммарной дозы

250 мг. При трепетании-мерцании желудочков:

введите MgSО2 в/в, 1—2 г болюсно с последующей ин-фузией 1 мг/мин;

рассмотрите целесообразность электродефибрилляции (200— 300J), но трепетание-мерцание желудочков может оказаться устойчивым к ней;

корригируйте электролитные нарушения; получите консультацию кардиолога. Если есть только ПСЖ с

тахикардией и гипертензией:

ритм может быть следствием поверхностной анестезии; углубите уровень анестезии болюсным в/в введением анестетика; увеличьте концентрацию вдыхаемого ингаляционного анестетика, если это не галотан.

Обследуйте пациента на наличие признаков ишемии миокарда.

Оцените сегмент ST и зубец Г (см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST).

Рассмотрите применения ТПЭхоКГ для оценки региональных движений сердечной стенки.

При устойчивости аритмии к вышеперечисленным средствам могут быть применены и другие антиаритмики: прокаинамид в/в, 25—50 мг/мин до суммарной дозы 500 мг с последующей инфузией 2—6 мг/мин;

бретилиум в/в болюсно, 5-10 мг/кг не менее 8 мин с последующей инфузией 1—2 мг/мин.

Ищите дополнительные варианты происхождения аритмии. Проверьте температуру тела пациента:

если температура понижена, примите активные меры по ее восстановлению (см. Ситуацию 37, Гипотер-мия);

если температура повышена, исключите ЗГ (см.

Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Отошлите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

электролиты (Na4, K+ и Mg^); ГАК.

Осложнения

Перерастание нелетальной аритмии в остановку сердца. Церебральная гипоперфузия. Побочное действие медикаментов:

гиперкалиемия или остановка сердца вследствие быстрого введения калия;

токсичность лидокаина; лидокаин может отсекать желудочковую экстрасистолию, вызывая

асистолию; гипотензия, наступающая после гипертензии, вызванной бретилиумом;

расширение комплекса QRS, гипотензия после применения прокаинамида;

гипотензия, угнетение дыхания, АВ-блок, или фибрил-ляция желудочков после применения фенитоина.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias, p. 373. In: Perioperative Cardiac Dysrhythmias. 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. Atlee J. L., Bosnjak Z. J.: Mechanisms for

cardiac dysrhythmias during

anesthesiology. Anesthesiology. 72:347, 1990. Golciherger E., Wheat M. W.: Ventricular tachyarrhythmias, p. 112. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990.

16. ТАМПОНАДА ПЕРИКАРДА

Определение

Тампонадой перикарда называется скопление крови или жидкости в замкнутой полости перикарда, ограничивающее наполнение желудочков и ведущее к гемодинамическим нарушениям.

Этиология

Кровотечение после кардиологических операций. Коагулопатии.

Перфорация сердца.

Ревматологические или аутоиммунные заболевания. Опухоль либо метастазы перикарда.

Инфекция перикарда, типичная в качестве осложнения сепсиса. Хроническая почечная недостаточность.

Радиационный выпот перикарда.

Типичные случаи

После кардиоторакальных операций:

сгустки могут вызвать тампонаду даже при открытом перикарде и у пациента с дренированным средостением. После установки внутрисердечного мониторинга или электрода искусственного водителя ритма:

особенно характерна эрозия катетером ЦВД, находящимся в правом предсердии.

Перфорация коронарной артерии или миокарда в процессе катетеризации сердца, ЧТКА или биопсии сердца. После тупой травмы либо проникающего ранения грудной клетки:

посттравматическая тампонада может быть отсроченной и развиваться незаметно. После инфаркта миокарда: разрыв стенки миокарда;

кровоточивость самого перикарда у пациентов, получающих антикоагулянтную или тромболитическую терапию. У пациентов с ХПН, нуждающихся в гемодиализе.

При злокачественных новообразованиях, особенно после лучевой терапии средостения:

накопление жидкости в перикарде происходит у 30% пациентов, получающих облучение средостения по поводу липомы в дозе, превышающей 4000 рад; 40% этих пациентов нуждаются в экстренной перикардэктомии.

Профилактика

Обеспечение адекватного хирургического и полиорганного гомеостаза после кардиоторакальных операций и во время них. По мере

необходимости коррекция коагулопатии с учетом лабораторных данных. При установке внутрисердечного мониторинга или искусственного

водителя ритма необходима повышенная осторожность:

кончик катетера ЦВД не должен находиться в правом предсердии;

после установки катетера ЦВД необходимо уточнить положение его кончика при помощи рентгенографии. Контроль за медицинскими проблемами, предрасполагающими

пациента к накоплению жидкости в перикарде. Выполнение до операции перикардиоцентеза значительных, хотя и бессимптомных, скоплений жидкости в перикарде.

Проявления

Перикард имеет низкую растяжимость, и скорость развития симптоматики определяется темпом накопления жидкости в перикарде. При быстром накоплении 150—200 мл крови могут оказаться критическими для функции миокарда. При медленном накоплении бессимптомным может оказаться объем 1 л или более.

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Сниженный сердечный выброс.

Суженный диапазон пульсового давления, преувеличивающий впечатление парадоксальной пульсации.

Предельно допустимая парадоксальная пульсация — снижение систолического давления на вдохе менее чем на 10 мм рт. ст.

Выравнивание всех давлений диастолического наполнения сердца на относительно высоком уровне.

После операций на сердце:

при выявлении причин сниженного сердечного выброса всегда следует помнить о возможности тампонады перикарда.

Увеличение количества отделяемого из плеврального (то-ракального) дренажа:

впоследствии возможно его снижение из-за обструкции дренажной трубки тромбом. Жидкость в перикарде, выявляемая при ЭхоКГ. Глухие тоны сердца и появление прекардиальной пульсации. Шум трения перикарда.

Низкоамплитудная ЭКГ с изменениями сегмента 5Т(см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST). Увеличение тени средостения на рентгенограмме грудной клетки.

Ситуации с похожими признаками

зсн.

Сдавливающие перикардиты. Обострение астмы. Гиповолемия. Острое расслаивание аорты.

Как действовать

Если перикардиальная тампонада подозревается и у пациента есть ее

симптомы.

Убедитесь в адекватности вентиляции и оксигенации.

Дайте пациенту кислородную поддержку. Увеличивайте объем

циркулирующей жидкости:

установите в/в катетер большого диаметра для быстрой

инфузии. Начните инвазивное мониторирование, установив:

линию ЦВД для мониторирования и введения медикаментов;

катетер ЛА для мониторирования давлений наполнения камер сердца и сердечного выброса. Обеспечьте инотропную поддержку:

добутамин, 5—10 мкг/кг/мин; допамин, 5—10 мкг/кг/мин; адреналин, 50—100 нг/кг/мин.

Если пациент недавно перенес кардиоторакальную операцию:

если гемодинамический статус пациента серьезно нарушен, необходим хирург, имеющий достаточный опыт для немедленной торакотомии с целью устранения тампонады перикарда;

если состояние пациента достаточно стабильно, для торакотомии его необходимо перевести в операционную. Если пациент НЕ подвергался в

последнее время кардиоторакаль-ной операции:

выполните перикардиоцентез подмечевидным доступом.

Удаление достаточного количества жидкости может временно улучшить состояние пациента до экстренной операции.

Отсутствие пунктата не исключает наличие большого тромба, сдавливающего сердце.

Если тампонада перикарда подозревается, но состояние пациента стабильно.

Проанализируйте анамнез пациента и применявшуюся медикаментозную терапию. Проверьте коагулологический статус пациента:

ПВ и ЧТВ; количество тромбоцитов; время кровотечения.

Тщательно мониторируйте пациента с применением инвазивных методик. Для диагностики используйте ультразвуковое исследование сердца и

рентгенографию грудной клетки.

Обсудите ситуацию с кардиологом или кардиоторакальным хирур-

гом.

Анестезиологическое обеспечение пациента с тампонадой перикарда.

Наилучшим образом характеризуется тремя словами: быстро. полноценно и тщательно.

Поддерживайте частоту сердечных сокращений в диапазоне 90—140 ударов в минуту.

Корригируйте гиповолемию и оптимизируйте давление наполнения для компенсации вазодилатации, которая часто сопровождает индукцию в анестезию.

Для индукции в анестезию используйте кетамин в/в, 0,25— 1 мг/кг. Для мышечной релаксации при быстрой интубации используйте

сукцинилхолин (листенон) в/в, 1—2 мг/кг.

При необходимости анестезию можно углубить дополнительным в/в введением 10—20 мг кетамина, 25—50 мкг фентанила или 0,25—0,5 мг мидазолама.

Поддерживайте вазоконстрикцию и сократительную функцию миокарда, избегая ингаляционных анестетиков, а также внутривенных, являющихся депрессантами миокарда.

Осложнения

Остановка сердца.

Острая сердечная недостаточность.

Повреждение сердца или легких во время перикардиоцентеза. Ишемия или инфаркт миокарда.

Инфекция.

Рекомендуемая литература

Goldberger E., Wheat M. W.: Acute preicardial tamponade, p. 237. In: Treatment of Cardiac emergencies, 5th Ed. CV Mosby, St Louis, 1990.

Nicholls B. J., Cullen B. F.: Anesthesia for trauma. J. Clin. Anesth. 1:115, 1988.

Palatianos G. M., Thurer R. J., Pompeo M. G., Kaiser G. A.: Clinical experience with subxiphoid drainage of pericardial effusions. Ann. Thorac. Surg. 48:381, 1989.

17. ОТЕК ЛЕГКИХ

Определение

Отеком легких называется скопление жидкости в легочных альвеолах.

Этиология

Высокое гидростатическое давление легочных капилляров. Низкое онкотическое давление легочных капилляров.

«Течь» мембран легочных капилляров.

Неадекватный клиренс лимфы нормальной альвеолярной жидкости.

упациентов с хронической ЗСН;

упациентов с почечной недостаточностью и сниженной

способностью экскретировать избыток жидкости. Острая дисфункция миокарда:

острая ишемия или инфаркт миокарда; острая дисфункция клапанного аппарата. РДСВ (пониженная

проницаемость легочных капилляров) вследствие: гипотензии; грамнегативного сепсиса или ДВС;

ингаляционного поражения дымом; легочной аспирации кислого желудочного содержимого;

акушерских причин (например, гипотензия беременных, внутриутробная смерть плода);

определенных иммунологических расстройств. Неврологическая патология (после тяжелой ЧМТ). Постобструкционный или возвратный отек легких. После реверсии опиатов налоксоном.

Профилактика

Тщательное мониторирование инфузионной терапии. Инвазивный мониторинг у пациентов с повышенным риском

отека легких или ЗСН. Наблюдение за возможными признаками абсорбции жидкости при

ТУРП. Коррекция основной проблемы при РДСВ.

Проявления

У бодрствующего пациента:

беспокойство, одышка, чувство нехватки воздуха даже при нормальной сатурации О2 и СО2 в конце выдоха;

гипоксемия и гиперкарбия появляются позднее. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции:

повышение ПДВ вследствие снижения растяжимости легких; снижение дыхательного объема в случае отсутствия связи между

растяжимостью легких и исполнительной частью респиратора; появление кровянистой вспененной отечной жидкости в ЭТТ или под маской. Повышение давлений наполнения сердца: набухание яремных вен;

повышение ЦВД или давления ЛА. Мелкие хрипы над легочными полями при аускультации. Гипотензия или аритмии, если отек легких является следствием

ишемии миокарда.

Гипертензия или тахикардия, если отек легких является следствием гиперволемии. Патология при рентгенографии грудной клетки:

усиление сосудистого рисунка легких; кардиомегалия; периваскулярные затемнения; линии Керли Б; интерстициальная инфильтрация; затемнения легочных полей.

Ситуации с похожими признаками

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм). Эндобронхиальная интубация (см. Ситуацию 25, Эндобронхиаль-

ная интубация). Перегиб или обструкция ЭТТ (см. Ситуацию 5,

Высокое пиковое давление вдоха).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). Остаточный нейромышечный блок.

Как действовать Оцените респираторное усилие и адекватность вентиляции.

Если респираторные усилия неадекватны, подумайте об остаточном нейромышечном блоке или пневмотораксе как о возможных причинах.

При сохраняющемся отеке легких, сопровождающемся тяжелой гипоксемией или гиперкарбией или потерей сознания, необходимо

интубировать больного, если он не был интубирован ранее. Проводите

поддерживающую оксигенотерапию:

дайте О2 высоким потоком через нереверсивную лицевую маску; применяйте при необходимости вспомогательную вентиляцию с ППД; у интубированного пациента на ИВЛ увеличьте FiО2 и подумайте о

включении в дыхательный контур ПДКВ для достижения максимальной оксигенации. Снижайте сердечную преднагрузку:

усадите бодрствующего пациента, анестезированному придайте обратное положение Тренделенбурга, если этому не препятствует характер выполнявшегося вмешательства или гипотензия;

введите фуросемид в/в, 10—20 мг болюсно (пациентам, получающим лечение диуретиками, может потребоваться большая доза);

при необходимости введите мочевой катетер; введите морфин в/в, 2 мг дробно, с осторожностью в отношении

депрессии дыхания; если причиной является ишемия миокарда, начните в/в инфузию НТГ

0,25—1 мкг/кг/мин (при отсутствии ги-потензии).

Исследуйте ГАК, рентгенограмму грудной клетки, 12-канальную ЭКГ. Оптимизируйте сократительную функцию миокарда:

прекратите введение препаратов, способных вызвать депрессию миокарда;

установите инвазивный мониторинг гемодинамики. Подумайте об инотропной поддержке:

допамин 3—10 мкг/кг/мин; или добутамин 5—10 мкг/ кг/мин; амринон в/в, в нагрузочной дозе 0,75—1,5 мг/кг в течение более 30

мин, затем инфузионно 5—15 мкг/ кг/мин; или милринон в/в, в нагрузочной дозе 50 мкг/кг в течение более 10 мин, затем инфузионно 0,375—0,75 мкг/кг/мин.

При наличии бронхоспазма подумайте об аминофиллине в/в, 5 мг/кг в виде медленной инфузии в течение 15 мин (может также улучшить диурез).

Обратитесь за помощью.

Уделите основное внимание мониторированию пациента и установлению диагноза. Распределите между помощниками задачи по наладке линий мониторирования. Прекратите операцию как можно скорее; организуйте перевод

пациента в ОИТдля продолжения лечения. Организуйте экстренную консультацию кардиолога. При наличии соответствующего прибора и сотрудника, способного его применить, используйте для диагностики ТПЭхоКГ.

Осложнения

Гиповолемия и гипотензия вследствие слишком активного снижения преднагрузки и стимуляции диуреза. Гипокалиемия. Гипоксемия.

Рекомендуемая литература

Alien S. J.: Pathophysiology of pulmonary edema: implication for clinical management, p. 222. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists. Park Ridge, l.L., 1988.

Matsumiya N., Dohi S., Kimura Т., Naito H.: Reexpansion pulmonary edema after mediastinal tumor removal. Anesth. Analg. 73:646, 1991.

18. ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ

Определение

Легочной эмболией называется полная или частичная обту-рация легочной артериальной циркуляции веществами, сформировавшимися гделибо в других отделах сердечно-сосудистой системы.

Этиология

Вещества, способные вызвать легочную эмболию: кровяной сгусток; жир;

околоплодная жидкость (см. Ситуацию 68, Эмболия околоплодными водами);

воздух (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая эмболия).

Типичные случаи

Высок риск развития тромбоза глубоких вен у пациентов: недавно перенесших операцию;

стромбозом глубоких вен или венозной недостаточностью нижних конечностей в анамнезе;

после родов либо у обездвиженных на длительный период времени; у перенесших недавно переломы либо другие повреждения нижних

конечностей; со злокачественными новообразованиями (особенно метастатической

болезнью);

сЗСН или инфарктом миокарда в анамнезе;

уперенесших спленэктомию с возвратным тромбоцитозом;

упожилых;

утучных. Жировая эмболия типична для пациентов, перенесших: большую травму или переломы длинных костей; хирургическое вмешательство или инъекцию высокого давления в

костномозговые полости длинных костей.

Профилактика

Профилактика у пациентов с риском тромбоза глубоких вен: чулки дозированного давления;

при моноиспользовании это приспособление не защитит пациента высокого риска;

обувь с перемежающейся пневматической компрессией; гепарин подкожно, 5000 ЕД, за 1—2 ч до операции с продолжением

вплоть до перевода пациента на амбулаторное лечение.

В случае неадекватности нефармакологических методов и противопоказаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с высокой степенью риска легочной эмболии вследствие тромбоза глубоких вен целесообразна установка кава-фильтра.

Проявления

Массивная легочная эмболия может проявиться в остановке сердца (асистолии) и в острой гемодинамической недостаточности с быстрым развитием остановки сердца.

У пациента в сознании:

классическими признаками легочной эмболии являются нарушения дыхания, плевральные боли в грудной клетке и кровохарканье (см. Ситуацию 26, Массивное кровохарканье);

рентгенограмма грудной клетки обычно нормальна, однако могут наблюдаться изменения диаметра сосудов, «обрывы» сосудов, повышенная просветленность участков гипоперфузии, ателектазирование и(или) превраль-ный выпот;

при аускультации грудной клетки слышатся мелкие хрипы (крепитация), стридорозное дыхание либо шум трения плевры;

отмечается гипоксемия или нарастание А-а-градиента. У пациентов под наркозом:

тахипноэ (у нерелаксированного пациента); гипотензия и тахикардия;

гипоксемия, повышения А-а-градиента или цианоз даже при FiО2 = 100%;

снижение концентрации СО2 в конце выдоха; повышение давления ЛА:

может иметь место острая правожелудочковая недостаточность; изменения на ЭКТ:

перегрузка правых отделов, изменения интервала ST—T, брадикардия, ЭМД, или асистолия. При жировой эмболии:

могут наблюдаться распространенные петехии; характерны ДВС и тромбоцитопения, кровоточивость и кровотечения

из мест разрезов, в/м инъекций или слизистых оболочек; жировые шарики могут быть видны в моче, мокроте или сосудах

сетчатки.

При эмболии околоплодными водами чешуйки могут быть видны при микроскопии мокроты.

Ситуации с похожими признаками

Гипоксемия другого происхождения (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Гипотензия другого происхождения (см. Ситуацию 7, Гипотензия).

Увеличение мертвого пространства другого происхождения. Легочная гипертензия другого происхождения. Правожелудочковая недостаточность.

Как действовать