Склерома

Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов – у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения.

Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.

Лечение

За 2005 г. в Российской Федерации специальное лечение рака гортани проведено у 57% выявленных первичных больных. Оперированы, в том числе в плане комбинированного и комплексного лечения, 54,6% лиц этой группы. Только лучевая терапия проведена в 38,2%, только симптоматическое лечение — в 43% случаев.

Особенностью лечения рака гортани является стремление не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью только лучевого метода, только хирургического вмешательства или их сочетанием.

Лучевая терапия. Объём облучения определяют в соответствии с первичной локализацией опухоли и распространённостью процесса. Ввиду выраженной тенденции к метастазированию рака верхнего (надсвязочного) и нижнего (подсвязочного) отделов гортани всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон, такова же тактика при раке истинных голосовых связок III стадии, поэтому нижней границей полей облучения служит ключица, верхняя граница

соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при надсвязочной локализации опухоли верхнюю границу поля поднимают на 1,5—2 см выше. Высота таких полей — 10—12 см. При раке истинных голосовых связок I—II стадии допускают использование полей

высотой 8 см. Ширина полей, как правило, 6 см.

Хирургическое и комбинированное лечение

Рак связочного отдела гортани

При раке связочного отдела гортани, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ, выполняют боковую резекцию гортани. Если опухоль распространяется на переднюю комиссуру, производят переднебоковую резекцию. Важно отметить, что резекция гортани без облучения даёт аналогичные результаты. Однако после лучевой терапии без операции сохраняется высокое качество голоса.

Рак среднего отдела гортани

При раке среднего отдела гортани ТЗ—Т4 на первом этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном — ларингэктомию. В последние годы разработаны методики экономных операций при раке ТЗ, однако их выполняют по строгим показаниям.

Излечение рака ТЗ только облучением возможно у 5—20% больных.

Показанием к резекции гортани при ТЗ с эндопротезированием

служит:

• поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении черпаловидных хрящей;

• поражение трёх отделов гортани с одной стороны с инфильтрацией подсвязочного отдела, требующее резекции перстневидного хряща.

Для того чтобы избежать рубцового стеноза гортани, её просвет формируют на трубчатом протезе, приготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона, Через 3—4 нед после формирования рубцового каркаса на месте резецированной гортани протез удаляют.

Рак надсвязочного отдела гортани

При распространённости Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии, а при ТЗ и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии. После 2 курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе.

Окончательную тактику лечения определяют после достижения дозы 40 Гр.

Если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, больному выполняют резекцию гортани, при больших размерах — ларингэктомию.

Опухоли, локализующиеся в области передней комиссуры, подкомиссуральной области, гортанного желудочка, черпаловидного хряща, являются радиорезистентными; поражение этих отделов гортани — веский аргумент в пользу операции.

Рак подсвязочного отдела гортани

При раке гортани Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии; результаты оценивают после предоперационной дозы 40 Гр, при резорбции опухоли менее 50% оперируют. При поражении ТЗ и Т4 лечение начинают с ларингэктомии с резекцией 5-6 колец трахеи. Лучевую терапию проводят после операции.

Основным методом лечения рецидивов рака гортани является операция в объёме от резекции до ларингэктомии.

Лечение регионарных метастазов

Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения при пред- или послеоперационной лучевой терапии по поводу рака гортани. При отсутствии пальпируемых и определяемых при УЗИ метастазов лимфодиссекцию выполняют при эндофитном росте опухоли с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на гортаноглотку, щитовидную железу и трахею. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциально-футлярное иссечение

лимфатических узлов и клетчатки шеи; при прорастании опухоли во

внутреннюю ярёмную вену или грудиноключичнососцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайля).

При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности их удаления.

Трахеостома не служит препятствием к проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения. Химиотерапия показана больным распространённым раком надсвязочного отдела гортани с поражением корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи. При раке подсвязочного и связочного отделов химиотерапия малоэффективна.

Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов

с дневными перерывами между ними. Каждый блок включает:

• 1-й день — цисплатин в дозе 75 мг/м2 на фоне гипергидратации и

форсированного диуреза;

• на 2—5-е сутки фторурацил в дозе 750 мг/м2.