Швырков_Неогнестрельные переломы челюстей

Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в намеченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), трепанируют корковый слой кости и внедряются в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо помнить, что она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае обнаружения небольших вращательных движений отломков вокруг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бывает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвращения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти.

При невозможности репонировать отломки руками вследствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно упругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый остеосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано

выше.

При переломах в области угла нижней челюсти начинают введение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 6.22). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка.

Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка выпол-

няют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но

втехническом исполнении он проще.

Вподбородочном отделе возможно с успехом использовать

закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и

Рис.6.22. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.

вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и перфорируют насквозь противоположную половину челюсти. Введение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фиксацию даже при наличии костного дефекта (рис. 6.23).

Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому применим при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J.

Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отломка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят описанным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.

Рис.6.23. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллельно расположенными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа остеосинтез произведен титановой пластинкой и шурупами.

Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спицы со стороны угла нижней челюсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных осложнения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при небольшой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном определении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его головку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 6.24). Такой больной поступил к нам из другой клиники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот больного не открывался вследствие артродеза. После удаления спи-

цы больной свободно открыл рот почти в полном объеме.

Поэтому при переломах мыщелкового отростка предпочтительным является открытый очаговый остеосинтез. После обна-

244

Рис.6.24. Рентгенограмма больного с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю черепную ямку.

жения отломков поднижнечелюстным доступом обнаруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мыщелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное положение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную поверхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отросток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии захватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусачками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором подготавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лигатуру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в

245

Рис.6.25. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом мыщелковых отростков, фиксированных спицами Киршнера; справа спица закреплена в желобе капроновой лигатурой, слева — с помощью петли, огибающей задний край ветви челюсти.

верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний к^анал. Для фиксации спицы в желобе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

Описанный способ закрепления мыщелкового отростка пригоден как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спицы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута (рис. 6.25).

В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отломков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [Назаров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет

246

Рис.6.26. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по В.В.Донскому.

отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю.

Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отломков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретромалярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 6.26). Рану после припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и двусторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования.

6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва

Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упоминания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распростране-

247

ние этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г.

Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двойных, двусторонних и множественных переломах любой локализации, крупно- и мелкооскольчатых. С применением окружающего шва можно производить открытый и закрытый очаго-

вый и закрытый внеочаговый остеосинтез.

Для наложения окружающего шва необходимы проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравнивания давления во флаконе при переливании крови и кровезаменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под инфильтрационной и проводниковой анестезией.

Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее 1,5—2 см, и один или реже два шва — с противоположной стороны тела нижней челюсти (закрытый внеочаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков.

Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти. Касаясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 6.27, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в рот участка иглы раствором йода ее извлекают изо рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в проекции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 6.27, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтянув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тканей, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для его

Рис.6.27. Этапы наложения окружающего шва (схема). Объяснение в тексте.

устранения совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челюсти.

Для наложения 3—4 окружающих швов требуется 10—15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклейкой.

Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отломков.

Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда; двучелюстная иммобилизация — при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множественных переломах.

Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (рис. 6.27, в).

М ет о ди ка и з г от о в л ен и я н а д есн ев ой ( з у - бонадесневой) шины: под проводниковой анестезией выполняют репозицию отломков и изготавливают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев

зуботехнического воска. При изготовлении зубонадесневой шины во избежание в последующем завышения прикуса срезают участки воска с готовой слепочной ложки, обнажая коронки зубов до половины их длины. Из этой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую надесневую (зубонадесневую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстротвердеющей пластмассой.

Удалив слепочную ложку изо рта больного до затвердевания пластмассы, ножницами обрезают ее излишки. После затвердевания пластмассы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, наждачной бумагой. Во избежание завышения прикуса на гребне шины делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проделывают каналы для проведения окружающих швов. Кроме того, укорачивают границы зубного протеза и шины на 2 мм.

После наложения окружающих швов и коррекции положения отломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную шину (или съемный зубной протез), предварительно смазанную изнутри тонким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над шиной (или протезом) концы проволочных лигатур и прочно фиксируют отломки челюсти (рис. 6.28). Излишки жидкой пластмассы,сейчас же удаляют.

Окружающие швы и укрепленная на альвеолярной части челюсти шина (или протез) принимают на себя всю нагрузку, возникающую при движении нижней челюсти. Спустя 8—12 дней после операции многие больные самостоятельно переходят с «челюстной» диеты на общую, особенно если у них были использованы съемные зубные протезы.

Закрытый очаговый остеосинтез осуществляют при значитель-

ном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении. Техника проведения лигатуры остается прежней, однако очень важно правильно выбрать место ее расположения. Для этого до операции краской обозначают основание челюсти, верхний и нижний концы щели перелома. Из этих точек проводят две линии перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между этими линиями делят пополам, определяя таким образом место для наложения окружающего шва. Этот шов может сочетаться с использованием шины (или зубного протеза), но может применяться и самостоятельно. В последнем случае в проекции лигатур выполняют линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и поме-

250

Рис.6.28. Одночелюстная фиксация отломков нижней челюсти с помощью окружающих швов и зубонадесневой пластмассовой шины.

щают лигатуры в эти раны на кость. Концы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой оболочки десны, щеки и губы. Скрученная лигатура сжимает отломки в вертикальном направлении и не позволяет им перемещаться продольно, т.е. наползать друг на друга, что приводит к сохранению длины поврежденной половины челюсти.

Иногда такой окружающий шов может быть использован при проведении открытого очагового остеосинтеза. Необходимость в этом возникает при невозможности закрытого ручного вправления отломков или при наложении костного шва. При очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Чтобы исключить это, вначале накладывают окружающий шов описанным способом, а затем — костный шов.

Как указывалось выше, окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления отлом-

ков нижней челюсти. Такая необходимость появляется при лечении больных, которые имеют небольшое число зубов на нижней челюсти или не имеют их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточного количества устойчивых зубов на верхней челюсти их используют для наложения шины с зацепными петлями. После наложения окружающих швов концы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя концы длиной 1 см, и изгибают в

251

Рис.6.29. Отломки нижней челюсти фиксированы съемным зубным протезом и окружающими швами, а межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти.

виде крючка, направленного вниз. На эти крючки и зацепные петли шин надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.

Если у больного имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела челюсти, зубной протез используют для закрепления отломков тела челюсти, а межчелюстное скрепление — для иммобилизации отломков'в области другого перелома (или переломов), расположенного за зубным рядом.

При необходимости применить межчелюстное вытяжение и скрепление, но невозможности наложить на зубы верхней челюсти шину с зацепными петлями с успехом может быть ис-

пользован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зубонадесневая шина), пришитый костными швами к альвеолярному отростку верхней челюсти (рис. 6.29).

До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по описанной выше методике. На верхнем съемном зубном протезе в межзубных промежутках бором трепанируют 6—7 сквозных каналов. Из ортодонтической или кламмерной про-

волоки изгибают крючки в виде буквы «Г» и, заполнив каналы быстротвердеющей пластмассой, вставляют в них хвостовики крючков. Крючки не должны выступать из протеза более чем на 5 мм. Границу протеза укорачивают на всем протяжении на 2 мм. Между искусственными премолярами с обеих сторон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквозные каналы.

Поместив протез в рот больного, бором или сверлом трепанируют альвеолярный отросток выше границы базиса протеза в проекции готовых каналов, направляя его снаружи внутрь и сверху вниз до касания с небной поверхностью базиса протеза. Остающиеся отметки указывают места, где необходимо просверлить отверстия в протезе.

Через подготовленные в альвеолярном отростке каналы проводят проволочные лигатуры, наносят на внутреннюю поверхность базиса протеза тонкий слой замешанной быстротвердеющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым маслом, проводят через небные отверстия концы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в преддверие рта и скручивают с вестибулярными концами. Выдавившуюся пластмассу немедленно удаляют. Концы проволок коротко обрезают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. После аналогичной фиксации верхней надесневой шины необходимо изготовить и укрепить на ней пластмассовые столбики (пелоты) диаметром 1 — 1,5 см индивидуальной высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и нижней третей лица.

С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза (или шины) и окружающих швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда вынуждены прибегать к сильному и длительному межчелюстному вытяжению с помощью назубных проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, включенных в шины, не выдерживает нагрузки и зубы приобретают подвижность. При использовании пришитого верхнего съемного зубного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжительное время, так как давление приходится не на периодонт, а непосредственно на кость.

Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволочные лигатуры, ук -

253

репленные на передней носовой ости, стенках носовой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швом.

Для обнажения этих костных образований необходимо делать разрезы длиной от 3 до 5 см и затем трепанировать кость для введения проволочных лигатур. Серьезным недостатком этих способов является, во-первых, необходимость рассечения тканей довольно большой протяженности и создания больших тоннелей на поверхности верхней челюсти в направлении передней носовой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня; во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного отростка и вызывают пролежни слизистой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием небольших секвестров; поэтому для защиты слизистой оболочки требуется изготовить надесневую шину или использовать съемный зубной протез; в-третьих, нет возможности варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков.

Указанные недостатки существенно ограничивают показания к использованию данного метода остеосинтеза.

С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован метод Адамса (см.

раздел 6.2.2).

Для этого концы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой кости, скручивают в преддверии рта и изгибают в виде крючка. Резиновые колечки надевают на этот крючок и окружающие швы. Недостатком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, однако фиксация репонированных отломков очень прочная.

Указанный недостаток в значительной мере можно устранить, если с помощью лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верхний съемный зубной протез (или шину) с вмонтированными в него зацепными крючками, как описано выше. На эти крючки и окружающие швы надевают резиновые колечки.

Для снятия окружающих и костных швов с верхней челюсти достаточно кусачками оттеснить слизистую оболочку на 0,5 см, перекусить лигатуру и вытянуть ее из тканей.

254

6.3.6. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков

Эти методы предложены М.Б.Швырковым, В.С.Стародубцевым, В.В.Афанасьевым и др. в 1971, 1975 гг.

Показаниями для наложения S-образных крючков при переломах челюстей служат:

•отсутствие значительного количества зубов на нижней че люсти;

•пародонтит II—III степени;

•низкие коронки зубов;

•глубокий прикус;

•гипертрофический гингивит.

Для изготовления крючка необходимы крампонные щипцы и проволока из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—1,5 мм. Крючок состоит из тела (рис. 6.30), малого и большого изгибов. Радиус большого изгиба равен 5—6 мм, его длина составляет половину окружности, радиус малого изгиба — 1,5 мм, длина прямого плеча — 5 мм. Конец большого изгиба затачивают, как инъекционную иглу. Крючки различаются по величине: расстояние между центрами изгибов может быть равно 30, 32, 34 мм. Стерилизуют их кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этилового спирта.

Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с_ зацепными петлями или фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разделе 6.3.5. Операцию выполняют под мандибулярной анестезией с дополнительным введением 1—2 мл раствора анестетика в подкожную клетчатку у основания челюсти. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб; II пальцем левой руки (для правши), введенным в преддверие

Рис.6.30. S-образный крючок, накладываемый на нижнюю челюсть для вытяжения и скрепления отломков, а —

большой изгиб; б — тело крючка; в — малый изгиб.

255

Рис.6.31. Отдельные моменты наложения S-образного крючка на нижнюю челюсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта; сплошной линией — крючок, продвинутый под край нижней челюсти.

рта, оттягивают левую щеку больного максимально вниз, а 1 палец помещают на основание челюсти. Заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта и направляют вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его конец немного ниже и поворачивают вокруг продольной оси на 90°, одновременно придавая ему вертикальное положение (рис. 6.31); I пальцем, находящимся на основании челюсти, через кожу надавливают на крючок и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти. Для проверки правильности его расположения подтягивают крючок вверх. В случае неудовлетворительной фиксации при подтягивании он соскальзывает с челюсти в мягкие ткани. С помощью крампонных щипцов его извлекают, несколько изменяют профиль изгиба и вновь вводят по раневому каналу.

При наложении крючков во фронтальном отделе и правой половине челюсти I палец левой руки помещают в преддверие рта, а II палец — на основание челюсти. Все дальнейшие действия аналогичны описанным выше.

S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отступя от щели перелома на 1,5 см, и по одному или по 2 на каждом из отломков в зависимости от их величины. После этого производят межчелюстное вытяжение и скрепление с помощью резиновых колечек (рис. 6.32). Для наложения 3—4 крючков с учетом времени, потраченного на обезболивание, требуется 10—15 мин.

После окончания лечения крючок захватывают крампонными щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низ-

256

Рис.6.32. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. С целью межчелюстной иммобилизации отломков использованы S-образные крючки, наложенные на нижнюю челюсть, и унифицированные крючки, укрепленные на верхней челюсти.

водят вниз для смещения его жала ниже основания челюсти, поворачивают на 90° вокруг оси тела крючка и, совершая дугообразное движение, извлекают из мягких тканей.

У некоторых больных невозможно использовать S-образные крючки, так как нет условий для наложения шины на имеющиеся верхние зубы. Поэтому нами были предложены унифицированные крючки, которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном количестве или полном отсутствии зубов.

Показаниями для использования унифицированных крючков при переломах челюстей являются:

•отсутствие значительного количества зубов на обеих че люстях;

•пародонтит II—III степени;

•низкие коронки зубов;

257

Рис .6.33. Унифицированный крючок.

а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал; б — короткое плечо с зацепным крючком для надевания резиновых колечек.

глубокий прикус; гипертрофический гингивит; широкие межзубные промежутки;

конические зубы; полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов.

Унифицированные крючки изгибают в виде буквы «Г» из проволоки диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т (рис. 6.33). Размер длинного плеча крючка (хвостовика) 12—14 мм, короткого — 5—6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % растворе этанола.

Для создания каналов в альвеолярном отростке используют сверла диаметром 1,4 мм или боры № 3—5, у которых шлифованием удлиняют на 1,5 см тонкую часть бора, несущую рабочую головку.

После проводниковой анестезии на верхней челюсти невращающийся бор (сверло) располагают в преддверии рта в меж-

зубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз; II палец левой руки помещают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Включают бормашину и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем свидетельствует появление вибрации под пальцем. Слизистую оболочку не перфорируют. Унифицированный крючок захватывают крампонными щипцами в месте перегиба и вводят хвостовик в трепанационный канал. Конец его должен ощущаться под слизистой оболочкой небной поверхности альвеолярного отростка, а зацепной крючок отстоять от десны на 2—3 мм. Если короткое плечо касается десны или очень выступает, крючок заменяют другим с более длинным или коротким хвостовиком соответственно. При узком альвеолярном отростке иногда приходится укорачивать хвостовик с по-

мощью кусачек. У некоторых больных форма альвеолярного отростка несколько отличается от той, которая была использована при конструировании крючка, и он выпадает из кана - ла при потягивании его вниз. В этом случае необходимо изменить угол, образованный длинным и коротким плечами крючка.

Просверливание костных каналов на нижней челюсти от-

личается лишь тем, что бору придают небольшой наклон снизу вверх.

В зависимости от расположения и количества переломов на нижней челюсти укрепляют от 4 до 10 унифицированных крючков, на что требуется 15—20 мин с учетом времени, необходимого для обезболивания. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков.

После окончания лечения резиновые колечки снимают, а унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом.

6.3.7. Иммобилизация отломков быстротвердеющими пластмассами

Для закрепления отломков можно использовать быстротвердеющую пластмассу «Протакрил» и костный клей «Остеопласт».

Показаниями к этому виду остеосинтеза являются лю - бые переломы нижней челюсти, за исключением высоких переломов шейки нижней челюсти и оскольчатых переломов.

С целью скрепления отломков пластмассой «Протакрил» [по Магариллу Е.Ш., 1965] отломки скелетируют только с наружной поверхности челюсти и репонируют. На отломках на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью боров образуют желоб шириной 0,5 см на всю толщину коркового слоя кости, слегка проникая в губчатое вещество. Ширину желоба немного увеличивают к его дну. Для гемостаза желоб туго тампонируют марлей, пропитанной 3 % раствором перекиси водорода. Затем замешивают быстротвердеющую пластмассу протакрил и выжидают несколько минут для ее созревания. Когда пластмасса приобретет резиноподобное состояние и перестанет прилипать, из нее готовят цилиндр, примерно равный размерам желоба.

Ассистент удерживает отломки челюсти в правильном положении, а хирург пальцами вдавливает пластмассу в желоб. Отломки и пластмассу продолжают удерживать еще в течение 4—5 мин до окончания полимеризации. При этом пластмасса нагревается, расширяется и лучше фиксируется в желобе. Излишки пластмассы удаляют с помощью металлической фрезы

и боров, а пластмассовые опилки — струей 3 % раствора перекиси водорода или марлевыми шариками, смоченными в этом же растворе. Рану зашивают и дренируют.

Технология получения клея «Остеопласт» была разработана Г.В.Головиным и П.П.Новожиловым в 1955 г. Он был изготовлен на основе модифицированных резорциновых эпоксидных смол с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5—10 мин. Клей состоит из двух компонентов: базис-остеопласта и фиксаж-осте - опласта (катализатора). Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане в течение 45 мин и затем смешивают из расчета 20—25 капель фиксаж-остеопласта на 2 мл базис-остеопласта. При смешивании происходит экзотермическая реакция и температура смеси достигает 60°. Она становится сиропообразной, легко текучей, и в таком состоянии ее наносят на поверхность кости.

Под анестезией обнажают место перелома, надкостницу отслаивают только с наружной поверхности челюсти, сопоставляют отломки и приступают к подготовке места для нанесения клея. На поверхности отломков в обе стороны от щели перелома на протяжении 1 — 1,5 см могут быть нанесены насечки или бороздки [Циценовецкий М.А., 1960], образованы желоб металлической фрезой [Мальчикова Л.П., 196Г] и небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста [Т ихонов Э.С., 1962]. Ввиду того что прилипаемость остеопласта зна - чительно снижается на жирной поверхности и полностью утрачивается во влажной среде, поверхность отломков обез - жиривают спиртоэфирной смесью (1:1) и просушивают сухим теплым воздухом с помощью фена. В то время как ассистент фиксирует репонированные отломки, хирург наносит готовый клей на поверхность кости. Толщина слоя остеопласта не должна превышать 2 мм, длина —- 3—4 см и ширина — 1 — 1,5 см. Отломки удерживают в неподвижном состоянии 10—15 мин, поступающую кровь удаляют отсосом или марлевыми шариками. При постукивании инструментом по затвердевшему остеопласту раздается характерный металлический звук. После этого приступают к зашиванию раны. Однако полимеризация остеопласта продолжается, и окончательное отвердение наступает через 30—40 мин. Образовавшаяся клеевая пластинка имеет предел прочности, равный при растя -

жении 560 кг/см, при сжатии — 1300 кг/см, при статическом изгибе — 1500 кг/см, что обеспечивает очень высокую прочность на месте остеосинтеза.

При переломе нижней челюсти происходят серьезные нарушения микроциркуляторной системы, что иногда приводит к омертвению участка челюсти и развитию травматического остеомиелита. В представленных операциях остеосинтеза быстротвердеющие пластмассы наносят дополнительную травму, усугубляющую эти нарушения. Воздействие спиртоэфирной смеси на зону предстоящей репаративной регенерации нельзя считать полезным. В настоящее время остеосинтез пластмассой «Протакрил» применяется редко, а промышленный выпуск остеопласта так и не был налажен.

6.3.8. Классификация внеротовых аппаратов

Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов для фиксации отломков нижней челюсти, которые по способу крепления на кости логично разделить на две большие группы. В первую группу могут быть включены аппараты со специ - альными зажимами (клеммами), которые укрепляют на поверхности нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скрепления отломков челюсти. Во второй группе внеротовых аппаратов используют спицы, один конец которых проводят через всю толщу тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков.

С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты следует разделить на статические (пассивно удерживающие отломки в заданном положении), компрессионные (созда - ющие взаимодавление — компрессию, сжатие — концов от- л ом ков ) и компр есси онн о - ди стра кци онны е (сп особ - ные в зависимости от стоящих задач создавать сжатие концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли).

6.3.9. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов

Первый отечественный статический аппарат для закрепления отломков при дефекте нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. Позднее появились аппарат Ю.И.Вернадского (1957), зажимы которого сконструированы наподобие вилки; аппарат Я.М.Збаржа (1957), конструкция зажимов и шарнирных соединений которого несколько отличается от

261