Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_

через каждые 8 часов. Не было показано, что прием жаропонижающих препаратов в начале лихорадочного заболевания предотвращает фебрильные судороги.

Прогноз

Исходы фебрильных судорог варьируют от полного выздоровления до перехода в афебрильную форму пароксизмов или эпилепсию.

Факторами риска возникновения повторных фебрильных судорог являются:

–ранний возраст во время первого эпизода (чем меньше возраст ребенка на момент появления фебрильных судорог, тем больше вероятность появления повторных пароксизмов при фебрильной лихорадке: при манифестации в возрасте до 1 года – 50 %, в возрасте до 2 лет – 30 %);

–наличие фебрильных судорог в семейном анамнезе;

–развитие судорог при невысокой температуре тела;

–короткий промежуток между появлением лихорадки и началом судорог. При наличии четырех факторов риска повторные судороги возникают в 70% случаев.

Вероятность трансформации фебрильных судорог в эпилепсию возрастает при наличии факторов риска (случаи фебрильных судорог в семейном анамнезе, наличие нарушений в психомоторном развитии, сложные фебрильные судороги) и составляет 1 % при отсутствии факторов риска, 2 % при наличии одного фактора риска и 10 % при наличии более одного фактора риска. К факторам риска развития эпилепсии при фебрильных судорогах относят также отягощенный семейный анамнез по эпилепсии и наличие нарушений нервно-психического развития (детского церебрального паралича, гидроцефалии ипр.)у ребенка. Существует связьмежду повторными эпизодами фебрильного статуса и развитием в дальнейшем височно-долевой эпилепсии.

412

Интеллектуальное развитие детей с фебрильными судорогаминепосредственносоотноситсясобщимчисломперенесенных пароксизмов. Нарушения в этой сфере больше характерны для пациентов, имеющих в анамнезе неврологические нарушения и задержку психомоторного развития, а также для детей со сложными атипичными фебрильными судорогами.

Рекомендуемая литература

1.Белоусова Е.Д. Фебрильные судороги: что о них должны знать педиатры // Российский вестник перинатологии

ипедиатрии. – 2018. – 63 (6). – С. 108–114.

2.Лихорадка у детей: руководство / под ред. А. Саиба Эль-Радхи, Дж. Кэрролла, Н. Клейна; пер. с англ.; под ред. В.К. Таточенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 400.

3. Лихорадящий ребенок: протоколы диагностики и лечения / под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. – М.: ПедиатрЪ, 2017. – 320 с.

3.3. Тяжелые бактериальные инфекции, их клинические и лабораторные признаки

Определения и эпидемиология

У детей большинство инфекционных заболеваний сопровождается лихорадкой, которая является первой по частоте причиной обращения к педиатру и помогает заподозрить инфекцию, но не всегда позволяет отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Многие инфекционные заболевания, помимо лихорадки, проявляются характерными патогномоничными клиническими симптомами, позволяющими верифицировать диагноз. Сложности возникают при диагностике бактериемии, бактериальных респираторных инфекций, а

413

также в ряде случаев инфекций, объединяемых общепринятымвнастоящеевремятермином«тяжелыебактериальные инфекции» (ТБИ), под которыми понимают тяжелые жизнеугрожающие бактериальные инфекции у детей первых трехлетжизни,включающиепневмонию,менингит,остеомиелит, артрит, бактериальный гастроэнтерит, инфекцию мочевой системы бактериемию, сепсис. В ряде случаев ТБИпротекает без видимого очага (скрытая бактериемия, лихорадка без очагаинфекции).Вструктуребольныхслихорадкойбезочага инфекции на ТБИ приходится от 3,2 до 29,2 % (в среднем 18,2 %) в зависимости от вакцинального (пневмококковая, гемофильная, менингококковая вакцины) статуса.

Частота ТБИ у детей с лихорадкой колеблется, по разным данным, от 10 до 25 %, однако именно эти заболевания могут иметь крайне неблагоприятный прогноз в случае несвоевременной диагностики. В отечественной педиатрии концепция ТБИпоканенашладолжногоместа.Приоценкеклинического состояния тяжело больных детей с инфекционными заболеваниями в нашей стране традиционно продолжает использоватьсятермин«инфекционныйтоксикоз»,причинамиданного патологического состояния могут являться как вирусные, так и бактериальные возбудители, принимать решение об этиотропной терапии на основании его выявления неправомерно. С этой точки зрения, оценка клинических и лабораторных маркеров бактериальной инфекции предпочтительна.

Этиология

Наиболее частые возбудители ТБИ представлены в табл.3.12.

Повышают риск ТБИ возраст (особенно в первые три месяца жизни), серповидно-клеточная анемия, иммуносупрессия, нефротический синдром, спленэктомия, ВИЧ-инфекция, наличие венозного катетера. Чем выше температура тела, тем

414

больше частота ТБИ, однако отсутствие лихорадки не исключает данного заболевания, особенно у детей в возрасте до 3 месяцев.

Таблица 3.12

Наиболее частые возбудители тяжелой бактериальной инфекции у детей в зависимости от возраста и региона проживания

[по Саиб Эль-Радхи А. с соавт., 2013]

Клиническая картина и клиническая диагностика

Клиническими признаками ТБИ у детей первых двух месяцев жизни, согласноруководству ВОЗ полечению наиболее распространенных болезней у детей «Оказание стационарной помощи детям» (2013), являются следующие нарушения:

ребенок плохо ест;

судороги;

сонливость или отсутствие сознания;

ребенок двигается только при стимуляции или вообще не двигается;

частое дыхание (свыше 60 дыхательных циклов в минуту);

кряхтящее дыхание;

выраженные втяжения грудной клетки при дыхании;

повышение температуры тела > 38 оС;

415

гипотермия (< 35,5 оС);

центральный цианоз;

тяжелая желтуха;

сильное вздутие живота.

Кроме перечисленных неспецифических опасных симптомов ТБИ отдельно выделяются признаки, позволяющие установить локализацию инфекции:

признаки пневмонии (табл. 3.6);

множественные или крупные пустулы на коже;

покраснение пупочной ранки, распространяющееся на кожу вокруг пупочного кольца;

выделение гноя из пупочной ранки;

выбухание родничка;

болезненность суставов, припухлость суставов, ограничение движений и болезненность при пассивных движениях в суставах.

Для диагностики ТБИ оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показатели термометрии.

Сэтой целью были предложены различные клинические шкалы, основанные на одновременном учете некоторых клинических признаков, каждому из которых соответствуют суммируемыебаллы.Втабл.3.13 приведеныкосвенныепризнаки вирусной, бактериальной инфекции и ТБИ у детей, хотя прогностическая ценность данных признаков не ясна. Важным отличительным признаком вирусной инфекции является меньшая выраженность симптомов интоксикации или их отсутствие в период нормализации температуры тела. Косвенным признаком ТБИ у ребенка может быть повышенный уровень тревоги матери, более высокий, чем при имевших место у ребенка ранее лихорадочных состояниях.

При диагностике ТБИ важным представляется определение очага инфекции. В табл. 3.14 представлена информация о местных проявлениях различных инфекций.

416

Лабораторные маркеры бактериальной инфекции

Диагностика ТБИ требует взятия на посевы и исследованиякрови, мочи,кала,спинномозговойжидкости,проведения рентгенографии органов грудной клетки. Бактериальную инфекцию подтверждают с помощью лабораторного обследования.Хотя«золотымстандартом»верификациибактериальной инфекции является выявление возбудителя с помощью классических микробиологических методов. Недостатком культурального исследования является длительность получения результата (24–48 ч), поэтому данный метод неможет использоваться как основное лабораторное исследование для дифференциальной диагностики бактериальной инфекции и принятия решения о терапевтической тактике.

В качестве маркеров воспаления бактериальной этиологии в разное время было предложено использовать несколько десятков лабораторных показателей. Наиболее информативными и надежными считают гематологические (общее число лейкоцитов, нейтрофилов) и биохимические показатели (белки ответа острой фазы – С-реактивный белок, прокальцитонин),хотяихнизкиеуровнивдебютеболезнинемогутполностью исключить бактериальную этиологию заболевания.

Практическое использование лабораторных тестов предполагает наличие определенного стандарта, в качестве которогопредложеносравнениерезультататестаспороговымзначением (cut-off), на основании чего индивиды разделяются на две популяции – с бактериальной инфекцией и без нее. В педиатрии значения данных показателей, расцениваемых как маркеры синдрома системной воспалительной реакции, зависят от возраста, наряду с функциональными кардиореспираторными показателями (табл. 3.15 и 3.16). Сведения о клинических признаках и лабораторных маркерах бактериальной инфекции у новорожденных приведены в табл. 2.41 и 2.44.

421