Ekzamen_psikhiatria_1 / 87. Психотропные средства

С давних пор врачи для лечения больных наряду с другими средствам применяли и такие, которые оказывали определенное действие на психику человека. В течение веков спектр таких препаратов был крайне незначителен. Он включал разные растительные препараты (валериану, кофеин, кокаин, опиум, женьшень и др.) и некоторые минеральные вещества (соли брома и др.). В связи с неясностью и слабостью действия одних и с токсичностью других препаратов их значение в лечении больных оставалась скромной.

Началом современной психофармакотерапии считается введение в психиатрическую клинику аминазина (Aminazinum) в 1952 г., когда этот препарат использовали для лечения маниакальных больных, a J.Delay и P.Deniker (1952) сообщили о по­ложительных результатах применения аминазина (Aminazinum) у больных с разными формами психических заболеваний, в частности при шизофрении.

Последние исследования фармакологов существенно расширили возможности изучения особенностей спектра действия психотропных препаратов и в существенной мере уточнили механизмы их влияния на функции мозга.

Классификация психофармакологических препаратов Большинство классификаций психотропных препаратов опирается на группировку их по клиническому действию.

I. Нейролептики (психолептики, большие транквилизаторы, антипсихотические средства) - группа препаратов, уст­раняющих галлюцинаторно-бредовую симптоматику, эмоционально-волевые нарушения (страх, возбуждение, агрессивность, волевая дефицитарность):

Типичные нейролептики: аминазин, тизерцин, трифтазин, мажептил, галоперидол, флюанксол, клопиксол, лепонекс;

Атипичные антипсихотики (рисперидон, ритансерин; зипрекса).

II. Транквилизаторы (анксиолитики) - препараты, устраняющие эмоциональную напряженность и тревожность: се­дуксен, рогипнол, ксанакс, и др.;

III. Нормотимики (тимостабилизаторы) - препараты, устраняющие болезненные фазовые колебания настроения: соли лития, финлепсин, вапьпроаты и др.;

IV. Антидепрессанты - препараты, устраняющие болезненно пониженное настроение и заторможенность психиче­ской деятельности:

а) трициклические соединения: мелипрамин, амитриптилин и др. (amitriptyline, melipramin);

б) четырехциклические соединения: пиразидол и др.

в) ингибиторы моноаминооксидазы (МАО): нуредал, аурорикс;

г) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: прозах, золофт, паксил, феварин, ципрамил;

V. Психостимуляторы - препараты, повышающие активность мышления и моторики, снижающие чувство усталости: кофеин, сиднокарб, сиднофен;

VI. Ноотропы - препараты, повышающие мышечный тонус, улучшающие мышление и память: аминалон, ноотропил, пирацетам и др.

Препараты других групп

I. Противоэпилептические препараты - препараты, снижающие пароксизмальную активность мозга: дифенин, фено­барбитал, гексамидин, клоназепам, депакин, финлепсин;

II. Корректоры (антипаркинсонические препараты) - препараты, купирующие побочные действия нейролептической терапии: циклодол, тропацин и др.

Методы применения психофармакологических препаратов. Перед началом терапии психотропными средствами прово­дится тщательное соматическое обследование больного, обязательно исследуют мочу и кровь. В дальнейшем контрольные лабораторные исследования необходимо проводить каждые 2 недели на первых этапах терапии и 1 раз в месяц в дальнейшем.

Психотропные средства, как правило, назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензиях), вводят внутри­мышечно или внутривенно. Лечение нейролептическими средствами обычно начинают с малых доз с постепенным, в течение 5-10 дней, достижением оптимальных терапевтических доз. Темп наращивания доз, метод введения препарата определяются в основном состоянием больного. Без признаков психомоторного, бредового и других видов возбуждения повышать дозы до максимальных, сопровождающихся обычно выраженными побочными явлениями, не следует. Лечение должно проводиться непрерывно.

Лечение должно проводиться до полного исчезновения имеющихся расстройств. Частичное или полное прекращение те­рапии после первых признаков улучшения глубоко ошибочно и приводит к рецидиву симптоматики. Непрерывное развитие болезни, неполные ремиссии и остаточная симптоматика требуют непрерывной терапии, и по миновании острого состояния показана поддерживающая терапия.'

Принципы назначения психотропных препаратов: индивидуальность подбора лечения; непрерывность терапии (включая при необходимости поддерживающую терапию); достаточность дозы (принцип средней, эффективной дозы); синдромальная направленность (выбор синдромов-мишеней); отсутствие выраженных побочных эффектов; учет взаимодействий назначае­мых препаратов; отсутствие назначения большого количества препаратов сразу; преимущественное использование дюрант-ных (пролонгированных, ретардированных) форм препаратов (особенно при поддерживающей терапии); создание терапевти­ческого альянса при лечении психотропными препаратами; комплайенс (отслеживание приема препаратов).

Отмена психотропных препаратов. После отмены лекарств часто наблюдается длительный период, когда их действие продолжается, и исчезновение некоторых эффектов препарата пациентом может субъективно расцениваться как ухудшение. Что же касается отдельных препаратов (снотворные средства, психостимуляторы), то приспособление к «жизни без них» тре­бует некоторого времени. Данное состояние чаще укладывается в рамки абстинентного синдрома, что не должно расцени­ваться как непосредственное нарушение, допустим сна, требующее дальнейшего применения снотворных средств. Поэтому отмена препаратов указанных групп зачастую проводится в несколько этапов.

Отмена антидепрессантов производится через так называемую пробную отмену, то есть, достигнутая эффективная доза снижается ко времени предполагаемого завершения депрессивной фазы, если ухудшения на этом фоне не наблюдается в те­чение нескольких дней, производится дальнейшая отмена препарата. В случае обострения симптоматики, доза вновь возвра­щается к прежней.

Доза нейролептиков после купирования психотического состояния либо постепенно снижается до полной отмены препа­рата (ряд экзогенных расстройств), либо снижается до так называемой, поддерживающей дозы (при непрерывно текущих психозах).

Осложнения психофармакотерапии

Нейролептический злокачественный синдром. Это состояние проявляется в гипертермии и лихорадке, мышечной ригид­ности, вегетативными расстройствами. Нарастание температуры приводит к явлениям почечной и легочной недостаточности. Такое состояние чаще всего связано с применением больших доз мощных нейролептиков. Обязательным условием купирова­ния состояния является отмена всех назначений и немедленное снижение температуры (обкладывание льдом, обертывание мокрыми простынями). Назначаются антигистаминные препараты.

Лекарственный паркинсонизм. Характерна триада симптомов - частый тремор, мышечная ригидность и моторная затор­моженность. При возникновении паркинсонизма необходимо снизить дозировку нейролептика, назначить антипаркинсонические препараты: циклодол, амизил, и перейти к подбору альтернативного нейролептика.

Острая дистония и акатизия. Дистония сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, непреодолимым стремлением открыть рот и высунуть язык. Акатизия - непоседливость, потреб­ность менять положение, встать и двигаться. Для купирования применяют антигистаминные средства, транквилизаторы.