Лекция «переломы и вывихи нижней челюсти. Клиника, диагностика, лечение»

Вывихи нижней челюсти.

В зависимости от смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние и задние, одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка. В зависимости от частоты возникновения вывихи делят на острые и привычные..

Чаще всего вывих происходит при зевание, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, при удаление зуба, когда на нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами, может произойти при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, при нанесение удара по нижней челюсти.

Передний двусторонний вывих: больные не могут членораздельно изложить жалобы, т.к. не могут закрыть рот.

При осмотре конфигурация лица изменена за счет удлинения нижней трети и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно вытекает слюна. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловыми дугами пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. При попытки закрыть больному рот, нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление, что сопровождается болевыми ощущениями. Прикус открытый, контактируют лишь последние моляры.

Рентгенологически на боковой проекции головка нижней челюсти располагается на переднем скате суставного бугорка. Кроме рентгенологического исследования можно проводить томографию в боковой проекции.

При одностороннем переднем вывихе клинические признаки аналогичны приведенным выше, но определяются с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка, при котором характерно смещение в сторону перелома, кроме того, амплитуда нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.

Задний вывих. Встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади. Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного слухового прохода возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате сустава и растянутой суставной сумке. Вывих может происходить даже при умеренном давление на челюсть. Характерно самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Для вправления переднего двустороннего вывиха применяют следующие методы.

Метод Гиппократа. Больного усаживают на стул или табурет спиной к стене так, чтобы затылочная часть головы имела прочную опору. Нижняя челюсть больного находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук (предварительно обернув марлевыми салфетками или краями полотенца) врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь вниз, назад и вверх. Для этого врач производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая усилие. Затем следует подтянуть подбородок, вверх одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть в области углов вверх. Соскальзывание головки во впадину по переднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов, поэтому врач должен своевременно переместить большие пальцы на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка

При выраженных болевых ощущениях нижнюю челюсть вправлять довольно трудно. В таких случаях следует предварительно провести анестезию по Berchet-М.Д.Дубову.

Метод Г.Л.Блехмана-Ю.Д.Гершуни. Суть метода Г.Л.Блехмана заключается в том, что врач надавливает указательными пальцами на выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающее при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц; вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать мягкую пищу и запретить широко, открывать рот в течение 7-10 дне

Устранение застарелого переднего вывиха нижней челюсти. Устранить застарелый вывих нижней челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень трудно или невозможно. В таких случаях следует попытаться вправить нижнюю челюсть по методу Попеску, который заключается в следующем. Больного укладывают на спину, рот открывают как можно шире и между большими коренными зубами вводят туго скатанные марлевые валики диаметром 1,5-2 см; непрерывно надавливая рукой на подбородок снизу вверх, низводят головки нижней челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди назад. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти на 2-3 недели, а затем назначают дозированную механотерапию.

У больных с застарелым вывихом вправлять челюсть следует под местной анестезией (по Berchet-М.Д.Дубову) или под наркозом. Если такая попытка оказалась безуспешной, нужно производить вправление оперативным путем, обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом длиной 2-2,5 см по нижнему краю скуловой дуги. Захватив прочным крючком, ветвь нижней челюсти за полулунную вырезку, оттягивают ее вниз, а затем, нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад и устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если же этой репозиции препятствует деформированный суставной диск, его удаляют.

Вправление заднего вывиха. При вправление заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в правильное положение.

Привычные передние вывихи. Привычные вывихи могут возникать по несколько раз в день и легко устраняться самим больным. Причиной возникновения привычного вывиха могут быть ревматизм, подагра и другие органические патологические поражения височно-нижнечелюстных суставов. Нередко привычные вывихи наблюдаются у эпилептиков, а так же у ли, перенесших энцефалит и страдающих клоническими судорогами. Привычный вывих может возникнуть в результате неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти (отсутствие иммобилизации ее на определенное время после вправления). Впоследствии этого происходит значительное растяжение суставной капсулы и связочного аппарата.

Лечение привычных вывихов консервативное или хирургическое. Консервативное лечение включает терапию основного заболевания (ревматизм, подагра, полиартрит) и ортопедическое лечение, например ношение специальной шины (на верхнюю челюсть) с пелотом, упирающимся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти (шина К.С.Ядровой), либо аппарат Ю.А.Петросова, который ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.

Хирургические методы лечения привычных передних вывихов предусматривают либо увеличение высоты суставного бугорка, либо углубление поднижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно-капсулярного аппарата. Например, Lindemann увеличивал высоту суставного бугорка за счет отщепления его и отведения вниз на передней ножке; А.А.Кьяндский образует впереди поднижнечелюстной ямки костную шпору, подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под небольшой костно-надкостничный лоскут).

Однако наиболее простым и эффективным методом является повышение суставного бугорка по А.Э.Рауэру. В этом случае производят разрез мягких тканей в области заднего отдела скуловой дуги и вводят под надкостницу в области суставного бугорка кусочек реберного хряща, взятого у оперируемого больного, для этой цели можно использовать консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает операцию.