Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_
.pdfвызванный сепсисом, характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления, что приводит к неадекватному распределению кровотока (дистрибутивный шок). Патологическая вазодилатация обуславливает депонирование крови и относительную гиповолемию. Кроме того, повышение проницаемости капилляров ведет к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии. Наиболее часто септический шок развивается при сепсисе, вызванном энтеробактериями и стрептококками группы В. Несмотря на возможность развития у новорожденного шока другой этиологии (шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-зависимых ВПС, шок при фето-фетальном синдроме), септический шок всегда необходимо исключить в первую очередь.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) развивается одновременно с образованием первичного септического очага. Морфологические проявления ССВР при неонатальном сепсисе включают пролиферацию тканевых макрофагов и лимфоцитарную реакцию стромы легких; гиперплазию синусовых макрофагов лимфатических узлов (этот признак непостоянно выражен в связи с незрелостью периферических органов иммунной системы новорожденных); экстрамедуллярное кроветворение в печени; очаги экстрамедуллярного кроветворения в других органах (селезенка, тимус, поджелудочная и щитовидная железа, почки и др.); интерстициальные инфильтраты из незрелых элементов миелоидного ряда в паренхиматозных органах; миелоз пульпы селезенки, лимфатических узлов, тимуса как свидетельство неспецифического ответа организма на возбудитель; акцидентальную инволюцию вилочковой железы, степень которой зависит от длительности течения сепсиса: от начальных фаз до атрофии тимуса.
302
Клиническая картина
Первичными очагами («входными воротами») при неонатальном сепсисе могут быть:
−пупочная ранка (омфалит), травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (эрозии, язвы, стафило-, стрептодермия);
−ЖКТ (диарея, энтероколит, некротизирующий энтероколит – у недоношенных; внутрибольничные вспышки эшерихиоза, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции);
−органы дыхания (врожденная, вентилятор-ассоцииро- ванная пневмонии);
−места инъекций (катетер-ассоциированные инфекции, сопровождающиеся инфильтратами, тромбофлебитами в несущем катетер сосуде).
Клинически заболевание протекает в форме септицемии или септикопиемии (с развитием вторичных пиемических очагов в разных органах) и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Для сепсиса также характерно возникновение синдрома ДВС с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и патологического фибринолиза.
При осмотре новорожденный ребенок «плохо дышит,
плохо ест, плохо выглядит» (мнемоническое правило трех «П»). В табл. 2.41 представлены клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденных детей (доношенных – до 28 суток жизни, у недоношенных – с постконцептуальным возрастом менее 44 недель), характеризующиеся в целом невысокой специфичностью.
303
Таблица 2.41
Клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденного ребенка
[по Рооз Р. с соавт., 2011; Ионову О.В. с соавт., 2014]
Органы |
Симптомы |
|
и системы |
||
|
||
Общее |
«Ребенок выглядит больным», «ребенок мне сегодня со- |
|
состояние |
всем не нравится» (по мнению врача) |
|
|
Гипотермия (< 36 оС) или лихорадка (температура тела |
|
|
> 38,5 оС),температурныйградиент> 2 оСмеждутемпе- |
|
|
ратурой ядра тела (определяется в межлопаточной обла- |
|
|
сти при положении ребенка на спине) и стопы |
|
Сердечно- |
Тахикардия 180 ударов/мин или брадикардия (ЧСС ме- |
|
сосудистая |
нее10-гоперцентилядляданноговозраста)вотсутствие |
|
система |
врожденного порока сердца, терапии бета-блокаторами, |
|
|
внешних стимулов, болевых раздражителей |
|
|
Бледность, централизация кровообращения с плохой |
|
|
кожной перфузией, симптом «белого пятна» более 3 се- |
|
|
кунд |
|
|
Артериальная гипотензия (среднее артериальное давле- |
|
|
ние менее 5-го перцентиля для гестационного возраста) |
|
Органы |
Апноэ, тахипноэ, стонущее дыхание, брадипноэ |
|
дыхания |
Одышка |
|
|
Нарастание потребности в кислороде, особенно у доно- |
|
|
шенного ребенка |
|
|
Легочное кровотечение |
|
Кожные |
Бледность, сероватый колорит кожных покровов, циа- |
|
покровы, |
ноз, желтуха |
|
мягкие |
Петехии, кровотечения из мест инъекций |
|
ткани |
Гнойничковые высыпания, абсцессы, омфалит, парони- |
|
|
хии, гиперемия кожи в местах уколов или по ходу стоя- |
|
|
ния катетера |
|
|
Отеки, склерема |
|
|
Выраженный сосудистый рисунок на передней брюш- |
|
|
ной стенке |
|
Желудочно- |
Слабое сосание, отказ от пищи |
|
кишечный |
Отсутствие усвоения питания, плоская весовая кривая |
|
тракт |
Вздутый живот, замедленный пассаж по ЖКТ, отсут- |
|
|
ствие кишечного шума при аускультации |
|
|
Срыгивания, рвота, диарея, запор, желудочно-кишечное |
|
|
кровотечение |
|
|
Гепато-, спленомегалия |
304
|
Окончание табл. 2.41 |
|
Органы |
Симптомы |
|
и системы |
||
|
||
Централь- |
Сонливость или повышенная возбудимость, рефлексы |
|
ная |
новорожденных ослаблены или возникают спонтанно |
|
нервная |
Мышечная гипоили гипертония |
|
система |
Повышенная чувствительность к прикосновению (гипе- |
|
|
рестезия) |
|
|
Судороги, напряженные роднички |
|
Обмен |
Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в первые сутки |
|
веществ |
жизни, менее 1 мл/кг/ч в возрасте старше первых суток |
|
|
жизни |
|
|
Гипогликемия (менее 2,6 ммоль/л) или гипергликемия |
|
|
(более 10 ммоль/л), зарегистрированные как минимум |
|
|
дважды при соответствующей возрасту скорости по- |
|
|
ступления глюкозы |
|
|
Метаболический и респираторный ацидоз |
|
|
Повышение уровня лактата выше 2 ммоль/л |
|
|
Гипербилирубинемия, холестаз |
|
|
Тромбоцитопения (менее 150х109/л), ДВС-синдром |
Сепсисразвиваетсянафонеклиническойкартиныужесуществующей патологии, характерной для периода новорожденности: респираторного дистресс-синдрома, перинатального поражения ЦНС, врожденного порока сердца, что создает дополнительные трудности в диагностике. Состояние ребенка катастрофически ухудшается, усиливаются или присоединяются нарушения сознания, сердечная и дыхательная недостаточность, дисфункциидругих органов или систем, геморрагический синдром, нарушения микроциркуляции. Возможно наличие выраженного очага инфекции, чаще всего врожденной пневмонии или гнойного менингита (для его исключения проводится люмбальная пункция). Наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе и некрозы стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов. Развиваются брадикардия, предвестник артериальной гипотензии и септического шока.
305
Диагностика и диагностические критерии
Диагностика сепсиса новорожденных – это комплексный анализ факторов риска, перинатального анамнеза, динамично меняющейся клинической ситуации и лабораторных тестов. В данном случае определенная гипердиагностика возможна и небудетиметьтакихсерьезныхпоследствий,какгиподиагностика и поздно начатая терапия. Клинически диагноз неонатального сепсиса основывается на следующих критериях: нарушения сознания, лихорадка или прогрессирующая гипотермия, нарушение микроциркуляции в сочетании с тахикардией или брадикардией, дыхательная недостаточность, не связанная с синдромом дыхательных расстройств или аспирацией, прогрессирующие отечный, геморрагический и желтушный синдромы, спленомегалия и шок. При наличии данных клинических симптомов диагноз сепсиса считается вероятным и должно быть начато лечение в полном объеме, однако необходим детальный анализ всех доступных лабораторных параметров, направленный на подтверждение ССВР, дисфункции важнейших органов и систем, коагуляционных нарушений.
Диагностические критерии. Диагностические критерии ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у новорожденных детей подобны, но не идентичны таковым у взрослыхидетейболеестаршеговозрастаиосновываютсянаматериалах Международного консенсуса по сепсису у детей (2005) смодификациейдлянедоношенныхдетей(табл. 2.42–2.44).
306
Таблица 2.42
Определения системной воспалительной реакции, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока
у новорожденных детей
[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010]
Синдром системной воспалительной реакции
Присутствие, по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, одинизкоторыхобязательноаномальнаятемператураиличислолейкоцитов:
–центральная (измеряется ректально, орально или через центральный катетер) температура > 38 °C или < 36 °C;
–тахикардия (ЧСС > 180 ударов в минуту) в отсутствие внешних стимулов,длительногоприемалекарств,болевогостимулаилиинойнеобъяснимый персистирующий подъем ЧСС в течение более чем 0,5–4 часа, или брадикардия (ЧСС < 100 ударов в минуту) в отсутствие назначения β-блокаторов или ВПС, или необъяснимая брадикардия;
–тахипноэ (ЧДД > 50 в минуту – у детей в возрасте 0–7 дней жизни, > 40вминуту–удетейввозрасте8–28днейжизни)иодышкаилинеоб- ходимость в ИВЛ при остром процессе, не связанном с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии;
–число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой или > 10 % незрелых нейтрофилов, или нейтрофильный индекс > 0,2, или С-реактивный белок > 10 мг/л (табл. 2.44)
Инфекция
Предполагаемая или доказанная – высев возбудителя, гистологическое или на основании ПЦР подтверждение инфекции, вызванной любым патогеном,иликлиническиесиндромы,ассоциированныесвысокойвероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки, или клиническое объяснение методов визуализации, или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные, подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная, или пурпурная сыпь)
Сепсис
ССВРвприсутствиииликакрезультатпредполагаемойилидоказанной инфекции
307
Окончание табл. 2.42
Тяжелый сепсис
Сепсис плюс одно из нижеперечисленного: кардиоваскулярная орган- наядисфункция,илиострыйреспираторныйдистресс-синдром,илидве и более дисфункции других органов и систем (табл. 2.43)
Септический шок
Сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция (табл. 2.43)
Таблица 2.43
Критерии органной дисфункции у новорожденных детей
[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010]
Кардиоваскулярная дисфункция
Несмотря на назначение изотонического раствора внутривенно болюсно > 40 мл/кг в течение часа (> 10 мл/кг у детей с гестационным возрастом при рождении < 32 недель):
–падение артериального давления (гипотензия) менее 5 возрастного перцентиля, или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы, или систолическое артериальное давление < 65 мм рт. ст. у детей в возрасте 0–7 дней; < 75 мм рт. ст. в возрасте 7–28 дней), или среднее артериальное давление < 30 мм рт. ст.;
–или необходимость в вазопрессорах для поддержания артериального давления в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке);
–или два из пяти нижеперечисленных симптомов:
1) необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований
> 5,0 мэкв/л;
2)увеличение содержания лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального
3)олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч);
4) удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 4–5 секунд;
5) разница между центральной и периферической температурой > 3 °C
Респираторная дисфункция
–PaO2/FiO2 < 300 в отсутствие порока сердца синего типа или наличия сопутствующей патологии легких (у недоношенных новорожденных FiO2 следует ограничивать, чтобы избежать осложнений, включая БЛД и ретинопатию недоношенных);
–илиPaCO2 >65ммрт.ст.или20ммрт.ст.сверхобычногосодержания
PaCO2;
–или доказанная необходимость в кислороде или FiO2 > 50 % для под-
держания SpO2 > 92 %;
– или необходимость в инвазивной или неинвазивной ИВЛ
308
Окончание табл. 2.43
Неврологическая дисфункция
Острое изменение неврологического статуса
Гематологическая дисфункция
–число тромбоцитов < 80 000 клеток в мл или их снижение на 50 % от наивысшего уровня, наблюдаемого за последние 3 дня;
–или международное нормализованное отношение > 2
Почечная дисфункция
– креатинин плазмы крови более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное увеличение от базового уровня
Печеночная дисфункция
– АЛаТ вдвараза превышает верхнюю границу нормы для данного возраста или на 50 % выше исходного значения у данного пациента
Таблица 2.44
Лабораторные гематологические и биохимические маркеры ССВР
ибактериальной инфекции у новорожденных детей
[Goldstein B. et al., 2005; Ионов О.В. и др., 2014;
Сепсис…, 2017; Овсянников Д.Ю. и др., 2019]
Маркер |
Возраст |
Пороговое значение |
|
(cut-off) |
|||
|
|
||
Лейкоцитоз |
0–7 дней |
> 30–34×109/л |
|
|
8–28 дней |
> 19,5×109/л |
|
Лейкопения |
0–7 дней |
< 10×109/л |
|
|
8 –28 дней |
< 5×109/л |
|
Нейтрофилез |
1–2 дня |
> 20×109/л |
|
|
3–7 дней |
> 10×109/л |
|
|
8–28 дней |
> 7×109/л |
|
Нейтропения |
0–2 дня |
< 3×109/л |
|
|
3–7 дней |
< 2×109/л |
|
|
8–28 дней |
< 1,5×109/л |
|
Лимфопения |
0–7 дней |
< 3×109/л |
|
|
8–28 дней |
< 2×109/л |
|
Увеличение количества юных |
0–2 дня |
> 5×109/л |
|
форм нейтрофилов |
3–28 дней |
> 1,5×109/л |
|
Нейтрофильный индекс* |
0–5 дней |
≥ 0,2–0,25 |
|
|
6–28 дней |
≥ 0,2 |
|
С-реактивный белок |
0–28 дней |
> 10 мг/л |
309
|
|
Окончание табл. 2.44 |
|
Маркер |
Возраст |
Пороговое значение |
|
(cut-off) |
|||
|
|
||
Прокальцитонин |
0–6 часов |
> 2 нг/мл |
|
|
6–12 часов |
> 8 нг/мл |
|
|
12–18 часов |
> 15 нг/мл |
|
|
18–30 часов |
> 21 нг/мл |
|
|
30–36 часов |
> 15 нг/мл |
|
|
36–42 часов |
> 8 нг/мл |
|
|
42–72 часа |
> 2 нг/мл |
|
|
4–28 дней |
> 0,5–0,95 нг/мл |
Примечание: * отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов.
Лабораторные маркеры бактериальной инфекции.
Определение концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина (табл. 2.44), ИЛ–1, ИЛ-6, ИЛ–8, ФНОα позволяет более обоснованно говорить о диагнозе неонатального сепсиса. Для диагностически значимого изменения уровня С-реактив- ного белка требуется 10–12 часов. Этот чувствительный показатель, но его использование невозможно в первые часы инфекции, однако в плане мониторинга эффективности лечения и определения сроков антибактериальной терапии он имеет большое прогностическое значение.
Интерпретацияуровняпрокальцитонина в сыворотке или плазме крови сложнее, поскольку здоровые новорожденные первых 2 дней жизни имеют повышенный уровень этого вещества. Индуцированная продукция прокальцитонина под действием бактериальных липополисахаридов и провоспалительных цитокинов наблюдается при системном бактериальном воспалении и обусловлена повышенным синтезом как в С-клетках щитовидной железы, так и в паренхиматозных клетках внутренних органов, мышечной и жировой ткани. Последние не имеют ферментов, расщепляющих прокальцитонин, и его концентрация резко возрастает при сепсисе за 6–12 часов. У новорожденных физиологический высокий
310
уровень прокальцитонина обусловлен многофокусной колонизацией условно-патогенными микроорганизмами и наблюдаетсяпервые48часов,достигаяуровня21нг/млкконцупервого дня жизни. В этой ситуации при подозрении на сепсис исследование следует повторять каждые 6–12 часов и ориентироваться на контрольные диапазоны для новорожденных. Помимо диагностических целей прокальцитонин используется для мониторинга тяжести состояния новорожденного, прогнозаи эффективноститерапии(см.параграф3.3).Вотно- шенииИЛ-6иИЛ-8пороговымизначениямиявляютсяуровни более30пг/млиболее70пг/млсоответственно.Нерутинными исследованиями являются тест определения нейтрофильных СD64, ИЛ-1, липополисахарид-связывающего белка, адреномедуллина.
Этиологическая диагностика. Безусловное подтвер-
ждение диагноза возможно при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем, однако позитивная культура определяется не всегда,тольковполовинеслучаевраннегонеонатальногосепсиса и только у 3–8 % новорожденных с поздним сепсисом.
Материал для гемокультуры должен быть отобран до начала стартовой антибактериальной терапии/терапии иммуноглобулинами или перед сменой препарата. Правила забора пробы крови для культивирования включают в себя тщательную дезинфекцию кожных покровов перед забором пробы крови, ранний отбор материала при появлении клинических проявлений сепсиса, отбор необходимого объема крови для культивирования. Если биологическая жидкость содержит < 4 колониеобразующих единиц (КОЕ) в мл, то использование объема крови 0,5 мл и менее уменьшает вероятность диагностики бактериемии. В то же время требуется только 0,25 мл крови, содержащей примерно 10 КОЕ в мл E. coli или стрептококков группы В, чтобы однозначно установить наличие патогенных микроорганизмов. Большое значение имеют последующее исследование пробы крови в
311