Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_

Таблица 3.15

Изменение частоты дыхания, сердечных сокращений, количества лейкоцитов, систолического артериального давления в зависимости от возраста при ССВР у детей

[Goldstein B. et al., 2005]

Таблица 3.16

Лабораторные гематологические и биохимические маркеры ССВР и бактериальной инфекции у детей в возрасте старше 1 месяца

[Goldstein B. et al., 2005; Овсянников Д.Ю. и др., 2019]

Диагностическая ценность определения лабораторных маркеров бактериальной инфекции по отдельности снижается при ряде инфекций и других состояний (исключений), при которых возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательныерезультаты.Например,притяжеломтеченииновой

422

коронавирусной инфекции COVID-19 могут отмечаться нейтрофилез, повышение уровня СРБ и ПКТ независимо от присутствия бактериальной инфекции. В связи с наличием многочисленных альтернативных бактериальной инфекции причин повышения уровня лейкоцитов, нейтрофилов, С-реак- тивного белка и прокальцитонина очень важно одновременно оценивать несколько лабораторных маркеров бактериальной инфекции у одного пациента.

Лейкоциты. Определение общего числа лейкоцитов изолированно без определения отдельных видов лейкоцитов или других маркеров считается малоэффективным способом для постановки диагноза бактериальной инфекции у новорожденных. Аденовирусная инфекция, инфекция, вызванная вирусами простого герпеса, вирусом Эпштейна–Барр, стресс, например,тяжелыйприступбронхиальнойастмы,физическая нагрузка, прием пищи, прием системных глюкокортикостероидов могут вызывать лейкоцитоз > 15×109/л независимо от наличия бактериальной инфекции. При гнойном отите и типичной пневмонии лейкоцитоз не превышает 15×109/л у 41% больных, при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90%. У детей первых месяцев жизни с респираторносинцитиальным вирусным бронхиолитом лишь лейкоцитоз выше 30×109/л может указывать на наличие ТБИ. При инфекции мочевой системы лейкоцитоза нет у половины больных. Часть бактериальных инфекций в первые 1–2 суток не сопровождаются лейкоцитозом. У детей первых 2–3 месяцев жизни при ОРВИ лейкоцитоз может быть > 20×109/л. Коклюш – причина лимфоцитарного лейкоцитоза. Специфичным для диагностики бактериального тонзиллита является уровень лейкоцитов > 20×109/л.

Нейтрофилы. Нейтрофильный лейкоцитоз – это универсальный гематологический синдром стресса различного происхождения, тяжелых воспалительных и гнойно-септических процессов,тканевойдеструкции.Одновременнопристрессев периферической крови регистрируется лимфоцитопения, что

423

обусловлено перераспределением клеточных элементов лимфоидными органами, циркулирующей кровью и костным мозгом. У новорожденных нейтрофилезом могут сопровождаться повышение температуры тела, гемолитическая болезнь, гипогликемия, введение окситоцина матери до родов, лихорадка у матери (даже при отсутствии заболевания у новорожденного), патологическое течение родов, судороги, пневмоторакс, синдром аспирации мекония и даже длительный плач.

Нейтропения бывает важной находкой у больных

снеблагоприятным прогнозом течения сепсиса. Вместе с тем нейтропения описана в настоящее время как случайная находка у здоровых новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Причинами нейтропении у новорожденных в первую неделю жизни могут быть артериальная гипертензия у матери, внутрижелудочковое кровоизлияние, перинатальная асфиксия.

Снижение числа нейтрофилов < 1000 клеток/мкл можно обнаружитьиу детейбезпризнаковкакого-либозаболевания, нормально развивающихся и не страдающих частыми или тяжелыми инфекциями. Более того, возможны этногеографическиеконституциональныеколебаниячисланейтрофилов.Так, внекоторыхэтническихгруппахжителейАфрикииБлижнего Востокачислонейтрофиловв200–600клеток/мклвстречается

спопуляционной частотой до 25 %, не ассоциируясь с клиническими проблемами. Нейтропения может быть осложнением вирусных или бактериальных инфекций у детей без повышения риска ТБИ или сепсиса.

Подсчет числа палочкоядерных нейтрофилов (ПЯН) продолжает использоваться как маркер бактериальной инфекции. Вместе с тем в настоящее время не рекомендуется определять число ПЯН в диагностических целях у детей в возрасте старше 3 месяцев. Это связано как с техническими пробле- мами(большаяошибкавыборкиприподсчете100–200клеток, субъективизм при дифференцировке ПЯН), так и с низкой

424

специфичностью теста. Диагностическое значение определения палочкоядерных и юных форм нейтрофилов признается только в двух случаях – для исключения ТБИ у детей первых трех месяцев жизни с лихорадкой и определения нейтрофильного индекса у новорожденных при подозрении на сепсис. АльтернативойустановлениючислаПЯНявляетсядоступный в настоящее время подсчет фракции незрелых гранулоцитов, учитывающий «левый сдвиг» лейкоцитов на основании определения концентрации нуклеиновых кислот методом проточной цитометрии с применением флуоресцентного красителя с помощью гематологических анализаторов. У больных с бактериальными инфекциями определяются незрелые гранулоциты, что свидетельствует о «левом сдвиге» до миелоцитов и промиелоцитов. Отношение незрелые гранулоциты/нейтрофилы (нейтрофильный индекс) может быть использовано при скрининге неонатального сепсиса (см. параграф 2.11).

С-реактивныйбелокипрокальцитонин.С-реактивный белок (CРБ), относящийся к острофазовым белкам пентраксинам, выполняющий роль опсонина и способный в комплексе с полисахаридом и лецитином активировать систему комплемента, появляется в плазме крови через 4–6 часов с момента начала воспаления, его уровень удваивается через 8 часов, спустя 36–50 часов достигая максимума, колеблющегося выше 500 мг/л, превышающего в 1000 раз нормальный уровень (0,5–1,2 мг/л). При бактериальных и грибковых инфекциях уровень СРБ выше, чем при вирусных. Вместе с тем диагностическая ценность данного биохимического маркера бактериальной инфекции также имеет определенные ограничения. У ¼больных ОРВИ СРБ составляет 15–30 мг/л,у некоторых больных с энтеро- и аденовирусной инфекцией – 40–60 мг/л. При инфекции, вызванной вирусом Эпштейна– Барр, уровень СРБ 30–60 мг/л у 1/4 детей, выше 60 мг/л – у1/3детей.Приинфекциимочевыхпутейнормальныеуровни СРБ у 40% больных. Повышение уровня СРБ, кроме инфекций, характерно для ревматической лихорадки,

425

ревматоидного артрита, злокачественных новообразований, инфаркта миокарда, послеоперационного периода. У пациентов с печеночной дисфункцией уровень СРБ снижен на 50 %, будучи малоинформативным. В то же время данный показатель может иметь прогностическую ценность, повышаясь при сепсисе > 50 мг/л, при септическом шоке > 100 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ) является прогормоном кальцитонина – продукта С-клеток щитовидной железы. Впервые он был описан при изучении патогенеза гипокальциемии у женщин с синдромом стафилококкового токсического шока. Под воздействием провоспалительных цитокинов при бактериальных инфекциях в клетках почти всех органов организма происходит взрывообразное повышение продукции ПКТ, являющегося в настоящее время признанным маркером сепсиса. Полагают, что уровень ПКТ при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями выше, чем при инфекциях, вызванных грамположительными бактериями. Уровень ПКТ 0,5–2 нг/мл свидетельствует о локальной бактериальной инфекции, но встречается и у 20% детей больных ОРВИ, > 2 нг/мл – о тяжелой бактериальной инфекции с бактериемией (табл. 3.17).

Таблица 3.17

Контрольные диапазоны концентрации прокальцитонина в сыворотке и плазме крови и интерпретация результатов

[по Christ-Crain M., Műller B., 2005]

426

Вместе с тем уровень ПКТ > 2–4 нг/мл обнаруживали у некоторых больных с энтеро- и аденовирусной инфекцией.

Альтернативными бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции причинами повышения ПКТ являются синдромсистемнойвоспалительной реакцииноворожденных,являющийсятранзиторнымпограничнымпереходнымфизиологическим состоянием (см. табл. 2.44); нейрогормональные опухоли (рак щитовидной железы, карциноид, мелкоклеточный рак легких); неифекционная системная воспалительная реакция (ингаляционное и аспирационное повреждение легких, панкреатит, тромбоэмболия брыжейки, тепловой удар); травмы (механические, хирургические, ожоговые, синдром длительного сдавления, родовая травма).

Повышение уровней СРБ и ПКТ является независимым фактором, свидетельствующим о потенциально опасной инфекции. Кроме того, определение уровней СРБ и ПКТ служит показателями эффективности назначенной антибактериальной терапии, снижение их уровней считается признаками

427

выздоровления и основанием для отмены антибиотикотерапии. Уровень ПКТ в крови максимально повышается через 2–4 часа после бактериального заражения, в то время как СРБ достигает максимума в крови через 12–24 часа, поэтому диагностическая точность определения ПКТ может быть ниже по сравнению с СРБ. Наибольшее влияние на посттестовую вероятность ТБИ оказывают среди всех рассматриваемых маркеров результаты исследования СРБ. Так, при уровне СРБ ≥ 37 мг/л вероятность ТБИ составляет 70 %, при уровне СРБ < 37 мг/л – всего 4%, при этом пороговое значение ПКТ для бактериальных инфекций составляет 0,95 нг/мл. Угнетающее действие на синтез ПКТ при сепсисе оказывают кортикостероидные гормоны, что может приводить к получению ложноотрицательныхрезультатовданноготестаитребуетобязательного учета предшествующей гормональной терапии при интерпретации результатов теста в клинической практике.

Рекомендуемая литература

1. Лихорадка у детей: руководство / под ред. А. Саиба Эль-Радхи, Дж. Кэрролла, Н. Клейна; пер. с англ. под ред. В.К. Таточенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 400 с.

2. Лихорадящий ребенок: протоколы диагностики и лечения / под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. – М.: ПедиатрЪ, 2017. – 320 с.

3.Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Назарова Т.И. и др. Клинические и лабораторные маркеры бактериальной инфекции у детей разного возраста // Педиатрия. – 2019. – 98 (1). –

С. 186–192.

4.Оказаниестационарнойпомощидетям:руководствопо ведению наиболее распространенных заболеваний у детей. –

М.: ВОЗ, 2013. – 452 с.

5.Goldstein B., Giroir B. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr Crit Care Med. – 2005. – Vol. 6 (1). – Р. 2–8.

428

3.4. Основы рациональной антибиотикотерапии

До 80% болезней у детей имеют инфекционный генез. Для их лечения созданы десятки противомикробных средств, кардинально изменивших прогноз. Однако очень часто антибиотики назначаются необоснованно, главным образом при ОРВИ, или неправильно. Необходимо помнить, что антибиотики не действуют на вирусы, не снижают температуру тела, не предотвращают развитие бактериальных осложнений вирусных инфекций. Антибактериальная терапия при вирусной инфекции нисколько не влияет на длительность заболевания, динамику типичных клинических симптомов, выраженность астенического синдрома, состояние здоровья пациента.

Лечение антибиотиками часто связано с краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами. Необоснованное применение антибиотиков ведет к росту резистентности микробиоты, приводит к нарушению нормальной микробиоты, повышает риск развития нежелательных реакций, приводит к увеличению затрат на лечение. Подавление размножения эндогенной микробиоты из-за применения антибиотиков может способствовать замедлению созревания у детей Th1-ответа, приводя к аллергическим заболеваниям, ожирению. Показано, что повторные курсы антибиотиков повышают риск развития бронхиальной астмы в два раза.

Рациональнаяантибиотикотерапия–этовсегдаискусство врача, основанное на учете микробиологических, фармакокинетических, клинических и фармако-экономических факторов.

Основные принципы применения антибиотиков у детей

При назначении антибиотиков детям необходимо руководствоваться рядом общих принципов.

429

1.Антибиотикотерапия относится к числу этиотропных методов лечения, поэтому основанием для ее назначения являетсяверификацияклиническогои,повозможности,этиологического диагноза. Назначать антибиотики детям необходимо только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей обязательного проведения этиотропной терапии. При отсутствии подтверждения бактериальной инфекции оправдана отсрочка назначения лихорадящему ребенку. Важнейшей диагностической задачей

удетей является проведение дифференциального диагноза между вероятной бактериальной и вирусной этиологией инфекционного заболевания (см. параграф 3.3).

2.Выбирать антибиотики следует по возможности с учетом региональных данных о наиболее распространенных (вероятных) возбудителях и их резистентности к антибиотикам.

3.При выборе антибиотика необходимо учитывать антибактериальную терапию, которую ребенок получал в предшествующие 2–3 месяца, так как повышается риск носительства резистентной микробиоты (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.).

4.Препараты первого выбора используют при внебольничных инфекциях, когда нет оснований предполагать наличие лекарственной устойчивости. При предшествующей (за 1–3 месяца) антибиотикотерапии, а также при внутрибольничной инфекции следует начинать с препаратов второго выбора.

5.Не следует применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).

6.При выборе антибиотиков требуется учитывать возрастные ограничения (например, тетрациклины разрешены к применению, в соответствии с действующей инструкцией с 8 лет, фторхинолоны – с 18 лет).

430

7.Оптимальный режим назначения препарата включает подбор оптимальных доз, путей введения, схем назначения и продолжительности курса лечения. Высокие дозы показаны приболеетяжелыхинфекциях,менингите,атакжесниженной чувствительности возбудителя к препарату.

8.При лечении внутрибольничных инфекций и хронических воспалительных заболеваний проводится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с целью выявления наибольшей чувствительности данного штамма возбудителя к конкретным препаратам.

9.По возможности не использовать жаропонижающие препараты совместно с антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие антибактериального эффекта и задержать смену препарата. При проведении антибиотикотерапии не назначать антибиотики совместно с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, так как отсутствуют доказательства эффективности и необходимости их совместного назначения.

10.При выборе антибиотиков (как и других лекарственных препаратов) необходимо учитывать не столько сложившийся стереотип его использования, сколько результаты современных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в соответствии с методологией доказательной медицины.

11.С целью минимизации опасностей неоправданного применения антибиотиков в каждом лечебном учреждении следует иметь локальные протоколы антибиотикотерапии с учетом результатов микробиологического мониторинга и определения чувствительности выделенных от больных микроорганизмов. Необходимо регулировать назначение антибиотиковрезервадлясдерживанияразвитиярезистентности. Назначение таких препаратов, как цефалоспорины IV–V поколения, карбапенемы, ванкомицин, линезолид,

431