Лекция 2

6

Лекция

«Клиника, диагностика и лечение повреждений мягких тканей лица, зубов и альвеолярных отростков челюстей».

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

Причинами травматического повреждения мягких тканей лица могут быть бытовые, производственные, транспортные, спортивные травмы.

Классификация:

1.Изолированные повреждения мягких тканей лица:

-без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта – ушибы;

-с нарушением целостности кожного покрова или слизистой полости рта – ссадины, раны.

2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета:

-без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта;

-с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта.

Раны в зависимости от глубины раневого канала подразделяются на:

-поверхностные (в пределах кожи и подкожной клетчатки),

-глубокие (повреждаются мышцы, сосуды, нервы),

-раны с повреждением языка, слюнных желез, носа, придаточных пазух, других ЛОР-органов, глаз.

В зависимости от формы, раны бывают:

-резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, укушенные и др..

Клиника.

Ушибы возникают вследствие удара по лицу тупым предметом и характеризуются повреждением подкожно-жировой клетчатки и мышц без разрыва кожи. Это сопровождается кровоизлиянием и выраженным посттравматическим отеком. Гематомы подвергаются обратному развитию на 12-14 сутки, постепенно приобретая желтый цвет.

Лечение: первые 2 суток местно показана гипотермия (пузырь со льдом на место ушиба), а затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы.

Ссадины. Возникают в результате нарушения целостности поверхностных слоев кожи и не требуют наложения швов.

Лечение. Обрабатывают кожу антисептиком и смазывают поврежденную поверхность раствором бриллиантовой зелени или 5%настойкой йода, можно смазывать раствором перманганата калия 1:10.

Раны. Клиническая картина во многом зависит от локализации и формы раны.

Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют и имеют ровные края без дефекта тканей. Рубленые раны могут сочетаться с повреждением костей.

Для повреждения верхней или нижней губы характерно зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта из-за повреждения круговой мышцы, рана загрязняется содержимым полости рта, прием пищи затруднен, речь нарушена

Ранение тканей околоушно-жевательной области опасны из-за возможности повреждения околоушной слюнной железы с формированием слюнных свищей, а так же ветвей лицевого нерва и пареза мимических мышц лица.

Рубцовые изменения при повреждение жевательной мышцы могут привести к развитию рубцовой контрактуры с нарушением открывания рта.

Ранение в поднижнечелюстной области может сопровождаться повреждением лицевой артерии и вены, подчелюстной слюнной железы, тканей дна полости рта и языка, реже гортани или трахеи. Ранение преддверия и собственно полости рта возможно при не соблюдение техники безопасности при работе с зубоврачебным бором или сепарационным диском. Зубоврачебный бор образует глубокую рваную рану с узким раневым каналом. Кровотечение можно остановить прижатием тканей. Следует помнить, что подобная рана всегда инфицирована и для профилактики развития абсцесса необходимо назначить противомикробные препараты.

Сепарационный диск создает раны различной глубины. Особую опасность создают раны, когда диском повреждается язычная вена и артерия. Это сопровождается сильным кровотечением, язык быстро увеличивается в объеме, что может привести к асфиксии и возникнет необходимость наложения трахеостомы. Для остановки кровотечения иногда приходиться прибегать к перевязки наружной сонной артерии или язычной артерии в треугольнике Пирогова. Ранение языка, если не повреждена язычная артерия останавливают наложением швов на рану.

Кроме сосудов может быть поврежден выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в стационаре.

Принципы первичной хирургической обработки ран.

1. Проводят антисептическую обработку кожи вокруг раны, волосы вокруг раны при необходимости выбривают.

2. Рану промывают растворами антисептиков (перекись, фурацилин) для механического удаления инородных тел, грязи.

3. Обработку раны проводят под местной анестезией. В раствор анестетика можно добавить антибиотики, предварительно выяснив аллергологический анамнез или инфильтрировать ткани вокруг раны раствором антибиотика после окончания обработки.

4. Непосредственно обработка включает экономное иссечение нежизнеспособных тканей в случае размозжения краев раны и наложением швов.

Рану ушивают послойно, тщательно изолируя от полости рта, обязательно накладывают швы на мышцы.

При проникающих в полость рта ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, подкожно-жировую клетчатку и кожу.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта. Это создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта и предотвращает формирование грубых рубцов и деформацию прилежащих к дефекту областей

При ранении губ порядок наложения швов следующий: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму губ и накладывают шов на границе ее с кожей, затем зашивают кожу с подкожной клетчаткой и в последнюю очередь слизистую оболочку губы

При повреждение околоушной слюной железы следует тщательно ушить паренхиму, затем капсулу железы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу. При повреждение протока железы необходимо подвести к центральному отрезку дренаж и вывести его в полость рта. Это создает условия для формирования полного слюнного свища в полость рта. Дренаж удаляют через 15-20 суток

Если хирургическая обработка проводится до истечения 48 часов с момента травмы, то возможно наложение глухого шва с выведением дренажа.

Если обработка проводится позднее 48 часов, когда в тканях уже имеются признаки воспалительной инфильтрации, то накладывают наводящие швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны. Глухой шов в данном случае может накладываться в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую полости рта.

При обращение больного позднее 72 часов, когда в ране развилось гнойное воспаление, проводят вскрытие гнойника и его дренирование, назначают антибактериальную терапию. После купирования воспалительных явлений накладывают отсроченный или ранний вторичный шов.

И в заключение: во всех случаях необходимо введение противостолбнячной сыворотки по схеме.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ЗУБОВ.

Вывихи и переломы зубов составляют 3% среди травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Причины: 1) механическое воздействие: удар, падение; 2) неаккуратное использование инструментов и не соблюдение техники удаления зубов.

Чаще повреждаются передние зубы.

ВЫВИХИ ЗУБОВ. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи.

При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, но в любом случае возможен некроз пульпы. Зуб может смещаться в любом направление.

Полный вывих сопровождается разрывом периодонта, гибелью сосудисто-нервного пучка, выпадением зуба из лунки.

Вколоченный вывих: разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудисто-нервный пучок при этом всегда разрывается Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается полностью.

Жалобы: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновение к нему, неправильное положение зуба (при полном вывихе на дефект зубного ряда), подвижность зуба.

При осмотре могут отмечаться ссадины и гематомы в области губ и щек, отек мягких тканей. Со стороны полости рта: зуб занимает неправильное положение в зубном ряду или отсутствует (при полном вывихе больной может сам принести вывихнутый зуб). Лунка вывихнутого зуба заполнена сгустком, слизистая десны может быть разорвана

Рентгенологически при неполном вывихе, если зуб смещен в сторону, отмечается сужение или полое отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположенной - ее расширение. При смещение зуба в оральном или вестибулярном направление отмечается расширение периодонтальной щели или свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещение).

На рентгенограмме вколоченного вывиха определяется или полное отсутствие периодонтальной щели, или ее сужение.

Лечение. Под местным обезболиванием производят репозицию зуба с последующей иммобилизацией. Иммобилизацию лучше произвести шиной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивание способствует выталкиванию зуба из лунки. Если иммобилизация проводится шиной-скобой, то лигатура должна располагаться в области шейки зуба и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с вестибулярной и оральной сторон. Иммобилизацию осуществляют в течение 5-6 недель. В случае гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют.

При полном вывихе иногда возможна его имплантация по общепринятой методике с последующей иммобилизацией шиной-каппой

При вколоченном вывихе зубы самопроизвольно выдвигаются и занимают правильное положение. Следует удалить погибшую пульпу и запломбировать канал сразу после травмы Возможно выдвижение зуба ортодонтическими аппаратами Удаление вколоченного зуба показано при развитие острого воспалительного процесса, при смещение зуба в мягкие ткани или при полном погружение в тело челюсти

ПЕРЕЛОМ ЗУБА.

Причины перелома зуба аналогичны таковым при его вывихе. Перелом зуба может быть продольным (вдоль вертикальной оси) и поперечным (поперек вертикальной оси).

Перелом коронки зуба может произойти в пределах эмали или дентина без нарушения целостности ее полости и с обнажением коронковой пульпы. Коронка зуба может полностью отломаться на уровне его шейки.

По локализации перелом корня может располагаться в нижней, средней или верхней трети. Кроме того, выделяют поперечные, косые, реже продольные переломы корня.

Жалобы: боль от механического, термического раздражения, усиливающаяся при попытке сомкнуть зубы.

При внешнем осмотре определяется отек мягких тканей, могут быть ссадины, раны.

Со стороны полости рта: при переломе коронки зуба определяется ее дефект, при полном переломе коронки видна корневая пульпа.

При переломе корня зуба коронка может измениться в цвете (из-за кровоизлияния в пульпу). Перкуссия зуба болезненна. Для дифдиагноза перелома корня и неполного вывиха зуба, необходимо используют следующий прием: указательный палец левой руки располагают в проекции корня, а правой смещают коронку в переднезаднем направление и по характерному тактильному ощущению определяют уровень перелома корня.

Для подтверждения диагноза используют внутриротовые рентгенограммы.

Лечение. При переломе коронки зуба применяют терапевтические методы лечения (пломбы, различные вкладки, штифтовые зубы).

При переломе корня в верхушечной части (если погибла пульпа), корень пломбируют, а верхушку резецируют. Если пульпа не погибла, то проводят иммобилизацию зуба шиной-каппой.

При переломе зуба в средней части – иммобилизация шиной-каппой в течение 5 недель (если нет разрыва сосудисто-нервного пучка). Если произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то отломки фиксируют стальным штифтом и дополнительно шиной-каппой.

При продольном переломе корня зуб подлежит удалению.

ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Переломы альвеолярного отростка обычно являются следствием случайных или преднамеренных ударов, нанесенных в быту, на производстве, в спорте. Возможен перелом альвеолярного отростка во время удаления верхних моляров.

Отломки альвеолярного отростка обычно смещаются в сторону направления действующей силы, т.е. кзади в переднем отделе и кнутри в боковых отделах челюстей. Реже наблюдается смещение отломков кпереди и кнаружи. Возможны одновременные переломы альвеолярного отростка и скуловой кости или костей носа на стороне повреждения.

Жалобы на боль в области перелома, боли при смыкании зубов, нарушение прикуса, кровотечение из полости рта.

При внешнем осмотре определяется отек мягких тканей, возможны гематомы, ссадины, раны лица, более или менее выраженное кровотечение из полости рта. Со стороны полости рта: на слизистой оболочке губ, щек, по переходной складке могут определяться кровоизлияния, рваные раны. Прикус нарушен. При пальпации определяется болезненность и патологическая подвижность отломков. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома болезненна.

На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видна линия перелома и ее взаимоотношение с корнями зубов.

Лечение. Иммобилизацию проводят гладкой шиной-скобой при наличие достаточного количества зубов. Методом выбора может являться шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы, под контролем жизнеспособности пульпы. При некрозе пульпы ее удаляют. Если анатомические особенности не позволяют наложить гладкую шину-скобу, то на отломленный участок изготовляют зубодесневую (назубную) шину и фиксируют ее швом из полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.