Синдром неадекватной секреции адг

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) развивается вследствие избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками. Характеристика синдрома приведена в статье «Синдром неадекватной секреции АДГ» (приложение «Справочник терминов»).

Патогенез. Ведущую роль в развитии СНАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенное и первично-железистое.

• Центрогенное. Характеризуется нейрогенной корковоподкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.

• Первичножелезистое. В данном случае речь идет о двух вариантах патогенеза: избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секреции АДГ (например, мелкоклеточными карциномами лёгких).

Проявления СНАДГ и их механизмы представлены на рис. 27–13.

Рис. 27–13. Основные проявления синдрома неадекватной секреции АДГ.

• Олигурия. Механизм: значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ. АДГ взаимодействует с V₂–рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза.

• Нарастание массы тела. Механизм: задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отёки при этом не развиваются в связи с уменьшением [Na⁺] в интерстиции.

• Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Na⁺] снижается до 130–135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг.

• Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв/л). Механизм: гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Na⁺ почками.

• Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм: набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления».

Нарушения функций надпочечников

Надпочечники — парные эндокринные железы — состоят из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80% массы железы) и мозговая часть. Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части — катехоловые амины. Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5–2 раза.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

В коре надпочечника синтезируются минералокортикоиды, глюкокортикоиды и дегидроэпиандростерон (рис. 27–14).

Рис. 27–14. Биосинтез стероидных гормонов в коре надпочечников.

• Минералокортикоиды. Альдостерон — основной минералокортикоид.

• Глюкокортикоиды. Основной глюкокортикоид, — кортизол (на его долю приходится 80% всех глюкокортикоидов) Остальные 20% — кортизон, кортикостерон, 11дезоксикортизол и 11дезоксикортикостерон.

• Дегидроэпиандростерон. Дальнейшие превращения этого предшественника андрогенов происходят вне надпочечника.

КАТЕХОЛОВЫЕ АМИНЫ

Катехоламины (преимущественно адреналин) синтезируют хромаффинные клетки.

• Хромаффинные клетки — основной клеточный элемент мозговой части надпочечников и параганглиев, расположенных по ходу крупных артериальных стволов (например, каротидное тело). Мелкие скопления и одиночные хромаффинные клетки находят также в сердце, почках, симпатических ганглиях.

• Адреналин и норадреналин выбрасываются в кровь из хромаффинных клеток при активации симпатической нервной системы.

• Катехоламины имеют широкий спектр эффектов (воздействие на гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез, влияние на сердечно-сосудистую систему). Вазоконстрикция, параметры сокращения сердечной мышцы и другие эффекты катехоловых аминов реализуются через α- и βадренергические рецепторы на поверхности клеток–мишеней (ГМК, секреторные клетки, кардиомиоциты). Недостаточность катехоламинов мозговой части надпочечников крайне редко приводит к развитию серьёзной патологии, но чрезмерная продукция адреналина (например, при феохромоцитоме) гарантирует развитие артериальной гипертензии.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния (рис. 27–15).

Рис. 27–15. Типовые формы патологии надпочечников.

ГИПЕРФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

• Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма, гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром.

• Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме.

ГИПОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Гиперальдостеронизм — общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.

Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

• Причины: альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников, первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна — расстройство, вызывающее чрезмерную секрецию альдостерона и характеризующееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активностью ренина.

• Проявления и механизмы гиперальдостеронизма (рис. 27–16).

Рис. 27–16. Основные проявления гиперальдостеронизма.

† Высокий уровень альдостерона в крови в связи с его гиперпродукцией в клубочковой зоне коры надпочечников.

† Снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Является результатом подавления активности ренинангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующей торможение синтеза и секреции ренина.

† Гипернатриемия и гипокалиемия вследствие активации реабсорбции Na⁺ и стимуляции экскреции K⁺ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона.

† Артериальная гипертензия. Развивается вследствие увеличение [Na⁺] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза → повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии → увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле → повышение сердечного выброса и увеличение АД.

† Снижение остроты зрения (иногда слепота). Механизм: нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз).

† Нарушения функции почек: гипостенурия (из-за низкого содержания Na⁺ в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na⁺), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Указанные изменения являются результатом дистрофии эпителия почечных канальцев и гипосенситизации рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижением уровня K⁺ в клетках.

† Расстройства нервномышечной возбудимости: парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Механизмы: гипернатриемия, увеличение уровня Na⁺ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит K⁺ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.