II. Анамнез жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные о больном: где, когда родилcя, здоровье и возраст родителей. Как развивался в детстве в физическом и умственном отношении, не отставал ли от сверстников, как учился, какое получил образование. Когда начал самостоятельно трудиться, какую выполнял работу - физическую, умственную; условия труда - физическое или умственное перенапряжение, профессиональные вредности. Жилищно-бытовые условия в течение жизни, начиная с детства. Условия питания - регулярное, нерегулярное, степень калорийности, питание «всухомятку».
Начало половой жизни (возраст), здоровье жены или мужа. У женщин указывается время начала и характер течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или криминальные), их течение, осложнения, перенесенные женские болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он ,протекал, его продолжительность.
Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм, наркомании, заболевания, перенесенные больным и его родственниками (туберкулез, злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, гемофилия, венерические и психические заболевания, аллергические реакции на лекарственные препараты или бытовые факторы).
В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни, могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно перенести их в анамнез заболевания (например, данные о характере питания, курения, употребления алкоголя - при язвенной болезни; сведения о перенесенном туберкулезе - при урологических заболеваниях и т. п.).
IV. Настоящее состояние больного (status praesens communis)
Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту.
Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория.
Настроение - спокойное, ровное, подавленное, раздражительность, быстрая смена настроений, апатия.
Обоняние. Слух. Зрение.
Чувствительность - болевая, температурная, тактильная; парэстезии, аналгезия и другие виды расстройств.
Телосложение - нормостеническое, астеническое, атлетическое, пикническое.
Рост, вес, температура тела.
Кожа - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная, желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания). Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации. Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка - степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно развитая).
Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность, степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные).
Состояние щитовидной железы- осмотр, пальпация.
Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и пассивные движения.
Система органов дыхания
Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная, коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная, асимметричная. Состояние межреберных промежутков.
Дыхание - через нос или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмалыный) или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих поло-зин трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту, глубина дыхания.
Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон - срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, паравертебральной. Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев.
Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или глубокого вдоха. Проба Штанге.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация. Сердечный и верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»). Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения (полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - максимальное и минимальное.