Нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы
В состав гипоталамо-гипофизарной системы входят:
• передняя доля гипофиза (имеет эпителиальное происхождение, вместе с туберальной и промежуточной долями образует аденогипофиз, осуществляет синтез тропных гормонов и экспрессию гена проопиомеланокортина);
• перикарионы нейросекреторных нейронов гипоталамуса (синтез рилизинг-гормонов, антидиуретического гормона — АДГ, окситоцина, нейрофизинов, орексинов);
• гипоталамо-гипофизарный тракт (транспорт гормонов по аксонам нейросекреторных нейронов);
• аксо-вазальные синапсы (секреция АДГ и окситоцина в капилляры задней доли гипофиза, секреция рилизинг-гормонов в капилляры срединного возвышения);
• портальная система кровотока между срединным возвышением и передней долей гипофиза.
Типовые формы патологии аденогипофиза
Критерии классификации типовых форм расстройств аденогипофиза представлены на рис. 27–4.
Рис. 27–4. Типовые формы гипофизарных эндокринопатий.
• По уровню продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях организма) и/или по выраженности его эффектов различают гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм).
• По «масштабу» поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный (нарушение продукции и/или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство синтеза и/или эффектов одного гормона аденогипофиза) и субтотальный (расстройство синтеза и/или эффектов нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гипопитуитаризм.
• По времени возникновения эндокринопатии в онтогенезе: «ранние» (выявляются до завершения периода полового созревания) и «поздние» формы (развиваются после завершения периода полового созревания).
• По происхождению эндокринопатий: первичные (гипофизарные, т.е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные (гипоталамические — нейрогенные, центрогенные — обусловлены нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции).
• По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния (например, болезнь ИценкоКушинга, синдром гипофизарного ожирения, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия — болезнь Симмондса).
ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ АДЕНОГИПОФИЗА
Практически любая нозологическая форма патологии аденогипофиза может быть расценена как гипер- или гипопитуитарная.
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Гипопитуитаризм — недостаточность содержания и/или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.
• Причины гипопитуитаризма
Наиболее частые причины гипопитуитаризма приведены на рис. 27–5.
Рис. 27–5. Наиболее частые причины недостаточности аденогипофиза (гипопитуитаризма).
† Разрушение аденогипофиза (полное или частичное) новообразованиями (злокачественными, доброкачественными, метастазами других опухолей) или множественными кистами, при хирургических вмешательствах (например, при удалении аденомы или кисты гипофиза), вследствие облучения аденогипофиза (например, при радиотерапии рядом расположенных опухолей или новообразований самого аденогипофиза), в результате реакций иммунной аутоагрессии (например, лимфоцитарный аутоагрессивный гипофизит).
† Кровоизлияние в ткань гипофиза (например, у пациентов с артериальной гипертензией или в результате травмы).
† Ишемия гипофиза, приводящая к его некрозу (является одной из наиболее частых причин гипопитуитаризма).
† ВПР (аплазия гипофиза, энцефалоцеле основания мозга).
† Генетические дефекты. Приводят к нарушению образования СТГ или (чаще) также и гонадотропных гормонов и ТТГ.
† Воспалительные процессы (например, при туберкулёзе или сифилисе).
† Гипотрофия и/или гипоплазия аденогипофиза (синдром «пустого турецкого седла»).
• Виды гипопитуитаризма
Основные виды аденогипофизарной недостаточности представлены на рис. 27–6.
Рис. 27–6. Наиболее частые виды недостаточности аденогипофиза (гипопитуитаризма).
† Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.
‡ Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и/или соматолиберина (см. статьи «Гормоны роста» и «Соматолиберин» в приложении «Справочник терминов»).
‡ Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов (см. статьи «Гормоны гонадотропные», «Гонадолиберин» и «Гипогонадизм» в приложении «Справочник терминов»).
‡ Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение» в главе 10 «Нарушения липидного обмена» и статью «Лептин» в приложении «Справочник терминов»).
‡ Нарушения половой дифференцировки (подробнее см. в статьях «Нарушения половой дифференцировки», «Гермафродитизм», «Недостаточность ферментов» приложения «Справочник терминов».
† Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75–90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).
• Проявления и механизмы гипопитуитаризма
Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Однако, всегда имеются три группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений (рис. 27–7).
Рис. 27–7. Основные проявления тотального гипопитуитаризма.
† Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов.
‡ СТГ.
§ Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2–6 кг в месяц, в тяжёлых случаях — до 25–30 кг).
§ Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей).
§ Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).
‡ ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).
‡ Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма.
§ Атрофия внутренних и наружных половых органов.
§ Инволюция характерных половых признаков (у женщин — молочных желёз; у мужчин — яичек, предстательной железы, пениса; у тех и других — исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников.
§ Утрата полового чувства, снижение половой потенции.
§ Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.
‡ АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотензия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом ГМК кишечной трубки).
† Нейросоматические расстройства.
‡ Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко — субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).
‡ Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.
† Психические нарушения. Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамогипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).