Выбор уровня ампутации
Центральным научно-исследовательским институтом протезирования и протезостроения разработана ориентировочная схема выбора уровня ампутации нижних конечностей. Эта схема используется при плановых ампутациях, при экстренных ампутациях основным принципом следует считать выполнение операции в пределах здоровых тканей на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавшего и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение. Нет необходимости добиваться заживления раны первичным натяжением, проводя ампутацию на более проксимальных участках, так как это ведет к недопустимому укорочению конечности. При сосудистых заболеваниях уровень ампутации определяется после комплексного обследования: функциональные пробы Мошковича, Короткова, ангиография, электротермометрии, метод Годунова.
Метод Годунова – внутрикостно под жгутом вводят 150 мл 0,25% раствора новокаина; после снятия жгута через 4-5 минут развивается кожная гиперемия до уровня непроходимости сосудов. Это и будет уровнем ампутации.
Способы ампутации.
По способу рассечения мягких тканей конечности различают:
одно-, двух- и трехмоментные ампутации.
Одномоментный способ заключается в одноразовом круговом пересечении всех мягких тканей до кости по краю сократившихся мышц. Из-за различной сократимости мягких тканей образуется конусовидная культя, малопригодная для протезирования. Такой способ применим только при общем тяжелом состоянии больного, анаэробной инфекции. В последующем для адекватного протезирования прибегают к реампутациям.
При двухмоментном способе сначала рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и фасцию. Кожу смещают вверх и по ее краю рассекают все мышечные слои. Однако из-за разной сократимости поверхностных и глубоких мышечных слоев культя опять же имеет конусообразный вид.
При трехмоментной ампутации по Пирогову формируется цилиндрическая культя, наиболее пригодная для протезирования. Первый момент ампутации аналогичен предыдущему способу ампутации. Вторым моментом по краю сократившейся кожи пересекают мышцы до кости и также оттягивают вверх. Образовавшийся конус из глубоких мышечных слоев пересекают третьим моментом. Далее перепиливают кость. Таким образом, все мягкие ткани оказываются пересеченными на одном уровне, что помогает хорошо укутать ими костную культю.
В зависимости от рассечения кожи различают круговой и лоскутный способы ампутации. Оптимален лоскутный; при нем выкраивается два лоскута, причем передний длиннее заднего, что позволяет расположить рубец на нерабочей задненижней стороне. Кожный лоскут может включать кость, тогда ампутация называется костно-пластической. Цель таких операций – создание опороспособных культей, что особенно важно при ампутации обеих ног.
Важный момент при ампутации – обработка костного опила. Существует три способа обработки надкостницы. При поднадкостничном методе надкостницу пересекают ниже предполагаемого распила, отворачивают вверх, а после остеотомии стягивают над опилом в виде кисета и заворачивают в костномозговой канал. Недостаток способа – образование избыточной костной мозоли. Безнадкостничный метод ампутации заключается в удалении надкостницы на 1-1,5 см проксимальнее костного опила. Недостаток способа – образование концевого остеомиелита. В настоящее время общепризнанный способ обработки – чрезнадкостничный. При этом кость остается без надкостницы не более чем на 0,5 см (оптимально – 1-2 мм), края костного опила зачищают мелким рашпилем.