2. Обзор литературы

2.1. Гемостаз.

Система гемостаза представлена тремя основными компонентами – сосудистой стенкой, форменными элементами, преимущественно тромбоцитами, и плазменными белками. Все перечисленные компоненты участвуют в выполнении двух основных функций системы гемостаза. Первая из них заключается в поддержании крови в жидком состоянии. Это обеспечивается тромбоцитрезистентностью эндотелия, который играет роль барьера между тромбоцитами и субэндотелиальными структурами, циркуляцией в кровотоке преимущественно неактивных форм тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также естественными антикоагулянтами и компонентами фибринолитической системы [1, 5].

Второй, не менее важной функцией гемостаза является защита организма от кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки. В выполнении этой функции также задействованы все компоненты системы гемостаза. Благодаря сложной нейрогуморальной реакции в системе гемостаза четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной реакции, которые создают условия для самоограничения процесса, вследствие чего локальная активация гемостатических механизмов, например в месте повреждения сосуда у здорового человека, не трансформируется в процесс всеобщего свертывания крови [1].

2.2 Роль сосудистой стенки в гемостазе.

Уже через доли секунды после травмы в зоне повреждения возникает сокращение сосудов: вначале за счет аксон-рефлекса, позже нейрогуморальная спастическая реакция приблизительно в течении 2 часов поддерживается активными эндотелиальными субстанциями (эндотелином-1, ангиотензином и фактором активации тромбоцитов), а также тромбоцитарными агентами (серотонином, адреналином, тромбоксаном А2). При сокращении сосуда несколько уменьшается размер дефекта. Кроме того, в близлежащих областях расширяются коллателали, таким образом давление в зоне дефекта уменьшается, снижается кровопотеря. Однако участие сосудистой стенки в осуществлении гемостаза не ограничивается простым сокращением, а также определяется взаимодействием со всеми компонентами сложного гемостатического механизма. Так, повреждение эндотелия сопровождается экспозицией в кровь тканевого фактора свертывания. Клетки эндотелия синтезируют и секретируют в кровь фактор Виллебранда, который необходим для адгезии и агрегации тромбоцитов. А также секретирует естесственные ингибиторы адгезии и агрегации (NO, простациклин). Одним словом – влияние сосудистой стенки на свертывание многогранно [1].

2.3 Роль тромбоцитов в гемостазе.

Интактные тромбоциты представляют собой безъядерные сложно организованные и метаболически активные фрагменты мегакариоцитов костного мозга. Они циркулируют в крови в виде дискоцитов с практически гладкой поверхностью в течение 10 дней. Их содержание в крови взрослого человека составляет 150-400 * 10^9/л, размер – 1 * 3 мкм. В интактном состоянии тромбоциты не взаимодействуют с неповрежденным эндотелием стенки сосудов и с другими форменными элементами крови. Клеточная мембрана тромбоцитов включает большое количество протеинов и гликопротеинов, выполняющих рецепторную функцию, что позволяет клеткам чувствительно реагировать на изменения среды. Сами мембранные фосфолипиды играют существенную роль в коагуляционной активности кровяных пластинок после их стимуляции. Стимулированные тромбоциты становятся округлыми (сфероцитами), образуют значительное число отростков (филоподий), которые облегчают их контакты друг с другом в период последующих реакций [1, 7].

Изучение гемостаза в сосудах среднего калибра привело к выделению первичного гемостаза, который заключается в сокращении сосудистой стенки и образовании первичной тромбоцитарной пробки, и вторичного гемостаза, который завершает процесс гемостаза, образуя плотный фибриновый сгусток в месте повреждения [2, 6, 7].

Адгезия тромбоцитов – прилипание их к субэндотелиальным структурам после повреждения сосуда.

Далее тромбоциты, циркулирующие в зоне повреждения, прилипают к уже адгезированным тромбоцитам и друг к другу. Это называется обратимая агрегация. В результате образуется непрочная проницаемая пробка.

Следующая фаза называется фазой секреции и необратимой агрегации. В итоге реакций этой фазы кровяные пластинки тесно сближаются друг с другом и плотно закрывают имеющийся дефект в сосудах малого и среднего калибра – пробка становится необратимой и непроницаемой для крови, кровотечение останавливается. Таким образом достигается первичный гемостаз, сокращение сосудов и образование необратимой тромбоцитарной пробки.

Начавшаяся сразу после повреждения стенки сосуда активация коагуляции с последовательной стимуляцией многочисленных белков свертывания приводит к образованию плотного фибринового сгустка, который укрепляет необратимый тромбоцитарный агрегат. Далее сократительные реакции тромбоцитов приводят к ретракции сгустка, что придает еще большей прочности. Таким образом, на этой стадии осуществляется вторичный, или окончательный гемостаз [4, 7].

Окончательным гемостазом в мелких сосудах может быть простое сокращение стенок сосудов, так как нет нужды запускать все реакции гемостаза для остановки кровотечения [1].