Частная патология

1. Патология обмена циркулирующей крови. Гиперволемии и гиповолемии, виды, этиология, патогенез.

Разнообразные виды и проявления нарушений системы крови (СК) определяются, главным образом, этиологией, патогенезом и клиникой патологического процесса или заболевания как органов СК, так и других органов и систем организма.

В большой степени особенности патологии СК зависят от: 1) прямого или опосредованного повреждения тех или иных звеньев СК, прежде всего, кроветворных клеток различной степени зрелости либо их активаторов или ингибиторов; 2) высокой реактивности и повреждаемости СК; 3) расстройств синтеза, действия и инактивации гемопоэтинов (эритро-, лейко-и тромбоцитопоэтинов); 4) наследственных расстройств деятельности СК; 5) расстройств нервной, эндокринной и иммунной регуляторных систем; 6) нарушений количества и соотношений макро- и микроэлементов, воды, витаминов, энзимов, рН (определяющего кислотно-основное состояние внутренней среды организма); 7) метаболических (пластических и энергетических) расстройств СК и др. систем организма; 8) морфологических (на разных уровнях организации организма) изменений СК и других систем организма; 9) функциональных нарушений СК и других систем организма.

Нарушения общего объема крови (ООК) и соотношения форменных элементов и плазмы крови могут возникать при разнообразных патологических процессах и заболеваниях, как самой системы крови, так и других физиологических и функциональных систем организма.

ООК может снижаться (при этом развивается гиповолемия) и повышаться (развивается гиперволемия).

Этиология.

Гиповолемия простая (уменьшение объема крови без изменения гематокритного числа) возникает сразу после острой кровопотери и сохраняется до тех пор, пока жидкость не перейдет из тканей в кровь. Гиповолемия олигоцитемическая (уменьшение объема крови с преимущественным уменьшением в ней клеток — эритроцитов) наблюдается после острой кровопотери, когда компенсаторное поступление крови из депо и тканевой жидкости в кровеносное русло не восстанавливает объем и состав крови. Гиповолемия полицитемическая (уменьшение объема крови вследствие уменьшения объема плазмы при относительном увеличении содержания эритроцитов) развивается при обезвоживании организма (понос, рвота, усиленное потоотделение, гипервентиляция). При шоке кровь депонируется в расширенных сосудах брюшной полости, что ведет к снижению объема циркулирующей крови, а выход жидкости в ткани при повышении проницаемости сосудистой стенки обусловливает сгущение крови и возникновение полицитемической гиповолемии.

Гиперволемия простая (увеличение объема крови при сохранении нормального соотношения между эритроцитами и плазмой) возникает сразу же после переливания большого количества крови. Однако вскоре жидкость покидает кровеносное русло, а эритроциты остаются, что ведет к сгущению крови. Простая гиперволемия при усиленной физической работе обусловлена поступлением в общий кровоток крови из депо. Гиперволемия олигоцитемическая (увеличение объема крови за счет плазмы) развивается при задержке воды в организме в связи с заболеванием почек, при введении кровезаменителей. В эксперименте она моделируется путем внутривенного введения животным изотонического раствора натрия хлорида. Гиперволемия полицитемическая (увеличение объема крови за счет нарастания количества эритроцитов) наблюдается при понижении атмосферного давления, а также при различных заболеваниях, связанных с кислородным голоданием (порок сердца, эмфизема), и рассматривается как компенсаторное явление. При эритремии полицитемическая гиперволемия является следствием опухолевого разрастания клеток костного мозга.

Патогенез. Гиповолемия сопровождается нарушением транспортной функции крови и связанных с ней дыхательной, трофической, экскреторной, защитной, регуляторной (гуморальная регуляция, терморегуляция) функций крови, что в той или иной мере отражается на гомеостазе. Гиперволемия обусловливает повышение нагрузки на сердце, особенно при одновременном возрастании гематокритного числа (полицитемическая гиперволемия), когда увеличивается вязкость крови (внутреннее трение), повышается склонность к образованию тромбов и могут возникнуть нарушения кровообращения в некоторых органах.

2. Анемия, определение понятия, принципы классификации.

Анемия – гемолитический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержания гемоглобина в единице объема крови, а также качественными изменениями эритроцитов.

Патогенетическая классификация: 1) постгеморрагическая анемия (после острой кровопотери), 2) гемолитическая (серповидноклеточная), 3) обусловленная нарушением эритропоэза (железодефицитная).

По этиологии: 1) наследственная (талассемия), 2) приобретенная (хроническая постгеморрагическая).

По регенеративной способности красного костного мозга: 1) регенераторные (острая постгеморрагическая анемия), 2) гиперрегеранаторные (приобретенная гемолитическая анемия), 3) гипорегенераторные (железодефицитная), 4) агрегаторные (апластическая).

По цветовому показателю (ЦП): 1) нормохромные (ЦП=0,85-1, острая посгеморрагическая в первые несколько суток после кровопотери), 2) гипохромные (ЦП < 0,85 - железодефицитная), 3) гиперохромные (ЦП > 1, В12-фолиеводифецитная анемия).

По типу кроветворения: 1) анемия с эритробластическим типом кроветворения (железодефицитная), 2) анемия с мегабластическим типом кроветворения (В12-фолиеводифецитная анемия).

По клиническому течению: 1) острые (анемия после гематрансфузионного шока), 2) хронические (гипопластическая анемия).

3. Качественные изменения эритроцитов при анемии.

Качественные изменения эритроцитов обусловлены: 1) нарушением созревания эритроцитов в костном мозге, 2) расстройством (повышением или снижением) выхода эритроцитов из костного мозга, 3) патологией обмена веществ в эритроцитах, проявляющейся изменениями состава, структуры и функций этих клеток (например, расстройством КОС, снижением синтеза и активности энзимов и др., проявляющихся либо изменением количества нормального НbА; либо появлением и увеличением количества как фетального (НbF), так и аномальных типов Нb: НbВ, НbС, НbS и др.; либо нарушением соединения Нb с СO₂ , главным образом, из-за появления и увеличения НbCO₂ и НbСО и патологических соединений Нb в виде МetHb).

Качественные изменения эритроцитов при патологии проявляются: A) изменением в крови количества и соотношения эритроидных клеток физиологической регенерации (с сохранением нормобластического типа кроветворения в костном мозге). Последнее сопровождается: 1) увеличением, снижением или отсутствием в крови количества безъядерных эритроидных клеток разной степени зрелости (ретикулоцитов -полихроматофильных эритроцитов), то есть, гиперрегенерацией, гипорегенерацией или арегенерацией клеток эритроидного ряда. В норме ретикулоциты постоянно циркулируют в крови, где они за 1,5-2 суток дозревают до нормоцитов; здесь их количество колеблется от 0,2 до 1,2% (то есть, отмечается норморегенерация); 2) появлением и увеличением в крови ядросодержащих эритронормобластов (оксифильных, полихроматофильных и базофильных), пронормобластов и даже эритробластов; Б) появлением и увеличением в крови эритроидных клеток патологической регенерации (нормобластический тип кроветворения заменяется на мегалобластический, что сопровождается возрастанием количества макроцитов, мегалоцитов и мегалобластов); В) возникновением и увеличением дегенеративно измененных клеток красной крови, проявляющих в виде: патологического анизоцитоза (более 20 % клеток отличается от нормального размера, увеличивается число макроцитов (более 8,5 мкм), мегалоцитов (более 12 мкм) и/или микроцитов (менее 6,5 мкм); патологического пойкилоцитоза (отмечаются изменения нормальной формы, толщины, объема клеток. В отличие от нормального двояковогнутого диска с центральным просветлением (толщина в центре составляет 1 мкм, по периферии 2,4 мкм) при патологии красной крови обнаруживаются пойкилоциты; изменения нормальной окраски эритроцитов (может сопровождаться повышением окрашиваемости - гиперхромия, снижением окрашиваемости - гипохромия, неравномерностью окрашиваемости - анизохромия, что зависит от количества Нb и различных его соединений и их неравномерного распределения в эритроците); появления патологических включений (телец Жолли - остатков ядер, колец Кебо - остатков оболочек ядер, телец Гейнца -денатурированных фрагментов осевшего в виде кристалликов гемоглобина, базофильной зернистости (пунктации) цитоплазмы) и др.

Пойкилоциты - это эритроциты со следующими изменениями их формы: овалоциты (овальные), сфероциты (круглые), лептоциты или анулоциты (уплощенные), дакроциты (в виде падающей капли), эхиноциты или «ежикоциты» (содержат 10-30 одинаковых отростков), акантоциты (содержат 5-10 неодинаковых выростов), стоматоциты (в форме ротового отверстия), кодоциты (хвостатые), дрепаноциты (серповидные), клетки мишени, фрагментированные эритроциты (кератоциты, имеющие повреждение в одном месте; шизоциты, имеющие повреждения в нескольких местах) и др.

Следует напомнить, что к факторам, определяющим форму эритроцитов, относятся: 1) структура и свойства плазматической мембраны, 2) структура и свойства гемоглобина, 3) характер и интенсивность метаболизма (синтез макроэргов; 2,3-дифосфоглицерата; восстановление глутатиона в пентозофосфатном цикле; процессы аэробного и анаэробного гликолиза и др.);

4. Эритроцитоз, определение понятия, виды, этиология, патогенез.

Эритроцитозом называется увеличение в крови количества эритроцитов (6 Т/л или 6-1012/л и больше) и гемоглобина (10,55 ммоль/л или 170 г/л и выше).

Классификация. В зависимости от механизма возникновения эритроцитоз подразделяется на абсолютный, обусловленный усилением эритропоэза в костном мозге, и относительный эритроцитоз, при котором возрастание числа эритроцитов в единице объема крови является следствием уменьшения объема плазмы. По этиологии выделяют приобретенный и наследственный эритроцитоз.

Этиология. Приобретенный абсолютный эритроцитоз возникает при увеличении продукции эритропоэтина2 преимущественно в почках под влиянием следующих причин: 1)нарушение нейрогуморальной регуляции — при возбуждении симпатической нервной системы, гиперфункции ряда эндокринных желез3, что нередко отмечается при опухолях; 2) гипоксическая, респираторная, циркуляторная гипоксия — при высотной болезни, хронических заболеваниях легких и системы кровообращения; 3) локальная гипоксия почек при их ишемии (гидронефроз, стеноз почечных артерий); 4) гиперпродукция эритропоэтина некоторыми опухолями (гипернефрома, рак печени, фибромиома матки, гемангиобластома мозжечка и др.). Кроме того, абсолютный эритроцитоз развивается при опухоли миелоидной ткани — эритремии (истинная полицитемия или болезнь Вакеза), являющейся разновидностью хронического лейкоза. Причиной возникновения наследственного абсолютного эритроцитоза может быть генетически обусловленное повышение образования эритропоэтина. При наследственном дефиците в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата (регулятор оксигенации и дезоксигенации гемоглобина) повышается сродство гемоглобина к кислороду и уменьшается отдача его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево). Развивается тканевая гипоксия, стимулируется продукция эритропоэтина, под влиянием которого усиливается эритропоэз. Относительный эритроцитоз возникает при действии тех же причинных факторов, которые вызывают обезвоживание организма (например, повышенное потоотделение при гипертермии, длительная рвота при кишечной непроходимости и стенозе привратника желудка, поносы) или Перераспределение крови, приводящее к полицитемической гиповолемии (при шоке, ожоге).

Патогенез. При абсолютном эритроцитозе повышенное образование эритропоэтина приводит к усилению эритропоэза с последующим увеличением в крови содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа. При этом наблюдается полицитемическая гипер- или нормоволемия, возрастает вязкость крови, нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление повышается, отмечается полнокровие внутренних органов, гиперемия кожи и слизистых оболочек, усиливается тромбообразование, иногда возникает ДВС-синдром.

Изменения в крови при приобретенных абсолютных эритроцитозах часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей в условиях гипоксии. С прекращением действия этиологического фактора количество эритроцитов и гемоглобина нормализуется. Однако при эритремии эритроцитоз, возникший вследствие опухолевой пролиферации клеток эритроцитарного ряда, не имеет компенсаторного значения.

5. Железодефицитная анемия, этиология, патогенез, картина крови, принцип лечения.

ЖА – это анемия, возникающая в результате нарушения включения железа в гемме при снижении активности ферментов, катализирующих синтез порфиринов и гемма.

Причины: 1) генетически обусловленное понижение активности декарбоксилазы капропорфириногена – ферментов, обеспечивающего один из конечных этапов синтеза гемма (наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой); 2) уменьшение содержания пиридоксальфосфата – активной формы витамина В6, вследствие чего железо не извлекается из митохондрий эритробластов и не включается в гемм; 3) блокада свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гемма, при бытовом и производственном отравлении свинцом.

Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и гемма, приводит к снижению утилизации железа и нарушению синтеза гемма гемоглобина, что вызывает недостаточность эритропоэза и развитие гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина. Нарушение использования железа сопровождается повышением содержания сывороточного железа, отложением его во внутренних органах и вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз). Картина крови: 1) снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание Нь (до 30-40г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. 2) цветовой показатель снижен до 0,6 и более. 3) количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (начальные этапы анемии). 4) пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Нь). 5) уровень железа (Fe2+) в плазме крови понижен до 1,8-7,2 мкмоль/л (норма 12-30). 6) количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счет нейтрофилов). 7) число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Лечение: Диета. 1) Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Молоко и другие молочные продукты следует исключить полностью за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов. 2) Необходимо уделять присталь­ное внимание количеству потребляемого белка и железосодержащих пище­вых продуктов (мясные блюда, бобовые). 3) Для снижения вероятности раз­вития запора у пациентов, получающих заместительную терапию препарата­ми железа, в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клет­чатки. Лекарственная терапия. 1) Железа закисного сульфат 300 мг^З р/сут внутрь между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого желе­за в сутки; приём препарата во время еды снижает всасывание железа на 50%). При адекватной терапии через 7 дней в крови наблюдают ретикулоцитоз; через 2 нед уровень НЬ возрастает (обычно на 0,7—1 г/нед). Отсутствие лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о продолжающемся кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачественном новообразо­вании, недостаточной дозе препарата или (очень редко) мальабсорбции же­леза. Содержание НЪ достигает нормальных показателей в течение 2 мес ле­чения. Препарат следует принимать в течение 6 мес (но не более). При непереносимости сульфата железа можно назначить или железа глюконат, или железа фумарат.

6. Витамин В12 при фолиеводифецитной анемии, этиология, патогенез, картина крови, принципы лечения.

В12- и фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной анемий, следующие: 1) недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); 2) нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, при тропическом спру, дифиллоботриозе, алкоголизме); 3) повышенное расходование витаминов при беременности (когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменяется эритробластическим, увеличивается потребление плодом цианокобаламина и фолиевой кислоты матери); 4) нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушений мукопротеида аутоантителами.

Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже — к внутреннему фактору.

Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов., эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).

В результате недостатка цианокобаламина (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты) в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики.

Картина крови. В12- и фолиеводефицитные анемии — это анемии с мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромные, макроцитарные. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином.

В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки диаметром 10—12 мкм и более, не имеющие центрального просветления, несколько овальной формы) и единичные мегалобласты (крупные клетки размером 12—15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). Существует точка зрения, согласно которой мегалобласты и мегалоциты при В12- и фолиеводефицитных анемиях не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне похожи на них. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. Наблюдается лейко- и тромбоцитопения с атипическими клетками (например, гигантские полисегментированные нейтрофильные гранулоциты размером 20—30 мкм, с 8—10 сегментами). Лечение: заместительная терапия фолиевой кислотой.

7. Гемолитические анемии. Классификация, признаки повышенного гемолиза.

Гемолитические анемии – большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз может быть внесосудистым (селезенка, печень, костный мозг) и внутрисосудистым.

Классификация: 1. По происхождению: 1) приобретенные; 2) наследственно обу­словленные. 2. По причинам гемолиза: 1) анемии, обусловленные экзоэритро- цитарными факторами (экстракорпускулярные); 2) анемии, обуслов­ленные эндоэритроцитарными факторами (корпускулярные). 3. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым ге­молизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом. 4. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические.

Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарнофагоцитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следующими симптомами: 1) в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени; 2) избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается гепатоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках; 3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены; 4) в моче увеличивается содержание уробилина; 5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге.

Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах: 1) в крови увеличивается количество свободного гемоглобина; 2) свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет); 3) гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

8. Наследственные гемолитические анемии, виды, этиология, патогенез, картина крови.

Обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатия), метаболизма этих клеток (энзимопатия) и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатия).

Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране - эритроцитов Са2+-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидноклеточной анемии образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ4) у новорожденных и НЬН(β4) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α2β2), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α2γ2) или же НbА2(α2δ2).

Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина крови. При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

9. Приобретенные гемолитические анемии. Роль антител, механических, физических, химических и биологических факторов в гемолизе эритроцитов. Картина крови при гемолитических анемиях приобретенного характера.

Возникают в результате действия на эритроциты повреждающих веществ (ядов), находящихся в плазме. К ним относятся токсины (растительного и животного происхождения); м/о (гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии); паразиты (малярийные плазмодии, лейшмании), химические вещества (соли тяжелых металлов, соединения мышьяка, тринитротолуол); лекарства (фенацетин, хинин, сульфаниламиды, пенициллин, стрептомицин, ПАСК), пищевые продукты (конские бобы, стручковые растения).

Может возникать механический гемолиз (при функционировании искусственного клапана сердца, длительном марше, беге). Гемолиз эритроцитов происходит также при диабете, уремии, гипофосфатемии (отмечаемой особенно при алкоголизме), дефиците 2,3-дифосфоглицерофосфата и АТФ или при избытке кислых продуктов (лактацидемии).

Кроме того, выделяют иммунную ГА. Последняя может быть двух основных видов: изоиммунной (возникает при переливании видо-, группо-, резус-несовместимой крови, а также при наличии у матери и плода различных групп крови в системе АВО как при наличии, так и отсутствии Rh-фактора в крови) и аутоиммунной (образование антител против собственных эритроцитов в результате срыва иммунологической толерантности к собственному белку).

В основе патогенеза гемолиза лежат: 1) метаболические или структурные повреждения мембран эритроцитов (активизация процессов ПОЛ); 2) увеличение осмоляльности внутриклеточного содержимого эритроцитов; 3) снижение способности эритроцитов к деформации (обычно происходит в микрососудах органов).

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

10. Лейкоцитоз, определение понятия, виды. Этиология и патогенез лейкоцитозов. Значение лейкоцитозов для организма.

Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови свыше 10*10⁹/л. Лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, он является лишь симптомом, сопровождающим развитие многих заболеваний.

Классификация: 1. В зависимости от причин развития: физиологический и патологический; 2. Лейкоцитоз может быть абсолютным (характерно увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови) и относительным (когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферический крови); 3. По механизму развития: реактивный, перераспределительный, опухолевого происхождения; 4. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: нейтральный лейкоцитоз (нейтрофилез), эозинофильный (эозинофилия), базофильный, лимфоцитарный (лимфоцитоз), моноцитарный (моноцитоз).

Причины: по генезу лейкоцитозы делятся на эндогенные и экзогенные (и те и другие могут быть инфекционными и неинфекционными). Причинные факторы лейкоцитозов могут быть физическими, химическими и биологическими.

Физические (периодическое воздействие на организм ионизирующей радиации в малых дозах).

Химические (алкоголь, умеренный дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, прием ЛС стимулирующих пролиферацию клеток).

Биологические. Их большинство (продукты жизнедеятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, риккетсий; иммунные комплексы Аг-АТ; повышенный уровень БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).

Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникновения лейкоцитоза: 1) повышение продукции лейкоцитов в кроветворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда возрастает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; 2) ускорение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при септических состояниях; 3) перераспределение лейкоцитов в результате их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пула в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоциональном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганизмов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).

Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патологически измененных лейкоцитов.

Значение: В условиях патологии лейкоцитозы чаще играют положительную биологическую роль для организма. Они служат маркёрами тех или иных повреждений, т.е. отражают адекватную реактивность организма на повреждение. Лейкоцитозы — важный компонент активизации защитно-приспособительных реакций при различных видах повреждений, воспалений, инфекций. Лейкоцитозы лежат в основе развития и активизации клеточного и гуморального звеньев иммунитета (фагоцитоза, фагоцитарной активности, образования антител и др.). Характер, степень и динамика лейкоцитоза играют важную роль как в развитии тех или иных патологических процессов и заболеваний, так и в оценке реактивности организма в целом и эффективности проводимого лечения. Изменения соотношения различных форм лейкоцитов в условиях разных патологических процессов и заболеваний оценивают путём исследования относительной и абсолютной лейкоцитарной формулы (соответственно ОЛФ и АЛФ). В амбулаторных условиях чаще определяют ОЛФ. Однако следует помнить, что АЛФ даёт значительно большую информацию о функциональных сдвигах системы белой крови.

11. Лейкоцитопения, определение понятия, причины, патогенез, последствия для организма. Качественные изменения лейкоцитов в патологии.

Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови ниже 4*10⁹/л. Часто выступает симптомом какого либо заболевания.

Классфикация: 1) По происхождению: приобретенные и наследственно обусловленные. Приобретенные лейкопении м.б. обусловлены действием физических (ионизирующая радиация), химических (бензол, цитостатики, ЛП), биологических (вирусы гепатита, инфекционного мононуклеоза) и иммунных факторов. Примерами наследственных лейкопений являются нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутомсомно-доминантного типа, синдром «ленивых лейкоцитов», циклическая нейтропения. 2) По виду лейкоцитов, количество которых уменьшено, выделяют: а) нейтропению, б) лимфопению, в) эозинопению. 3) По патогенезу различают: а) лейкопении, обусловленные нарушением поступления лейкоцитов из красного костного мозга в кровь; б) лейкопении, связанные с сокращением времени пребывания лейкоцитовв периферической крови; в) перераспределительные лейкопении. 4) Выделяют ряд клинико-гематологических синдромов, для которых лейкопения является ведущим признаком. Среди них аграгнулоцитоз, гипопластическая анемия, геморрагическая алейкия.

Этиология. Причиной возникновения нейтропении может быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующая радиация), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).

Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортикостероидов (стресс, болезнь Иценко — Кушинга), введении кортикотропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.

Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.

Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).

Патогенез: В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; повышенное выделение лейкоцитов из организма.

Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме "ленивых лейкоцитов" вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.

Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейкопоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.

Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.

В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).

Последствия: Самым частым, а точнее постоянным, последствием лейкопении является ослабление защитных сил человеческого организма. Данное последствие весьма опасно, так как человек в данный момент становится беззащитным перед всеми вирусами и инфекциями. Другими последствиями лейкопении принято считать агранулоцитоз и алейкию. Под агранулоцитозом подразумевают резкое падение количества гранулоцитов в крови, которое возникает как раз таки из-за снижения общего числа лейкоцитов. Если же говорить об алейкии, то она представляет собой поражение костного мозга с весьма сильным угнетением, а в некоторых случаях и полным выключением, как миелоидного кроветворения, так и лимфопоэза.

Качественные изменения лейкоцитов.

Функция лейкоцитов становится недостаточной при уменьшении их количества или при поступлении в кровь незрелых и дегенеративных форм лейкоцитов.

Недостаточность защитной функции лейкоцитов выражается в резком снижении сопротивляемости организма инфекциям.

В крови здоровых взрослых людей в условиях покоя натощак количество лейкоцитов составляет в среднем от 5000 до 8000 в 1 мм3 крови.

Лейкопения. Характеризуется падением содержания лейкоцитов ниже 4000 в 1 мм3 крови. Наблюдается лейкопения с равномерным уменьшением числа всех клеток белой крови и лейкопения с преимущественным уменьшением количества отдельных видов лейкоцитов (нейтропения, эозинопения, лимфоцитопения).

Перераспределительная лейкопения наблюдается, например, при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке в результате скопления лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника. Распределительная лейкопения носит временный характер и обычно сменяется лейкоцитозом.

Лейкоциты могут разрушаться под влиянием аллергических и антилейкоцитарных антител. Аллергическая лейкопения встречается иногда у лиц, обладающих повышенной чувствительностью к таким лекарствам-аллергенам.

Лейкопения вследствие нарушения или угнетения лейкопоэза. Нарушение лейкопоэза может проявиться в виде задержки созревания и выхода лейкоцитов в кровь, что наблюдается, например, при системныхпоражениях кроветворных органов (острый лейкоз), протекающих с лейкопенией. Глубокое угнетение лейкопоэза вызывают следующие причины: хроническое отравление химическими веществами на производстве (бензол, тетраэтилсвинец); облучение рентгеновскими лучами или ионизирующей радиацией, к которой особенно чувствительна лимфоидная ткань; лимфопения обнаруживается уже в начальной стадии лучевой болезни; аутоаллергические реакции, развивающиеся в кроветворных органах; метастазирование опухолевых клеток в костный мозг; отравление перезимовавшими злаками, которые поражены грибком.

12. Понятие о гемобластозах. Лейкоз, определение, классификация. Лейкемоидные реакции.

Гемобластоз – опухоль, возникающая из клеток кроветворной ткани. Г. делят на: лейкозы (системные опухолевые заболевания), лимфомы (солидные опухоли) и миелопролиферативные новообразования.

Лейкоз – заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Классификация: 1. Острый и хронический, в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и на сколько лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться до зрелых. При остром – основной субстрат – бластные клетки II III IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию. При хроническом – созревающие и зрелые клетки, т.к. основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток. 2. По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лейкоз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь хронический лейкоз подразделяют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз.

Лейкемоидные реакции возникают в результате временной обратимой гиперплазии белого ростка кроветворной ткани, возникающей в ответ на некоторые тяжёлые формы патологии (например, инфекция, интоксикация, септицемия, туберкулёз, ожоги, рак желудка, азотемия и др.). Чаще развивается нейтрофильная и моноцитарная лейкемоидная реакция. Может возникать и эозинофильная лейкемоидная реакция, особенно при гельминтозах (чаще стронгилоидозах) и аллергических заболеваниях. По картине крови лейкемоидные реакции напоминают опухолевое заболевание системы крови (лейкоз), так как характеризуются резко выраженным лейкоцитозом и ядерным сдвигом влево. Однако они отличаются от лейкоза и по патогенезу, и по клиническому течению, и по исходу. Обьгано при ликвидации первичной патологии лейкемоидная реакция исчезает. Лейкемоидные реакции могут быть разного типа:

- миелоидного типа (по картине крови сходны с хроническим миело-лейкозом, но отличаются от последнего, во-первых, меньшим ядерным сдвигом влево, во-вторых, более частой токсической зернистостью нейтрофилов, в-третьих, нормальным (а не увеличенным, как при лейкозе) содержанием тромбоцитов и базофилов в крови; в-четвёртых, степенью лейкоцитоза (он чаще колеблется в пределах 15- 50х109/л), тогда как при лейкозе возможен лейкемический, алейкемический и даже лейкопенический уровень лейкоцитов;

- лимфатического (лимфоидного) типа: характеризуется значительным увеличением в крови количества зрелых и особенно молодых лимфоцитов;

- моноцитарно-лимфатического (моноцитарно-лимфоидного) типа: проявляется в виде инфекционного мононуклеоза (болезни Филатова), а также других сочетанных реакций моноцитарного, лимфоидного и гранулоцитарного кроветворных ростков.

В течение лейкемоидных реакций выделяют три фазы: выраженная лейкемоидная реакция, спад лейкемоидной реакции, нормализация количества лейкоцитов в крови (с различными следовыми реакциями).

13. Этиология и патогенез лейкозов. Особенности изменений в костном мозге, крови, организме.

Лейкоз - термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг.

Этиология, патогенез лейкоза. Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация. Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей.

Опухолевая ткань при лейкозе первоначально развивается в костном мозге, постепенно замещая нормальные ростки кроветворения. В итоге, у пациентов вполне закономерно возникают различные цитопении, а именно, тромбоцитопения, анемия, гранулоцитопения, лимфоцитопения. Всё это приводит к кровоизлияниям, повышенной кровоточивости и состоянию иммунодефицита, а так же, как следствие последнего фактора, инфекционных осложнений.

Как правило, острые лейкозы протекают быстро, с характерной картиной крови, обусловленной обрывом на определённом этапе кроветворения. В итоге, не происходит вызревания бластов в зрелые клетки крови, что проявляется бластемией при отсутствии переходных форм и незначительном количестве зрелых лейкоцитов. Протекает, как правило, с лихорадкой.

Хронические лейкозы протекают относительно доброкачественно. Со временем происходит развитие малокровия вследствие подавления нормальной кроветворной функции красного костного мозга. Нарушается выработка аутоагрессивных антител, что приводит к разрушению эритроцитов, иногда – тромбоцитов. Характерны различные кровотечения. При развитии осложнений – повышение температуры, истощение, потливость, нарастание общей слабости, боли в костях, и др.

14. Острые и хронические лейкозы, гематологические особенности. Принципы лекарственной терапии.

Лейкозы – злокачественные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и первично поражающие красный костный мозг.

Основная черта патогенеза острых лейкозов – лейкозные клетки, приобретая способность к беспредельному неконтролируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы. Образуются внекостномозговые очаги кроветворения. В частности у больных наблюдается: болезненность трубчатых и губчатых костей, особенно эпифизов, апофизов, позвонков, суставов (из-за разрастания костномозговой кроветворной ткани); лимфоаденопатия (спаянные между собой пакеты лимфоузлов, болезненные при пальпации и способные сдавливать внутренние органы); гипертрофия тимуса; увеличение селезенки и печени; нейролейкемия (повреждение метастазами кроветворных клеток оболочек мозга и черепно-мозговых нервов); специфические узелки кожи.

При хронических лейкозах клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы.

Т.о., при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических – делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания.

Хронический лимфолейкоз – постепенно прогрессирующее увеличение числа лимфоцитов, достигает 90% всех клеток крови; лимфоидные клетки при данном виде лейкоза развиваются из предшественников В-лимфоцитов, первично поражающих костный мозг, а в 5% случаев – из Т-лимфоцитов.

Хронический миелолейкоз – в развернутую стадию – гипохромная анемия, увеличение селезенки, печени; выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и наличие всех форм гранулоцитов; в костном мозге отмечается постепенное замещение жировой ткани миелоидной тканью и значительное увеличение соотношения лейкоциты/эритроциты; в терминальную стадию – резко нарастают более молодые бластные клетки, резко увеличивается в размерах селезенка и печень, прогрессирует развитие анемии, тромбоцитопении, геморрагического синдрома, гранулоцитопении.

Принцип лекарственной терапии. Для выбора эффективных методов и средств лечения, необходимо своевременно и точно определить вид лейкоза (тип бластной клетки), а также стадию и тяжесть заболевания. Интенсивная комплексная терапия лейкоза должна производиться на всех этапах развития заболевания, в том числе обязательно в специализированных онкогематологических отделениях, клиниках, центрах, имеющих боксы (изоляторы), реанимационное оборудование, аппараты для лучевой терапии, средства для переливания крови и пункции костного мозга, а также операционные для пересадки костного мозга. Назначение апробированных стандартных схем и средств лечения необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания, наследственности и конституции организма.

Лечение острых лейкозов должно включать: различные специфические противолейкозные химиотерапевтические препараты цитостатики, назначаемые циклами; разные лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие цитостатиков и повышающих их терапевтический эффект, в том числе глюкокортикоидные и адаптогенные препараты; сопутствующую терапию, предназначенную для профилактики и лечения инфекций путем помещения больных в стерильные боксы, назначения им антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых средств, поливитаминов и других необходимых по медицинским показаниям препаратов; заместительную терапию путем трансфузии необходимых компонентов крови и даже трансплантации совместимого костного мозга или стволовых кроветворных клеток; симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию и ослабление негативных психоэмоциональных ощущений, в том числе боли, сниженного аппетита, пищеварительного и другого дискомфорта и т.д., в целом повышающих как адаптивные возможности и общую резистентность организма, так и терапевтическую активность цитостатиков, лучевой и другой терапии.

Лечение хронического миелолейкоза: Определяется стадией и клинической картиной заболевания. Лечение вначале проводится амбулаторно, потом периодически стационарно. Целесообразно длительное время, с перерывами назначать фито адаптогены. Сначала использовать слабые цитостатики (гидроксимочевину, бусульфан и др.), присоединяя а- интерферон и облучение селезенки, позже - более сильные цитостатики (винкристин, миелосан, имифос, рубомицина гидрохлорид, преднизолон и другие глюкокортикоиды и, наконец, миелобромол), а также блокатор мутантной тирозинкиназы (р210) - Гливека. Их основное назначение - подавить или элиминировать клон опухолевых клеток. Периодически, особенно, при эритремии, проводятся кровопускания. Особое место в лечении заболевания, особенно в его 1 стадию, у лиц моложе 50 лет, занимает эффективная трансплантация костного мозга или стволовых клеток, приводящая до 70 % случаев к выздоровлению. Положительные действия оказывает и эффективная, сопутствующая симптоматическая терапия, а также здоровый образ жизни.

Лечение хронического лимфолейкоза: Определяется стадией, тяжестью и клинической формой данной болезни. Ведущее место в лечении хронического лимфолейкоза отводится:специфической химиотерапии (алкилирующим средствам, аналогам пурина, глюкокортикоидам, различным их комбинациям); моноклональным антителам; лучевой терапии; спленэктомии – хирургическое удаление селезенки; различным видам и комбинациям сопутствующей терапии (профилактике и лечению инфекций, интоксикаций, соматических и вегетативных расстройств путем активизации защитных, компенсаторных и приспособительных механизмов и реакций). В 0-й стадии заболевания и при доброкачественном его течении активной терапии не проводится. Режим и диета - обычные. Исключаются общие инсоляция, перегревание, переохлаждение. В 1-ой и 2-ой стадиях болезни назначаются лейкоран (сначала ежедневно, затем 1-2 раза в неделю, позже - 1 раз в 10 дней), циклофосфан (по схеме), глюкокортикоидные препараты - преднезалон и др. (по жизненным показаниям) и рентгенотерапия. В 3-ей и 4-ой стадиях хронического лимфолейкоза лечение осуществляют а специализированных стационарах по программам острого лимфобластного лейкоза. Ослабляют проявления аутоиммунной гкмолитичской анемии и аутоиммунной тромбоцитопении. Проводят противомикробную и антиаллергическую терапию.

Реабилитационная терапия сводится к проведению поддерживающей, дезинтоксикационной и симптоматической терапии при обязательном адекватном, лабораторном контроле за картиной крови.

15. Структурная основа и функциональная роль системы гемостаза в организме. Формы патологии, обусловленные нарушениями функций системы гемостаза.

Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оп­тимальное агрегатное состояние крови.

Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий: 1) обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование (свёрты­вающая система); 2) обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования (противосвёртывающая система); 3) реализующие процессы лизиса фибрина (фибринолитическая система).

Функциональная роль. С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

Типовые формы патологии системы гемостаза. Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы: 1) Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагу­ляция и развитие тромботического синдрома. 2) Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов. 3) Фазное нарушение состояния системы гемостаза (ДВС-синдром): фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. Развиваются коагулопатия и тромбогеморрагический синдром.

16. Понятие о вазопатиях. Роль патологии сосудистой стенки в патогенезе кровоточивости.

Вазопатия - это наследственно обусловленные или приобретенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первичных нарушений сосудистой стенки. В зависимости от механизма развития делятся на: 1) воспалительные вазопатии – васкулиты; 2) диспластические вазопатии – поражения сосудов, связанные с нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки).

При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции.

Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом.

17. Тромбоцитопении и тромбоцитопатиии, причины, патогенез. Значение количественных и качественных нарушений тромбоцитов в патогенезе кровоточивости.

Тромбоцитопения - уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Тромбоцитопатия - качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании. Этиология: а) тромбоцитопения: иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении); несовместимость тромбоцитарных антигенов матери и плода; поражение мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами; снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов); механическое повреждение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови; б) тромбоцитопатия: действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз); наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.).

Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов.

Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами: 1) повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов; 2) уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов; 3) нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания; 4) уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов); в патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов.

18. Гиперкоагуляция, определение понятия, причины, механизмы развития, последствия для организма.

Гиперкоагуляция - это состояние, сопровождающееся повышенной активностью свертывающей системы, что может привести к внезапному образованию тромбов в крови и, как следствие, к инсультам, инфарктам, тромбозам вен нижних конечностей и т.д.

Причины: повышение функциональной активности системы свертывания крови за счет увеличенного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови; увеличение в крови содержания тромбоцитов; снижение антитромботических свойств сосудистой стенки; уменьшение активности противосвертывающей системы крови; ослабление фибринолиза.

Механизмы развития: 1) Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов. Причины: гиперлипопротеинемии. Липопротеины активируют фактор Хагемана (фактор свёртывания XII) и стимулируют активность протромбиназы; повышенный уровень антифосфолипидных АТ (IgG, IgМ) при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам стимулиру­ют реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последую­щую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется, например, при ИБС; массированные травмы мягких тканей (например, при механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного раз­давливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис. 2) Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибри­ногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, тромбина и др.). Причины: гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза фиб­риногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме); гиперкортицизм (с гиперпродукцией глкжокортикоидов). Глюкокор-тикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фиб­риногена; атеросклеротическое поражение стенок артерий. Потенцирует синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов; септицемия. Стимулирует гиперпродукцию тканевого тромбопластина. Последствия чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагу-лянтов и проагрегантов: гиперкоагуляция белков крови, адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови, образование единичных тром­бов, генерализованный тромбоз (наблюдается при ДВС-синдроме). 3) Снижение содержания и/или угнетение активности антикоагулянтов и антиагрегантов. Причины: наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением синтеза антитромбина III, а также его сродства к гепарину; печёночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Все эти со­стояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитамй антитромбина III; гиперлипопротеинемии. Обусловливают снижение уровня гепарина в крови (за счёт его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов, например при СКВ или пурпуре Шёнляйна— Геноха); наследственная или приобретённая недостаточность протеинов С и S. Вторичный (приобретённый) дефицит этих белков наблюдается при печёночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респи­раторном дистресс-синдроме взрослых. 4) Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов. Причины: подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора плазми-ногена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом мио­карда, ревматоидным артритом); наследственная или приобретённая гиперпродукция антиплазминов; снижение продукции фактора XII (например, при васкулитах или ДВС-синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбо-филией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор XII).

Последствия: 1) нарушения центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции с исхо­дом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, поражённого тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных со­судов, наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масш­табом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, лёгкого, поджелу­дочной железы, надпочечников, кишечника. 2) расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обуслов­ливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипо­плазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отёчной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).

19. Гипокоагуляция, определение понятия, причины, механизмы развития, последствия для организма. Роль белково-ферментативных систем плазмы в патогенезе нарушений свертывания крови.

Гипокоагуляция – это состояние, сопровождающееся снижением активности свертывающей системы и, как следствие, увеличением риска кровотечения. Это особенно опасно в послеоперационный период, поэтому важно провести исследование перед операцией.

Причины: а) дефекты сосудистой стенки→(нарушения структуры стенок сосудов, уменьшение толщины стенок сосудов, васкулиты: геморрагические и инфекционные); б) дефицит и/или дефекты факторов системы гемостаза→(недостаток факторов свертывающей системы крови, избыток факторов и/или эффектов антикоагулянтов и фибринолитиков).

Механизмы развития: снижение содержания в крови прокоагулянтов; недостаточное образование активированных прокоагулянтов; повышение содержания и/или избыточная активация антикоагулянтов; увеличение содержания и/или чрезмерное повышение активности фибринолитиков.

Роль белково-ферментативных систем плазмы в патогенезе нарушений свертывания крови.

Процесс свертывания крови реализуется многоэтапным взаимодействием на фосфолипидных мембранах («матрицах») плазменных белков, называемых факторами свертывания крови (факторы свертывания крови обозначают римскими цифрами; если они переходят в активированную форму, к номеру фактора добавляют букву «а»). Свертывающая система крови на разных уровнях тесно взаимодействует с клеточным гемостазом, в котором участвуют эндотелий кровеносных сосудов, тромбоциты, эритроциты, макрофаги; плазменными ферментными системами, например калликреин-кининовой, фибринолитической, комплемента, а также иммунной системой.

20. Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром), причины, стадии развития, патогенез, последствия для организма.

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови – генерализованное свертывание крови внутри сосудов, которое вызывает образование большого количества микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих микроциркуляцию в органах и тканях. Этот синдром часто характеризуют как катастрофу для организма. Причины. В зависимости от причин развития выделяют следующие разновидности ДВС-синдрома: 1) инфекционно-спетический (при сепсисе); 2) посттравматический (при краш-синдроме, ожоговой болезни, множественных переломах костей); 3) шокогенный (при всех видах шока); 4) хирургический (после операций с большой травматизацией тканей); 5) акушерский (при преждевременном отслоении плаценты, поступлении в кровь околоплодных вод); 6) токсигенный (после укуса змеи); 7) опухолевый (при злокачественном опухолевом росте); 8) аллергический (при иммунном повреждении тканей).

ДВС синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют 3 стадии: 1) гиперкоагуляции и тромбообразования – кратковременна; на этой стадии активируются оба пути свертывания крови – внутренний, активируемый повреждения эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (тромбоплатиноподобными веществами, продуктами протеолиза). Внутрисосудистое свертывание белков крови, а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Для стадии гиперкоагуляции и тромбообразования характерны активация свертывающей системы крови, высвобождение прокоагулянтов и проагрегантов, повреждение клеток эндотелия, генерализованная повышенная коагуляция, образование тромбов рыхлой консистенции, формирование тромбов, фиксированных на стенках сосудов, нарастающее потребление факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы, а также тромбоцитов; 2) коагулопатии потребления – характеризуется повышенным потреблением и истощением факторов свертываемости тромбоцитов, развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов; 3) гиперкоагуляции – проявляется геморрагическим синдромом. В ее основе лежат 3 основных процесса: а) быстрое истощение компонентов свертывающей стстемы крови (проторомбина и фибриногена), физиологическтих антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С, S); б) снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами; в) усиленный фибринолиз (в ответ на повышение образования фибрина).

При благоприятном течение ДВС-синдрома, своевременных и адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование синдрома и его «обратное» развитие. Происходит восстановление кровообращения в пораженных зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов.

Последствия для организма. Кровотечения из поврежденных сосудов, кровоизлияния, кровоизлияния в неповрежденные ткани, полиорганная недостаточность =» летальный исход, при отсутствии терапии.

21. Недостаточность кровообращения, формы, механизмы развития.

Недостаточность кровообращения – состояние, при котором ССС не может обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Является наиболее частым проявлением различных нарушений функций системы кровообращения. Недостаточность кровообращения м.б. обусловлена: 1) недостаточностью сердца; 2) недостаточностью кровеносных сосудов; 3) сердечнососудистой недостаточностью, т.е. одновременно недостаточностью сердца и сосудов. Каждая из этих форм может протекать по острому или хроническому типу и иметь различную степень выраженности, проявляясь в виде компенсированной (скрытой), субкомпенсированной или декомпенсированной (явной) недостаточности.

Классификация недостаточности кровообращения, предложенная Г. Ф. Лангом.

1. Острая недостаточность кровообращения: а) Сердечная (лево- и правожелудочковая); б) Сосудистая (обморок, коллапс, шок). 2. Хроническая недостаточность кровообращения: а) Сердечная; б) Сосудистая.

Этиология и патогенез.

1. Острая сердечная недостаточность возникает вследствие остро развивающегося падения сократительной способности миокарда одного из желудочков сердца. Острая левожелудочковая недостаточность развивается при внезапном снижении сократительной функции левого желудочка (при сохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение сосудов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствие чего развиваются удушье (сердечная астма) и отек легких. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда и гипертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется вынужденным положением больного, ортопноэ, цианозом, частым пульсом малого наполнения, обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в легких. Из-за пропотевания в просвет альвеол плазмы крови может развиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становится клокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окраски. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появляются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких - это состояние, требующее неотложных лечебных мероприятий. Острая правожелудочковая недостаточность наблюдается при эмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большого круга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащается дыхание, появляются цианоз, чувство давления и боли в грудной клетке. Пульс становится частым и малым. Артериальное давление падает, венозное - повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требует срочной врачебной помощи. Острая сосудистая недостаточность возникает при нарушении соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующей крови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов и в первую очередь головного мозга уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса или шока. Обморок - это кратковременное падение артериального давления и связанное с ним расстройство мозгового кровообращения, что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пульса малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом или психоэмоциональном раздражении (испуге), он может быть также ортостатической природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, больших кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании и других патологических состояниях. Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушением функции головного мозга и других жизненно важных органов.

2. Хроническая сердечная недостаточность является следствием снижения сократительной функции миокарда в результате очагового или диффузного его поражения (кардиосклероза длительной пертензии пороковердца, миокардиодистрофии. Она приводит к падению систолического объема левого, правого или обоих желудочков сердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сердечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, которая вначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и в покое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточности являются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз), и тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопузырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких, отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит, гепатомегалия.

Последствия для органов, тканей и организма в целом. 1. Нарушение трофического обеспечения органов и тканей. Развиваются как следствие: а) уменьшение доставки кислорода (циркуляторная гипоксия - кислородное голодание, причиной которого являются расстройства общей гемодинамики или нарушения местного кровообращения); б) уменьшение доставки питательных веществ. 2. Нарушение удаления из органов и тканей конечных продуктов обмена веществ. Следствием этого является развитие: а) негазового ацидоза - снижение в крови и других биосферах уровня рН, гидрокарбонатов, рС0₂ и увеличение содержания Н⁺; б) интоксикации.

22. Сердечная недостаточность, определение понятия, принципы классификации.

СН – состояние, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу. Иначе говоря, это состояние характеризуется снижением резервных сократительных возможностей сердца.

Классификация форм СН дается в зависимости от ряда критериев.

По скорости течения процесса. На основании данного критерия различают три формы СН: острую (протекает на протяжении нескольких часов), подострую (длиться несколько дней, причем в этих обоих форма происходит прогрессирующее ослабление сократительной силы сердца) и хроническую (длится годами, характеризуется наступлением периодов либо полного исчезновения, либо значительного смягчения симптомов слабости сердца).

По изменению величины минутного объема. Подавляющее большинство случаев СН протекает с уменьшением минутного объема сердца. Но в случае гиперволемии (когда увеличен объем циркулирующей в сосудистой системе жидкости) или при резкой тахикардии (когда ЧСС настолько велика что это приводит к возрастанию количества крови, выбрасываемого в одну минуту, даже несмотря на снижение ударного объема) минутный объем сердца может быть увеличен. Так бывает, например, при тиреотоксикозе, В₁-витаминной недостаточности. Однако формы СН, протекающие на фоне увеличения минутного объема, очень редки.

По степени вовлечения в процесс отделов сердца. По этой классификации различают левожелудочковую (характеризуется повышением давления в сосудах малого круга кровообращения и может привести к развитию отека легкого), правожелудочковую (ведет к застою в венах большого круга кровообращения и расстройству функции внутренних органов) и тотальную недостаточность сердца (комбинированна и сочетает в себе те и другие симптомы). Если к длительно текущей левожелудочковой форме СН присоединяются явления правожелудочковой недостаточности, то это свидетельствует о переходе заболевания в прогностически неблагоприятную стадию.

По этиологии и патогенезу. В данной классификации различают три формы СН: 1) Перегрузочная форма – миокард не справляется с резко возрастающей нагрузкой на сердце, например, при быстром нарастании АД в начальную стадию ГБ, при клапанных пороках сердца, артериовенозных шунтах. В этой форме недостаточности различают еще две: при перегрузке повышенным сопротивлением, например при сосудистом спазме, сужении восходящей аорты, и при перегрузке повышенным объемом притекающей крови, например при некоторых клапанных пороках, артериовенозных шунтах. Левый и правый желудочки сердца по-разному чувствительны к двум этим формам перегрузки. Правый желудочек по массе в 3,5 раза меньше, чем левый –» более привычен к нагрузкам. 2) Миокардиальная форма – возникает в том случае, когда нагрузка объемом или давлением на сердце остается такой же, как и в норме, но миокард поврежден и не может справиться даже с обычной нагрузкой (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз). 3) Смешанная форма – в этом случае и миокард поврежден и нагрузка на него возрастает (например, на заключительной стадии ГБ, при инфаркте папиллярной мышцы).

23. Миокардиальная форма сердечной недостаточности. Коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда.

Миокардиальная форма СН развивается в результате первичного поражения миокарда. Поскольку миокард состоит из двух типов мышечных волокон – атипичных, составляющих проводящую систему сердца, и сократительных клеток рабочего миокарда - то развитие СН м.б. связано с: а) повреждением проводящей системы сердца (аритмическая) и б) повреждением волокон рабочего миокарда (мтокардиопатическая). Причина развития: инфекции, интоксикации, гипоксия, авитаминозы, нарушения венечного кровообращения, некоторые наследственные дефекты обмена веществ. При этом недостаточность развивается даже при нормальной и пониженной нагрузке на сердце.

Коронарогенные повреждения сердца. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Как уже было сказано выше, особенности функционирования, метаболизма и кровоснабжения сердца делают его чрезвычайно ранимым при нарушении соответствия между потребностью миокарда в кислороде и уровнем притока крови по венечным артериям.

Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения миокарда, причиной которого является поражение венечных артерий, главным образом атеросклеротического характера, объединены в особую нозологическую единицу, получившую название ИБС. ИБС может проявляться преимущественно функциональными расстройствами и болевым синдромом (стенокардия) или приводить к некротическим изменениям миокарда. Последние могут носить крупно- или мелкоочаговый характер, иметь острое или хроническое течение. Среди указанных патологических форм по особенностям патогенеза и клиническому значению следует выделить острый инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда — это очаговая ишемия и некроз мышцы сердца, возникающие вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных артерий или в результате поступления ее в количестве, недостаточном для покрытия энергетических потребностей. Самой частой причиной повреждения стенки коронарных артерий является атеросклероз. Факторы риска ИМ, являются наследственная обусловленность; гипертоническая болезнь, сахарный диабет, подагра; факторы внешней среды — малоподвижный, эмоционально напряженный образ жизни, избыточное питание с потреблением большого количества жиров и липоидов, курение. В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается вследствие кальцификации и изъязвления атеросклеротической бляшки с последующей закупоркой сосуда тромбом. Закупорка же одной из ветвей венечной артерии зачастую не сопровождается мобилизацией коллатеральных сосудов, так как атеросклерозом в той или иной степени поражены и другие сосуды сердца. Очаг некроза в миокарде оказывает неблагоприятное влияние на деятельность сердца в целом, что проявляется нарушением ритма и снижением его насосной функции. Степень и характер нарушений зависят от локализации и распространенности инфаркта.

Некоронарогенные повреждения сердца. Существует несколько экспериментальных моделей некроза сердечной мышцы, причина возникновения которого не связана с патологией сосудов сердца и которые в известной степени отражают ситуацию, наблюдаемую в естественных условиях. Гипоксический некроз миокарда может быть воспроизведен с помощью различных видов гипоксии: гипоксической, гемической. При этом на фоне общей недостаточности кислорода в организме, которая сама по себе ведет к повышению нагрузки на систему кровообращения, развивается некротическое повреждение мышечных волокон сердца. Развитию некроза способствует фиксация животного в неудобной позе, например растягивание в станке, или дополнительная нагрузка — бег в тредбане. Электролитно-стероидная кардиопатия с некрозом. По наблюдениям Селье, при введении крысам значительного количества солей натрия в сочетании с некоторыми анионами (сульфатами, фосфатами) в сердце появляются очаги повреждения дегенеративно-некротического типа, часто сопровождающиеся гиалинозом сосудов других органов. Эти повреждения становятся более обширными или возникают при введении меньшего количества солей, если одновременно вводятся некоторые стероидные гормоны надпочечных желез. На таком фоне легче развиваются и тяжелее протекают повреждения сердца, вызванные другими причинами. Так, например, введение даже небольших доз норадреналина, производных кальциферола, гипоксия, мышечное напряжение или, наоборот, значительно ограничение подвижности ведут к развитию обширного некроза миокарда. Соли калия и магния при этом обладают защитным действием. Иммунные повреждения сердца возможны при введении в организм экспериментального животного гетерогенной сыворотки, содержащей антитела к белкам сердца животного данного вида (кардиоцитотоксины). Доказано также, что в организме при определенных ситуациях могут возникать антитела и сенсибилизированные лимфоциты, направленные против тканей собственного сердца и оказывающие на них повреждающее действие. Этому способствует проникновение в кровоток денатурированных компонентов некротизированных кардиомиоцитов. В эксперименте аналогичный процесс можно вызвать введением животному взвеси миокарда со стимулятором иммунологической реакции (адъювантом Фрейнда). Сердце может быть повреждено и циркулирующими иммунными комплексами антиген — антитело — комплемент, а также при фиксации на его структурах цитофильных антител типа IgE и последующей их реакции с антигеном.

24. Перегрузочная форма сердечной недостаточности, причины. Стадии компенсаторной гиперфункции сердца, характеристика. Гипертрофия миокарда.

При перегрузочной форме СН миокард не справляется с резко возрастающей нагрузкой на сердце, например, при быстром нарастании АД в начальную стадию гипертонической болезни, при клапанных пороках сердца, артериовенозных шунтах. В этой форме недостаточности выделяют еще 2: при перегрузке повышенным сопротивлением, например при сосудистом спазме, сужении восходящей аорты; при перегрузке повышенным объемом притекающей крови, например, при некоторых клапанных пороках, артериовенозных шунтах. Надо сказать, что левый и правый желудочки сердца по-разному чувствительны к двум этим факторам перегрузки. Это обусловлено следующим. В среднем можно принять, что правый желудочек по своей массе примерно в 3,5 раза меньше чем левый. Но оба желудочка в единицу времени перекачивают одинаковый объем крови, т.е. минутный объем правого и левого сердца одинаков, иначе бы в кровотоке создался разрыв и нормальное кровообращение стало бы невозможным. Следовательно, в норме на единицу массы правого желудочка приходится в 3,5 раза большая нагрузка, следовательно, правый желудочек более тренирован. Давление крови в аорте примерно в 4-6 раз превышает давление крови в легочной артерии. Значит, на единицу массы и в левом и в правом желудочке приходится в норме одинаковая перегрузка. Т.е. к перегрузке давлением оба желудочка в норме тренированы одинаково. Следовательно, и на такую перегрузку они будут реагировать одинаково.

Стадии компенсаторной гиперфункции сердца: 1. Аварийная стадия - кратковременная, патологические реакции преобладают над компенсаторными. Клинически - Острая недостаточность сердца; Идет мобилизация резервов миокарда; Гиперфункция обеспечивается увеличением количества функции каждой единицы миокарда. Идет увеличение интенсивности функционирования структур (ИФС). Это влечет активацию генетического аппарата миокардиоцитов, активацию синтеза белка, нуклеиновых кислот; Растет масса миофибрилл, митохондрий; Активируется энергообразование; Растет потребление кислорода; Интенсифицируются окислительные процессы; Активируется анаэробный ресинтез АТФ; Активируется анаэробный синтез АТФ. Все это - структурная основа гипертрофии миокарда.

2. Стадия завершившейся гипертрофии и относительно сохранившейся гиперфункции - полная компенсация, исчезновение патологических изменений в миокарде. Клинически - нормализация гемодинамики; Возросшая функция миокарда распределяется на все функциональные единицы гипертрофированного миокарда; ИФС нормализируется; Нормализируется активность генетического аппарата, синтез белка и НК, энергообеспечение, потребление кислорода. В эту стадию компенсаторные реакции преобладают. 3. Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза. Преобладают патологические сдвиги: дистрофия; нарушение обмена; гибель мышечных волокон; замещение соединительной ткани; нарушение регуляции. Клинически - недостаточность сердца и кровообращения; ИФС уменьшается; Генетический аппарат истощается; Синтез белка и НК угнетается; Уменьшается масса миофибрилл, митохондрий; Снижается активность митохондриальных ферментов, уменьшается потребление О2; Комплекс изнашивания: вакуолизация, жировая дистрофия, кардиосклероз.

Гипертрофия-это увеличение массы сердечной мышцы и соответственно размеров сердца .

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда. Она развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков или при повышении давления в большом или малом кругах кровообращения.

При любой перегрузке сердца наблюдается увеличение напряжения миокарда в определенной камере сердца. Основным фактором, который стимулирует развитие гипертрофии миокарда, является увеличения напряжения миокарда при перегрузке сопротивлением. Гипертрофия миокарда развивается при перезагрузке объемом в период диастолы и при перегрузке сопротивлением в период систолы. При последнем она более выражена и появляется без первоначальной дилатации, соответствующей сердечной камеры.

До сегодняшнего дня не выяснены механизмы, провоцирующие развитие гипертрофии миокарда. Считается, что и систолическое и диастолическое перерастяжение провоцирует активацию определенных генов, которые регулируют в кардиомоцитах протеосинтез. Полагается, что главная роль в стимуляции появления и развития гипертрофии миокарда принадлежит локально-образующемуся в сердце ангиотензину II.

При оценке биологического значения гипертрофии миокарда следует обратить внимание на внутреннюю противоречивость данного явления. С одной стороны, это весьма совершенный приспособительный механизм, который обеспечивает длительное выполнение сердцем повышенной работы в нормальных и патологических условиях, а с другой — особенности структуры и функции гипертрофированного сердца служат предпосылкой для развития патологии. Преобладание одной из сторон в каждом конкретном случае определяет особенности протекания патологического процесса.

25. Молекулярно-клеточные механизмы декомпенсации сердечной недостаточности.

Снижение сократительной функции сердца является итогом развития СН самой разной этиологии. Несмотря на различие причин и известное своеобразие начальных звеньев патогенеза СН, ее механизмы на клеточном и молекулярном уровне едины.

Механизмы снижения сократительной функции сердца: 1) недостаточность энергетического обеспечения клеток миокарда: расстройство энергосбережения основных процессов, происходящих в клетках миокарда (прежде всего его сокращения и расслабления), развивается вследствие нарушения ресинтеза макроэргов, транспорта их энергии к эффекторным структурам кардиомиоцитов, утилизации ими энергии макроэргических фосфатных соединений (энергетическое обеспечение клеток осуществляется за счет АТФ, образующейся преимущественном в митохондриях. из множества выполняемых митохондриями функций наиболее важны окисление в цикле Кребса, транспорт электронов, хемоосмотическое сопряжение, фосфорилирование АДФ, сопряжение окисления и фосфорилирования); нарушение обеспечения кардиомиоцитов энергией на этапах ее продукции, транспорта и утилизации может быть как стартовым механизмом снижения сократительной функции сердца, так и существенным фактором нарастания ее депрессии. 2) Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов: повреждение клеточных мембран и ферментов; альтерация мембран и ферментов клеток миокарда — главное, а нередко и инициальное звено патогенеза сердечной недостаточности. Изменение физико-химических свойств и конформации молекул белка (структурных и ферментов), липидов, фосфолипидов и ЛП сопровождается значитель­ным обратимым, а часто — необратимым повреждением структуры и фун­кции мембран и ферментов, в том числе митохондрий, саркоплазматического ретикулума, миофибрилл, плазматической мембраны, обеспечиваю­щих реализацию сократительной и ритмической функций сердца. 3) Ионный дисбаланс: нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами внутри и вне клеток (дисбаланс ионов и воды в клетке, как правило, развивается вслед за или одновременно с расстройствами энергетического обеспечения и повреждением мембран и ферментов. В результате существенно изменяется трансмембранный перенос многих ионов. В наибольшей мере это относится к K⁺, Na⁺, Ca ²⁺, Mg²⁺, Cl^- , т.е. ионам, которые принимают участие в таких жизненно важных процессах, как возбуждение, проведение потенциалов действия, электромеханическое сопряжение. Ионный дисбаланс характеризуется изменением соотношения отдельных ионов в цитозоле и нарушением трансмембранного соотношения ионов как по обе стороны плазмолеммы, так и внутриклеточных мембран). Ниже приведены специфичные для развития сердечной недостаточности особенности ионного дисбаланса; ионный дисбаланс при сердечной недостаточности проявляется наруше­нием соотношения между отдельными ионами в разных секторах кардиомиоцитов: в органеллах (митохондриях, саркоплазматическом ретикулуме, миофибрилл ах), в цитозоле, по разные стороны плазматической мем­браны кардиомиоцитов. В наибольшей степени это относится к ионам: К⁺, Na⁺, Са²⁺. Именно эти катионы в основном определяют реализацию таких процессов, как возбуждение, электромеханическое сопряжение, сокращение и расслабление миокарда. 4) Нарушение в генетической программе кардиомиоцитов: нарушения в генетической программе клеток и/или механизмов её реализа­ции (повреждение ядерного генома и/или механизмов экспрессии генов, репликации и репарации ДНК, клеточного цикла - существенные механизмы альтерации, имеющие далеко идущие последствия. Эти повреждения особенно важны для малигнизации клеток и процессов онкогенеза); при сердечной недостаточности происходит активация генов, контролирующих процессы обновления субклеточных структур кардиомиоцитов, а также роста сосудов микроциркуляторного русла и нервных волокон. В частности, при ишемическом и стрессорном повреждении сердца подавлена экспрессия мРНК для Са²⁺-зависимой АТФазы саркоплазматической сети. Это и потенцирует ингибирование процессов захвата и выброса Са²⁺ ретикулумом миоцитов. В условиях ишемии и инфаркта миокарда, хронического эмоционально-болевого стресса подавлен также процесс трансляции генетической информации. Это сопровождается нарушением синтеза различных белков клеток миокарда. 5) Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца: нарушения жизнедеятельности клетки могут быть результатом расстройства одного или нескольких уровней реализации регуляторных механизмов. Действие патогенных факторов - (изменение числа рецепторов клетки к БАВ; изменение чувствительности рецепторов клетки в БАВ; нарушение функции внутриклеточных посредников («мессенджеров» регуляторных воздействий) – расстройство жизнедеятельности клетки): а) изменение механизмов симпатической регуляции: уменьшение содержания нейромедиатора симпатической нервной сис­темы — норадреналина в ткани сердца. Причины: снижение синтеза норадреналина в нейронах симпатической нервной системы (в норме в них образуется около 80% медиатора, содержащегося в миокарде). Является результатом подавления активности фермента тирозин-гидроксилазы и торможения захвата норадреналина нервными окончаниями; снижение адренореактивных свойств сердца, т.е. выраженности ино-, хроно-, дромо- и батмотропных эффектов норадреналина и адреналина; б) изменение механизмов парасимпатической регуляции: ацетилхолин через м-холинорецепторы вызывает уменьшение частоты сер­дечных сокращений, ингибируя образование цАМФ и активируя образо­вание цГМФ который, в свою очередь, активирует цГМФ-зависимую киназу, подавляющую активность потенциалозависимых Са²⁺-каналов; изменение механизмов парасимпатической регуляции при сердечной недостаточности выражено значительно меньше, чем симпатической. Это является результатом более высокой резистентности парасимпати­ческих механизмов к различным повреждающим факторам.

Последствия нарушенных симпатических и парасимпатических влияний на миокард состоят в снижении степени управляемости и надёжности регуля­ции сердца. Это приводит к падению темпа и величины мобилизации со­кратительной функции сердца, особенно в чрезвычайных условиях.

26. Нарушения насосной функции сердца и системные проявления сердечной недостаточности.

Нарушения К. могут быть вызваны изменениями функции сердца, сосудов, а также реологических свойств текущей по ним крови. Поскольку отдельные части кровеносной системы тесно связаны между собой, нарушение функции каждой из них всегда оказывает влияние на функцию других. Нарушения К. могут быть общими, охватывая всю кровеносную систему, и местными (в отдельных участках сосудистого русла). Поскольку непрерывное К. необходимо для обеспечения нормального функционирования любых частей организма, его нарушение влечет за собой расстройства функции соответствующих органов.

Сердце работает как насос, перекачивающий кровь из венозной системы в артериальную. Для того чтобы кровоток во всей сосудистой системе организма был непрерывным, необходим некоторый постоянный уровень кровяного давления в аорте и крупных артериальных ветвях, называемый общим артериальным давлением (АД)

Причинами нарушения основной, т.е. насосной, функции сердца могут быть уменьшение возврата крови из вен к сердцу, что обычно бывает обусловлено уменьшением объема циркулирующей крови; декомпенсированные пороки сердца, в частности недостаточность клапанов сердца, когда неполное смыкание их створок приводит к возврату части крови в ретроградно расположенную полость сердца или же имеется стеноз сердечных отверстий, значительно увеличивающий сопротивление кровотоку в них; слабость сердечной мышцы, сокращения которой не обеспечивают достаточно высокого внутрижелудочкового давления для того, чтобы перемещать весь объем крови в пределах большого и малого круга К.; неспособность полостей сердца к достаточному расширению во время диастолы в результате накопления значительного количества крови (при тампонаде сердца) или экссудата (при перикардитах) в полости перикарда или же облитерации последней вследствие хронического перикардита.

Проявления СН:

При развившейся острой сердечной недостаточности или при обострении хронической возникает ряд находящихся во взаимосвязи нарушений сначала внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики.

1. Увеличение остаточного систолического объема крови. В полостях желудочков нормально функционирующего сердца после систолы остается некоторое количество крови, которое получило название остаточного систолического объема. В условиях развития сердечной недостаточности, когда сократительная способность миокарда ослаблена, количество крови, остающееся в полости декомпенсированного желудочка по окончании систолы, увеличивается.

2. Возрастание конечного диастолического давления. От объема крови, оставшегося в желудочках сердца, зависит и величина диастолического давления в их полостях. Естественно, при увеличении этого объема возрастет и конечное диастолическое давление.

3. Дилатация желудочков сердца. Увеличение систолического объема крови и возрастание конечного диастолического давления в полостях желудочков сердца ведут к дилатации (расширению) желудочков. Различают две формы расширения полостей сердца: тоногенную и миогенную дилатацию.

Тоногенная дилатация развивается на фоне в достаточной степени сохранных сократительных и эластичных свойств сердечной мышцы, подчиняющейся в данном случае закону Франка-Старлинга, согласно которому сердце тем эффективнее сокращается во время систолы, чем оно сильнее растянуто в диастолу. Здесь четко видно, что патогенетический механизм может играть саногенетическую роль, поскольку вследствие тоногенной дилатации возрастает сердечный выброс.

Эти закономерности резко нарушаются при миогенной дилатации, в основе которой лежит снижение эластичности сердечной мышцы, в результате чего она в значительно меньшей степени начинает подчиняться закону Франка-Старлинга. В данном случае можно говорить не только о дилатации, но и об определенной атонии сердечной мышцы.

4. Повышение давления в венах, по которым кровь притекает к декомпенсированному отделу сердца. В случае развития миогенной дилатации или при такой высокой гемодинамической перегрузке, когда даже тоногенно дилатированное сердце не обеспечивает необходимого сердечного выброса, резко повышается давление в предсердиях. Если декомпенсирован левый желудочек, то возрастание давления в левом предсердии приведет и к повышению давления в венах малого круга кровообращения. При декомпенсации правого желудочка возрастет давление в правом предсердии и, соответственно, в венах большого круга кровообращения.

5. Отеки. При выраженной недостаточности левого желудочка сердца может развиться гемодинамический отек легкого и общие отеки, поскольку уменьшение выброса крови в аорту может быть фактором, инициирующим задержку натрия, а затем и воды в организме. При недостаточности правого желудочка или при тотальной декомпенсации сердечной деятельности в развитии отеков главную роль начинает играть гемодинамический фактор, связанный с венозным застоем. Подробно механизмы сердечных отеков рассмотрены в «Нарушения водно-солевого обмена».

Кроме гемодинамических, наблюдаются и другие (естественно, связанные в своей основе с нарушениями гемодинамики) проявления декомпенсации сердечной деятельности.

1. Одышка. Это - один из наиболее частых симптомов сердечной недостаточности, обусловленный застоем крови в легких. Вначале она проявляется только при физической нагрузке, а при прогрессировании процесса - и в покое.

2. Ортопноэ. У больных одышка уменьшается, когда они либо сидят, либо лежат с поднятым изголовьем. Такое положение больного уменьшает венозный приток к правым отделам сердца, в результате чего снижается давление в капиллярах легких. На первый взгляд парадоксальным является уменьшение интенсивности ортопноэ по мере нарастания правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что при прогрессировании процесса застой крови происходит преимущественно в большом круге кровообращения.

3. Сердечная астма. Она проявляется приступами удушья или приступами острой сердечной недостаточности, преимущественно, в ночное время. Это состояние характеризуется исключительно тягостным удушьем, кашлем с мокротой, клокочущим дыханием. Больной бледен и цианотичен. Затянувшийся приступ сердечной астмы может закончиться отеком легких. Что касается частого возникновения таких приступов в ночное время, то это связано с уменьшением во время сна легочной вентиляции из-за снижения чувствительности дыхательного центра к адекватным для него стимулам, ослаблением сократительной функции сердца в связи со снижением во сне уровня адренергической стимуляции и с горизонтальным положением больного, при котором из депо выходит больше крови, что ведет к возрастанию ОЦК.

27. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости, изменения электрокардиограммы.

Аритмия – типовая форма патологии сердца – характеризуется нарушением частоты и периодичности генерации возбуждения и/или последовательности возбуждения предсердий и желудочков. Развитие аритмий может быть связано с нарушениями основных функций проводящей системы сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. На этом основана классификация аритмий, согласно которой выделяют: 1) Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма. 2) Аритмии, связанные с нарушением возбудимости. 3) Аритмии, обусловленные нарушением проводимости. 4) Аритмии, связанные с сочетанными нарушениями возбудимости и проводимости.

Аритмии, связанные с нарушением автоматизма сердца делятся на 2 группы: 1. Номотопные аритмии – генерация импульсов к сокращению, как и в норме, происходит в синусно-предсердном узле. К этой группе относятся: а) синусная тахикардия – увеличение ЧСС, б) синусная брадикардия – уменьшение ЧСС, в) синусная (дыхательная) аритмия – изменение ЧСС в разные фазы дыхательного цикла (учащение при вдохе и урежение при выдохе). 2. Гетеротопные аритмии – генерация импульсов к сокращению происходит не в синусно-предсердном узле, а в других структурах проводящей системы, являющихся водителями ритма II и III порядка. Синдром развивается в результате уменьшения активности или прекращения деятельности синусно-предсердного узла при повреждении его клеток или первичных функциональных нарушениях. При этом могут развиваться следующие виды патологических ритмов сердца: а) предсердный медленный ритм – водитель ритма находится в структурах левого предсердия, ЧСС меньше 70 в 1 мин; б) атриовентрикулярный ритм – источник импульса – водители II порядка (верхняя или нижняя часть атриовентрикулярного узла), ЧСС в зависимости от места генерации импульсов уменьшается от 70 до 40 в 1 мин; в) идиовентрикулярный желудочковый ритм – генерация импульсов происходит в водителях ритма III порядка (пучок Гисса или его ножки), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Аритмии, связанные с нарушениями функции возбудимости. В их основе лежит появление расположенных вне синусно-предсердного узла так называемых эктопических очагов возбуждения, генерирующих внеочередные импульсы к сокращению. В патологических условиях может проявиться собственнй автоматизм нижележащих отделов проводящей системы сердца (потенциальных водителей ритма). Такие условия могут возникнуть при снижении автоматизма синусно-предсердного узла или при повышенной способности к генерации импульсов вдругих участках миокарда. В этих случаях частота импульсов, генерируемых нормальным водителем ритма, оказывается недостаточной для подавления автоматизма других отделов, что приводит к появлению добавочных импульсов из эктопически расположенных очагов возбуждения.

Другим механизмом, приводящим к появлению эктопическеих очагов возбуждения, может быть возникновение разности потенциалов между расположенными рядом миоцитами вследствие, например, разновременного окончания реполяризации в них, что может вызывать возбуждение в волокнах, которые уже вышли из фазы рефрактерности. Это явление наблюдается при локальной ишемии миокарда и при отравлении СГ. Среди аритмий рассматриваемой группы наиболее часто встречаются экстрасистолия (нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как правило, не из физиологического источника сердечного ритма (синусно-предсердного узла), т.е. являющимся гетеротопным) и пароксизмальная тахикардия (приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма).

Аритмии, связанные с нарушением проводимости делят на 2 группы: 1. Блокады сердца – обусловлены замедлением или полным прекращением проведения импульсов по проводящей системе. Причина блокады – повреждение проводящих путей, которое ведет к удлинению рефрактерного периода, ухудшению других функциональных характеристик и сопровождается замедлением или полным прекращением проведения импульса. Нарушения проводимости могут возникать между синусно-предсердным узлом и предсердиями, внутри предсердий, между предсердиями и желудочками и в одной из ножек пучка Гисса. Поэтому выделяют следующие виды блокад: а) внутрипредсердную, б) предсердно-желудочковую, в) внутрижелудочковую. 2, Ускоренное проведение импульсов – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - характеризуется ускоренным проведением импульсов от предсердий к желудочкам, в результате чего происходит преждевременное возбуждение последних, развивается тахикардия, уменьшается интервал P-Q на ЭКГ.

Изменения электрокардиограммы.

Существуют два основных типа патологических изменений ЭКГ: к первому относятся нарушения ритма и возникновения возбуждения, ко второму — нарушения проведения возбуждения и искажения формы и конфигурации зубцов.

Аритмии, или нарушения ритма сердца, характеризуются нерегулярным поступлением импульсов из синоатриального (СА) узла. Ритм (частота сокращений) сердца, может быть низким (брадикардия) или очень высоким (тахикардия). Предсердные экстрасистолы характеризуются укороченным Р-Р интервалом, после которого следует длинный Р-Р интервал (рис. 32, А). При желудочковых экстрасистолах, когда возбуждение возникает в эктопическом очаге, локализованном в стенке желудочка, преждевременное сокращение характеризуется искаженным комплексом QRS (рис 32, В). Желудочковая тахикардия сопровождается быстрыми регулярными разрядами эктопического очага, расположенного в желудочке (рис. 32, Д).

Рис. 32. ЭКГ при аритмии сердца. А — предсердная экстрасистола; Б — узловая экстрасистола; В — желудочковая экстрасистола; Г — предсердная тахикардия; Д— желудочковая тахикардия; Е — мерцание предсердий; Ж— трепетание предсердий.

28. Артериальная гипертензия, определение понятия, классификация. Механизм развития первичных и вторичных артериальных гипертензий. Экспериментальное моделирование АГ.

Артериальная гипертензия – стойкое повышение АД выше нормы: систолическое до 140мм рт. ст. и выше, диастолическое до 90 мм рт. ст. и выше (при условии, что эти значения получены в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной за сутки до измерений не принимал ЛС, изменяющих АД)

Классификация: 1.По минутному объему сердца (сердечному выбросу): а) гиперкинетические – с увеличением сердечного выброса выше нормы, б) эукинетические – с нормальным сердечным выбросом, в) гипокинетические – с уменьшенным сердечным выбросом. 2. П инициальному звену патогенеза: а) эндокринные – развиваются вследствие эндокринопатий надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, б) гемические – развиваются вследствие увеличения объема и/или вязкости крови, в) нейрогенные – деляться на центрогенные и рефлекторные (рефлексогенные), г) метаболические (гипоксические) – выделяют ишемические (почечно-ишемическая, цереброишемическая) венозно-застойные и гипоксические (без первичного нарушения гемодинамики в органах и тканях), д) смешанные. 3.По преимущественно повышенному АД: а) систолические, б) диастолические, в) смешанные. 4. По клиническому течению: а) доброкачественные – с медленным развитием, повышение как систолического, так и диастолического АД, как правило, эукинетические, б) злокачественные – быстро прогрессирующие, с преимущественным повышением диастолического АД, как правило, гипокинетические, реже – гиперкинетические (особенно на начальном этапе).

Механизмы развития первичных и вторичных АГ.

В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла. В ответ на воздействие стрессового фактора возникают нарушения регуляции тонуса периферических сосудов высшими центрами головного мозга (гипоталамусом и продолговатым мозгом). Возникает спазм артериол на периферии, в т. ч. почечных. Альдостерон, участвующий в минеральном обмене, вызывает задержку воды и натрия в сосудистом русле, что еще более увеличивает объем циркулирующей в сосудах крови и повышает АД.

При артериальной гипертензии увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.

Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, это делает артериальную гипертензию необратимой. В дальнейшем повышается проницаемость и плазматическое пропитывание сосудистых стенок, что в конечном итоге ведет к вторичным изменениям в тканях органов: склерозу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангиосклерозу.

Экспериментальное моделирование АГ. 1) Нарушение функции ЦНС: столкновение процессов условного возбуждения и торможения, приводящее к развитию неврозов; моделирование психоэмоционального напряжения, изменений биоритмов; электрическая и химическая стимуляция лимбических структур ГМ. 2) Нарушение мозгового крово- и лимфообращения: одно- и двусторонняя перевязка питающих мозг сонных и позвоночных артерий; блокада лимфооттока по периневральным и периваскулярным лимфатическим путям с помощью каолина, вводимого в большую цистерну мозга. 3) Нарушение функции депрессорных регуляторных систем: двустороннее перерезание у кроликов и собак депрессорных и синусных нервов, в результате чего снимаются тормозящие влияния с барорецепторов рефлексогенных зон дуги аорты и каротидного синуса (рефлексогенная гипертензия); центральная деафферентация барорецепторов, вызываемая повреждением ядра солитарного тракта; подавление синтеза простагландинов в помощью индометацина. 4) нарушение функции почек: сужение обеих почечных артерий или сужение одной почечной артерии с удалением второй контрлатеральной почки. Возникновение АГ в этом случае связано с активацией ренин-ангиотензинной системы; удаление обеих почек и перевод животных на гемодиализ для предотвращения уремии; обертывание почек целлофаном, шелком. При этом возникает перинефрит: сдавливается почечная паренхима, развивается венозный застой и гипоксия почек, активируется ренин-ангиотензинная система. 5) Нарушение гормонального состояния: введение животным адреналина; введение вазопрессина; субтотальное удаление коры надпочечников, при этом происходит усиление регенерации железистой ткани с усиленной продукцией кортикостероидов, особенно альдостерона (надпочечниково-регенерационная гипертензия). 6) Нарушение водно-солевого обмена: введение животным большого количества поваренной соли (солевая гипертензия); введение минералкортикоидов (альдостерон) – минералокортикоидная гипертензия. 7) Модели генетически обусловленной АГ. Во многих лабораториях мира получены чистые линии крыс, характерной особенностью которых является гипертензия, передаваемая по наследству. Это крысы со спонтанной гипертензией, крысы, предрасположенные к инсультам, крысы, чувствительные к солевой диете.

29. Артериальная гипотензия. Определение понятия, этиология, патогенез. Экспериментальное моделирование гипотензий.

Артериальная гипотензия - стойкое понижение артериального давления, обусловленное преимущественно понижением тонуса резистивных сосудов. Наблюдается она чаще у лиц астенической конституции, характеризуется понижением физического развития и питания, общей адинамией, быстрой утомляемостью, тахикардией, одышкой, головокружением, головной болью, обмороками.

В настоящее время выделяют артериальную гипотензию физиоло­гическую (не сопровождается болезненными симптомами) и патологическую (с характерным симптомокомплексом). Последняя бывает острой и хронической. Хроническая артериальная гипотензия подразделяется на симптоматическую (вторичную) и нейроциркуляторную дистонию гипотензивного типа (первичную гипотензию).

Патогенетически, учитывая, что уровень артериального даления определяется величиной сердечного выброса, количеством циркулирующей крови и тонусом резистивных сосудов, возможны три гемодинамические формы артериальной гипотензии: связанная с недостаточностью сократительной функции сердца; вызванная уменьшением количества циркулирующей крови и возникающая вследствие понижения тонуса резистивных сосудов.

Виды артериальных гипотензий: 1) фиологическая артериальная гипотензия: а) индивидуальный вариант нормы (так называемое нормальное низкое АД); б) артериальная гипотензия высокой тренированности (спортивная артериаль­ная гипотензия); в) адаптивная (компенсаторная) артериальная гипотензия (характерная для жителей высокогорья, тропиков, Заполярья). 2) патологическая артериальная гипотензия: а) острая: коллапс (острая недостаточность кровообращения, возникающая вслед­ствие острого снижения функции сердца, быстрого падения сосудистого тонуса и/или уменьшения ОЦК; проявляется резким снижением артери­ального и венозного давления, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма); продолжительное снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., со­провождающееся анурией, симптомами нарушений периферического кро­вообращения и сознания, например при шоке; б) хроническая: хроническая первичная артериальная гипотензия. Артериальная гипотензия нейроциркуляторная (с нестойким обратимым течением и выраженная стойкая форма — гипотоническая болезнь); артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная вегетативная недостаточность); хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия с ортостатическим синдромом или без него.

Патогенез гипотонической болезни практически не изучен (возможно, в связи с тем, что гипотоническая болезнь не имеет опасных для здоровья и жизни последствий или осложнений). Предполагают, что у больных гипотонической болезнью все системы, поддерживающие артериальное давление на необходимом для организма уровне, функционируют на нижней границе физиологической нормы. Совпадение такого «нижнеуровневого» функционирования ряда систем регуляции АД и приводит к его стойкому понижению.

Экспериментальное моделирование.

Не менее интересны экспериментальные исследования авторов, показавшие значение почечного фактора в генезе гипотонии. Авторы, исходя из того, что при распаде тканей образуются депрессорные субстанции (гистамин, ацетилхолин, аденозинфосфорная кислота) и что почки выделяют в кровь не только прессорные, но и депрессорные вещества, использовал анемизацию почек и венозный застой в них для получения экспериментальной гипотонии. Анемизация вызывалась путем зажатия обеих почечных артерий на 30—60 минут, при этом артериальное давление снижалось на 40—60% по сравнению с исходным. Гипотония держалась неделями. Венозный застой автор получал путем накладывания зажима на обе почечные вены в течение 25—35 мин. В результате возникала стойкая длительная гипотония. Автор объясняет это гуморальными влияниями — образованием депрессорных веществ в почках после нарушения кровообращения в них. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет исчерпывающего объяснения, почему при неврозах вазомоторных центров у одних развивается гипотония, а у других — гипертония?

Известно, что И. П. Павлов различал неврозы, протекающие с преобладанием возбуждения и с преобладанием торможения центральной нервной системы. Следовательно, вопрос о реализации невроза принципиально был решен И. П. Павловым. Однако пути, непосредственной реализации невротических нарушений по типу гипотонии или гипертонии остаются все еще невыясненными

30. Атеросклероз. Механизм атерогенеза. Последствия атеросклеротических изменений сосудов.

Атеросклероз - это заболевание, поражающее стенки сосудов, главным образом артерий мышечного и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего, обмена холестерина, проявляющееся имбибицией (пропитыванием) сосудистой стенки белками и липидами с последующим развитием вокруг этих отложений реактивных изменений.

Атерогенез представляет собой сложный многоступенчатый процесс, в ходе которого в просвете сосудов формируется фиброзная бляшка, состоящая из покрышки, включающей гладкомышечные клетки и фиброзную ткань под слоем эндотелия, и ядра, содержащего желтоватые жиры.

Первопричиной или пусковым механизмом развития атеросклероза считают, является повреждение клеток эндотелия, это клетки которые выстилают внутреннею оболочку сосудов. Повреждение эндотелия происходит по различным причинам, это токсическое воздействие на эти клетки курения, в результате токсического действия холестерина, повышенное артериальное давление также является повреждающим фактором. Здесь можно предположить, что и наследственная слабость этих клеток имеет не маловажное значение. После повреждения клеток выстилающих внутреннею стенку сосуда, жиры или иначе холестерин, а точнее частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) или плохой холестерин проникает в среднюю стенку сосуда, где с ним происходят сложные реакции, которые вызывают воспаление в этом месте. В дальнейшем при прогрессировании процесса идет дальнейшее накопление холестерина в месте воспаления и происходит формирование атеросклеротической бляшки, в дальнейшем в этой бляшке откладываются соли кальция, происходит кальциноз, отвердение бляшки. Образно атеросклеротическую бляшку модно сравнить с бородавкой внутри сосуда.

Последствия:

1.Атеросклеротическая бляшка частично перекрывает просвет сосуда, результатом чего является хронический недостаток кислорода и питательных веществ в органе, который кровоснабжает пораженный сосуд. Если этот орган сердце то может развиться стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность.

2. Атеросклеротическая бляшка не такая эластичная, как здоровая артерия и в момент пульсового растяжения просвета артерии может дать трещину. Трещина в атеросклеротической бляшке обнажает соединительную ткань сосуда, и этот момент является пусковым механизмом образования тромба. Тромб, перекрывая просвет сосуда, приводит к развитию инфаркта или некроза, а проще говоря, омертвению части органа.

3. Трещина в области бляшки может привести к разрыву стенки сосуда и кровоизлиянию в соответствующий орган, например кровоизлияние в головной мозг, так называемый геморрагический инсульт. Трещина в области бляшки на аорте может привести к расслаивающей аневризме аорты.

31. Недостаточность внешнего дыхания, определение понятия, виды. Проявления дыхательной недостаточности.

Недостаточность внешнего дыхания – патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не способна обеспечить нормальный состав газов крови (газовый гомеостаз). Внешнее дыхание – совокупность процессов, совершающихся в легких и обеспечивающих нормальный газовый состав артериальной крови.

Классификация: 1) По клиническому течению: а) острая недостаточность - развивается на протяжении нескольких дней, часов и даже минут (БА, острая пневмония); б) подострая недостаточность – может быть рассмотрена на примере гидроторакса, накопления различной природы жидкости в плевральной полости (недели); в) хроническая недостаточность – развивается на протяжении длительного времени и является следствием заболевания бронхов и легких (эмфизема легких, хроническая пневмония).следует отметить, что патологические изменения при хронической недостаточности внешнего дыхания, как правило, необратимы, тогда как при острой и подострой недостаточности внешнего дыхания возможно полное восстановление нарушенных функций. 2) По выраженности клинических признаков: а) компенсированная – гепоксемии нет, но определяют различные варианты и степени обструктивных, рестриктивных и смешанных нарушений вентиляционной функции легких; б) субкомепнсированная – гипоксемия имеет место, показатели вентиляции легких нормальны или снижены в различной степени, могут быть нарушения диффузионной способности легких или нарушение легочного кровотока (в зависимости от вида недостаточности внешнего дыхания); в) декомпенсированная - определяется тяжелая гипоксемия. 3) По патогенезу: а) вентиляционная – вследствие нарушения обмена газов между атмосферным воздухом и альвеолами легких, т.е. в результате нарушения легочной вентиляции; б) паренхиматозная.

Проявления дыхательной недостаточности: 1) изменение работы дыхательных мышц, что приводит к изменению дыхательного объема: увеличение работы (гиперпноэ – увеличение глубины дыхания, тахипноэ - увеличение частоты дыхательных движений, обычно сочетается с уменьшением дыхательного объема); уменьшение работы (брадипное – уменьшение частоты дыхания со снижением дыхательного объема); 2) нарушение газового состава артериальной крови – артериальная гипоксемия и (иногда) гиперкапния (респираторный ацидоз); 3) одышка – объективное проявление дыхательной и сердечной недостаточности, а также гипоксемии, обусловленной другими факторами (тяжелая анемия, дефицит кислорода во вдыхаемом воздухе, когда в крови его напряжение становится меньше порога возбуждения рецепторов – 40 мм. рт. ст.); 4) цианоз - признак декомпенсированной ДН с выраженной гипоксемией; 5) вторичный эритроцитоз - возникает при тяжелой декомпенсированной хронической ДН. Основным внешним проявлением ДН является изменение интенсивности работы дыхательных мышц и экскурсии грудной клетки (изменение объема грудной клетки и ЧДД), что может развиваться в результате: влияний на ДЦ афферентной импульсации от различных рецепторов, в том числе и тех, которые активируются при увеличении сопротивлению дыхания (адаптационное увеличение ДО со снижением ЧДД или снижение ДО с увеличением ЧДД при различных видах ДН); прямое воздействие на ДЦ повреждающих факторов, нарушающих его деятельность (возникает первичная гиповентиляция).

32. Нарушения альвеолярной вентиляции, виды, причины, механизмы развития.

Типовыми формами нарушения альвеолярной вентиляции являются: альвеолярная гипо-, гипервентиляция и неравномерная вентиляция. Альвеолярная гиповентиляция – типовая форма нарушения внешнего дыхания, при котором реальный объем вентиляции альвеол за единицу времени ниже необходимого организму в данных условиях. Причины: обструкция дых. путей, нарушение растяжимости легких, нарушение регуляции внешнего дыхания. Различают расстройства обструктивные и рестриктивные. Обструктивный заключается в снижении проходимости дыхательных путей. Снижается объем вентиляции соответствующих областей легких, возрастает работа дых. мышц, увеличиваются энергозатраты. Причины: обтурация просвета дых. путей инородными телами, запавшим языком, мокротой, слизью, кровью; спазм бронхов и бронхиол; спазм мышц гортани; сдавление (компрессия) дых. путей извне; динамическое сдавление бронхов при повышении внутрилегочного давления во время выдоха. Проявления: снижение показателей объема форсированной жизненной емкости легких(ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1с (ФЖЕЛ1),снижение индекса Тиффно (ФЖЕЛ\ФЖЕЛ1); сохранение в диапазоне нормы показателя общей емкости легких; увеличение показателей остаточного объема легких(ООЛ) и отношения ООЛ к общей емкости легких. Рестриктивный или альвеолярный характеризуется снижением степени расправления легких, увеличивается нагрузка на дых. мускулатуру, повышается энергетическая «стоимость» дыхания. Причины: внутрилегочные причины (вызывают снижение растяжимости ткани легких – фиброзные процессы, ателектазы, диффузные опухоли); внелегочные причины(обуславливают ограничение дыхательных экскурсий легких –сдавление грудной клетки, снижение подвижности суставов гр.клетки, наличие в грудной клетке крови, экссудата, транссудата, воздуха; плевриты и др. Проявления: уменьшение показателей общей емкости легких, снижение остаточного объема легких, уменьшение ЖЕЛ. Альвеолярная гипервентиляция- типовая форма нарушения вн. дых-я, характеризующаяся превышением реальной вентиляции легких за единицу времени над необходимой организму в данных условиях. Причины: неадекватный режим ИВЛ (пассивная гипервентиляция); стрессы, неврозы; органические повреждения мозга; гипертермические состояния; экзогенная гипоксия. Основные проявления альвеолярной гипервентиляции: снижение потребления органами и тканями кислорода; дисбаланс ионов крови; гипокапния и дых. алкалоз; судороги. Неравномерная вентиляция. Регионарное распределение альвеолярной вентиляции при спокойном дыхании не вполне равномерно. Базальные сегменты получают относительно большую часть дыхательного объема, верхние отделы - меньшую часть. Изменения вентиляции могут происходить в отдельных участках легкого (неравномерная вентиляция) или охватывать легкие целиком. Регионарные изменения эластичности, недостаточное расправление легочной ткани (пневмосклероз, пневмокониоз), регионарная обтурация бронхов и т.п. являются причинами неравномерной вентиляции.

Причины нарушения альвеолярной вентиляции (альвеолярная вентиляция заключается в регулярном обновлении альвеолярных газов в соответствии с потребностями организма): 1) нарушение функции дыхательного центра. Вентиляция альвеол регулируется нейронами дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге и мосту; 2) нарушение функции мотонейронов спинного мозга. Функция мотонейронов спинного мозга, иннервирующих дыхательные мышцы, может быть нарушена при развитии опухоли в спинном мозге; 3) нарушение функции нервно-мышечного аппарата. Нарушение вентиляции может возникать при поражении нервов, иннервирующих дыхательные мышцы (воспаление, авитаминоз, травма), при затруднении передачи мышцам нервного импульса (при миастении, ботулизме, столбняке), при нарушении функции самих дыхательных мышц (миозит, дистрофия); 4) нарушение подвижности грудной клетки. Все патологические процессы, ограничивающие подвижность грудной клетки, ограничивают растяжение легких; 5) нарушение целости грудной клетки и плевральной полости. Целость плевральной полости обеспечивает создание постоянного транспульмонального давления; 6) нарушение функции легких. Вентиляция альвеол может нарушаться при поражении легочной ткани и воздухоносных путей.

33. Нарушение диффузии и перфузии в легких, причины, механизмы развития.

В норме соотношение между величинами вентиляции и перфузии сопряжены как в отдельных областях, так и в лёгких в целом: кровоток реализуется в тех участках лёгкого, в которых осуществляется вентиляция. При этом соотноше­ние перфузии и вентиляции оптимально. Именно в указанных участках лёгко­го происходит газообмен между воздухом альвеол и кровью, протекающей по межальвеолярным капиллярам. Это обеспечивает такое отношение выделения лёгкими СО₂ к потреблению О₂, которое адекватно дыхательному коэффици­енту, отражающему интенсивность обмена веществ (эти коэффициенты — вентиляционно-перфузионный и дыхательный — в норме равны примерно 0,8). Нарушение сопряжения вентиляции и перфузии лёгких приводит к развитию дыхательной недостаточности. Количественная зависимость между вентиляци­ей (V) и перфузией (Р) лёгких выражается показателем V/Р, который в норме колеблется в диапазоне 0,8—1,0.

Причины нарушения диффузии газов в легких:

Диффузия газов через альвеолокапиллярную мембрану осущест­вляется в соответствии с первым законом Фика:

где V - количество газа, диффундирующего за единицу времени; К - коэффициент диффузии; S — общая площадь, через которую происхо­дит диффузия; l - толщина мембраны; Р₁ и Р₂ - парциальное давле­ние газов по обе стороны мембраны.

Исходя из этого, можно выделить следующие причины наруше­ний диффузии газов в легких: 1) уменьшение коэффициента диффузии. Величина его зависит как от природы газа, так и от среды, в которой происходит диффузия. Практически имеет значение уменьшение коэффициента диффузии кислорода в связи с изменением свойств легочной ткани. При этом переход СО₂ из крови в альвеолы, как правило, не меняется, посколь­ку коэффициент его диффузии очень высокий (в 20-25 раз выше, чем кислорода); 2) уменьшение площади диффузии. Имеет место при уменьшении дыхательной поверхности легких; 3) увеличение толщины альвеолокапиллярной мембраны;4) уменьшение разности между парциальным давлением газов в альвеолярном воздухе и их напряжением в крови легочных капилляров. Такая ситуация возникает при всех нарушениях вентиляции легких; 5) уменьшение времени контакта крови с альвеолярным воздухом. Диффузия кислорода нарушается в том случае, если время контакта становится меньше 0,3 с.

Причины нарушений легочной перфузии:

Нарушения кровообращения в легких (легочной перфузии) могут быть вызваны следующими причинами: а) уменьшением давления в правом желудочке (недостаточность правого сердца, уменьшение венозного возврата при кровопотере, шо­ке, коллапсе); 6) увеличением давления в левом предсердии (стеноз отверстия митрального клапана, левожелудочковая недостаточность сердца); в) увеличением сопротивления сосудов малого круга кровообраще­ния. Последнее может быть обусловлено рефлекторным увеличением тонуса артериол легких, увеличением вязкости крови, наличием пре­град для движения крови (тромбоз, эмболия).

Механизмы развития:

Нарушение диффузии. При нормальном легочном кровотоке на объемы диффундируемых из альве­ол в капилляры и обратно газов влияют: а) диффузионный путь газов, который складывается из толщины стенок альвеолы, капилляра и толщины интерстициального пространства между альвеолой и капилляром, — увеличивается при хронических диффузных воспалительных процессах в легочной ткани, сопровождающихся повышен­ным синтезом коллагеновых и эластических волокон, и при отеке легких; проницаемость альвеолокапиллярной мембраны — увеличивается под действием медиаторов воспаления при пневмониях, шоке, альвеолитах и др.; б) общая площадь диффузионной поверхности альвеол и капилляров — уменьшается при хронической эмфиземе легких; в) время контакта газов с кровью — уменьшается при гипоперфузии легочных капилляров.

В указанных случаях возникают нарушения диффузии кислорода из альвеол в кровь. Коэффициент диффузии углекислого газа в 20 раз выше, чем кислоро­да, поэтому при преобладании диффузионных нарушений имеет место артери­альная гипоксемия и отсутствует гиперкапния.

Нарушение перфузии. Данная форма дыхательной недостаточности обусловлена первичным сни­жением минутного объема крови в сосудах малого круга в результате нарушений кровообращения и микроциркуляции в легочном круге кровообращения. Ост­рые нарушения перфузии легких развиваются при: а) тромбоэмболии легочной артерии (ишемия легких приводит к снижению давления в легочных капиллярах); б) шунтировании крови (открытый аортальный проток, несращение межже­лудочковой перегородки и др. — также наблюдается ишемия малого круга); в) отеке легких, при котором жидкая часть крови может выходить в альвео­лы вследствие: повышения давления в легочных капиллярах (в результате левожелудочковой сердечной недостаточности возникает венозная гиперемия сосудов малого круга); повышенной проницаемости стенки альвеол и капилляров, что наблю­дается при шоке, вдыхании веществ, повреждающих альвеолы (амми­ак), воспалении легочной ткани и др.; уменьшения онкотического давления крови (гипопротеинемия — по­теря белка при патологии почек, печени, кишечника и т.д.).

Хроническое нарушение перфузии капилляров легких кровью возникает в фина­ле хронических воспалительных заболеваний легких и мелких дыхательных пу­тей, которые вызывают большинство случаев хронической дыхательной недо­статочности (туберкулез легких, фиброзируюшие альвеолиты, неконтролируе­мая бронхиальная астма с исходом в эмфизему, хронический обструктивный бронхит и др.). При этом уменьшается масса легочной паренхимы, происходит ее замещение соединительной тканью (пневмофиброз, пневмосклероз). Умень­шается суммарный радиус капилляров в легких. В результате согласно закону Пуазейля возрастает сопротивление кровотоку в малом круге кровообращения. Перфузия легких снижается. Это сопровождается ростом давления в легочной артерии (легочная гипертензия). В результате возрастает нагрузка давлением на правый желудочек, что приводит к его гипертрофии — развивается легочное сердце, т.е. к дыхательной присоединяется сердечная недостаточность. Нарушение перфузии сосудов легких кровью приводит к увеличению объема функционального мертвого пространства, так как возрастает количество венти­лируемых, но не перфузируемых альвеол. В таких альвеолах газообмен невозмо­жен, хотя их вентиляция и происходит. В результате нарушается оксигенация крови, хотя выведение углекислого газа в силу его высокой диффузионной спо­собности, как правило, не нарушается.

Т.о., данная форма дыхательной недостаточности обычно харак­теризуется развитием артериальной гипоксемии без гиперкапнии.

34. Нарушения обработки пищи в полости рта, причины, патогенез, последствия. Понятие о гипер- и гипосаливации.

Проявляются расстройствами механического измельчения и перемешивания пищи с участием зубов, челюстей, нижнечелюстных суставов, жевательных мышц, языка, а также ее смачивания, пропитывания, набухания и растворения различных веществ и формирования пищевого комка с участием слюны.

Основные формы патологии ротовой полости: 1) расстройства зубо-челюстного жевательного аппарата чаще всего возникают в результате воспалительных, деструктивных и дистрофических процессов жевательных мышц, слизистых ротовой полости, миндалин, десен, десневых карманов, околозубных тканей, надкостницы, самих зубов, особенно их твердых тканей (эмали и дентина) на фоне дефицита антибактериальных ферментов не только слюны, но и мигрирующих в полость рта лейкоцитов (лизоцима, нуклеазы, РНК-азы, ДНК-азы, калликреина, фосфатазы, пероксидазы), а также иммуноглобулинов, трофогенов, витаминов, макро- и микроэлементов: а) кариес зубов - заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией (разрушением) твердых тканей зуба на ограниченных его участках, которое приводит к образованию дефекта в виде постепенно увеличивающейся полости; б) пульпит - воспаление пульпы (рыхлой соединительной ткани), заполняющей полость зуба; в) периодонтит - воспалительный процесс в околозубной ткани; г) пародонтоз -заболевание воспалительно-дистрофического характера, основу которого составляет прогрессирующая резорбция костных тканей зубных альвеол, образование патологических зубодесневых карманов, а также воспаление десен, приводящие к расшатыванию и выпадению зубов; д) гингивит - воспаление слизистой оболочки десны; е) стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта. 2) нарушения слюноотделения могут быть количественные (повышение - гиперсаливация и понижение - гипосаливация) и качественные (изменения состава слюны).. Последние проявляются изменениями количества и активности различных ферментов (гликозидаз: а-амилазы и мальтазы; протеаз: нуклеаз, катепсинов, калликреина; гидролазы: лизоцима или мурамидазы; пероксидазы, фосфатазы), иммуноглобулина А, макро- и микрофагов, гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона и др.), ФАВ (паротина, ответственного за регуляцию обмена кальция в зубах и скелете; тонина, урогастрона, фактора летальности и др.), муцина, белков и других азотсодержащих веществ, неорганических веществ (катионов, анионов) и воды.

Гиперсаливация - повышение выделения слюны обычно пониженной вязкости. Возникает при стоматитах, гингивитах, действии никотина и различных лекарств, активизирующих блуждающий, лицевой, языкоглоточный, тройничный нервы и тормозящих симпатическую нервную систему, интоксикациях, токсикозе беременных, гельминтозах, неврозах, энцефалитах. Обычно сопровождается снижением кислотности желудочного сока (в результате его ощелачивания обильной слюной). Это приводит к уменьшению его бактерицидных свойств, угнетению процессов переваривания белков в желудке, ускорению эвакуации химуса из него в двенадцатиперстную кишку, возникновению и усилению процессов гниения и брожения в желудке, развитию инфекционных повреждений органов пищеварительного тракта. Возможно и развитие гипогидратации организма.

Гипосаливация - снижение выделения слюны чаще повышенной вязкости. Возникает при: хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях околоушных (серозных), подчелюстных и подъязычных (серозно-слизистых) слюнных желез и их протоков; выраженных и длительных лихорадках различного генеза; обезвоживании организма; хронических стрессах; торможении активности парасимпатической и стимуляции симпатической нервной системы, а также введении лекарств подобного действия (блокаторов М-холинергических и активаторов адренергических структур). При гипосаливации нередко возникает ксеростомия) - сухость во рту, способствующая активации воспалительных, дистрофических, инфекционных и гнилостных процессов в органах и тканях ротовой полости, в частности, - развитию кариеса зубов, стоматита, гингивита, пульпита, пародонтоза, а также нарушению смачивания пищи, формирования пищевого комка и его глотания.

35. Нарушение пищеварения в желудке. Патология секреторной и двигательной функции желудка, причины, патогенез, последствия.

В основе нарушений пищеварения в желудке находятся парциальные, а чаще сочетанные расстройства секреторной, моторной, всасывательной, барьерной и защитной функций желудка.

Расстройства желудочной секреции: 1) Изменение общего количества сока (увеличение, уменьшение, отсутствие); 2) нарушение динамики секреции; 3) расстройство выработки и изменение содержания слизи (повышение, уменьшение, прекращение); 4) нарушение образования соляной кислоты и изменения кислотности сока (гиперхлоргидрия, ахлоргидрия, гипохлоргидрия); 5) нарушение образования и секреции пепсина (увеличение, снижение, прекращение). В целом указанные нарушения обусловливают несоответствие динамики и/или уровня секреции различных компонентов желудочного сока текущим реаль­ным потребностям в них.

Нарушения динамики и общего объёма секреции желудочного сока: а) тормозной тип - увеличенный латентный период секреции (между пище­вой стимуляцией желудка и началом секреции), сниженная интенсивность нарастания и активности секреции, укороченная длительность секреции, уменьшенный объём секрета; при крайней степени торможения секреции развивается ахилия — практическое отсутствие желудочного сока; б) возбудимый тип - укороченный латентный период начала секреции, ин­тенсивное нарастание секреции, увеличенная длительность процесса сек­реции, повышенный объём желудочного сока; в) инертный тип - увеличенный латентный период, замедленное нарастание секреции, медленное её прекращение, увеличенный объём желудочного сока; г) астенический тип - укороченный латентный период начала сокоотделе­ния, интенсивное начало и быстрое снижение секреции, малый объём же­лудочного сока; д) хаотический тип - характерно отсутствие каких-либо закономерностей динамики и объёмов секреции, периодов её активации и торможения в течение продолжительного времени (нескольких месяцев и лет), общее количество сока, как правило, увеличено.

Виды расстройств желудочной секреции: а) гиперсекреция — увеличение количества желудочного сока, повышение его кислотности и переваривающей способности. Причины: увеличение массы секреторных клеток желудка (де­терминируется генетически), активация влияний блуждающего нерва (например, при невротических состояниях), повышение синтеза и/или эффектов гастрина, гипертрофия и/или гиперплазия энтерохромаффинных (энтероэндокринных) клеток (например, при гипертрофическом гастрите), действие некоторых ЛС (например, ацетилсалици­ловой кислоты или кортикостероидов). Возможные последствия: замедление эвакуации пищевой массы из же­лудка, эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка, сопровожда­ющийся изжогой гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения пищеваре­ния в кишечнике; б) гипосекреция — уменьшение объёма желудочного сока, снижение его кислотности и расщепляющей эффективности. Причины: уменьшение массы секреторных клеток (например, при гипо- и атрофической форме хронического гастрита или распада­ющейся опухоли желудка), снижение эффектов блуждающего нерва (например, при неврозах), снижение образования гастрина, дефицит в организме белков и вита­минов, действие ЛС, снижающих или устраняющих эффекты блуждающего нерва (например, блокаторов холинорецепторов); в) ахилия — состояние, характеризующееся практически полным отсутстви­ем желудочной секреции. Причина ахилии — значительное снижение или прекращение секреторной функции желудка.

Расстройства моторики желудка: 1) изменение тонуса мышц (гипертонус, атония, гипотонус)→расстройства перистолы - схватывания пищевых масс стенкой желудка и формирования порции пищи для внутрижелудочного переваривания→расстройства эвакуации пищи (ускорение, замедление) в 12п кишку; 2) изменение тонуса мышц сфинктера (снижение, вплоть до их атонии; обусловливает длительное открытие — «зияние» кардиального и/или пилорического сфинктеров) и повышения тонуса и спазма мышц сфинктеров (приводят к кардиоспазму и/или пилороспазму)→ расстройства эвакуации пищи (ускорение, замедление); 3) изменение перистальтики (гиперкинез, гипокинез)→ расстройства эвакуации пищи (ускорение, замедление). Причины: нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка: усиление влияний блуждающего нерва стимулирует его моторную функцию, а акти­вация эффектов симпатической нервной системы подавляет её; расстройства гуморальной регуляции желудка (высокая кон­центрация в полости желудка соляной кислоты, а также секретин, холецистокинин тормозят моторику желудка; напротив, гастрин, мотилин, сниженное содержание соляной кислоты в желудке стимулируют моторику); патологические процессы в желудке (эрозии, язвы, рубцы, опухоли могут ослаблять либо усиливать его моторику в зависимости от их локализации или выраженности процесса). Последствия: в результате нарушений моторики желудка возможно развитие синдрома раннего насыщения - результ сниже­ния тонуса и моторики антрального отдела желудка. Приём небольшого количества пищи вызывает чувство тяжести и переполнения желудка; это создаёт субъективные ощущения насыщения; изжоги - ощущение жжения в области нижней части пищевода (резуль­тат снижения тонуса кардиального сфинктера желудка, нижнего сфинк­тера пищевода и заброса в него кислого желудочного содержимого); тошноты - при подпороговом возбуждении рвотного центра развивается тошнота — неприятное, безболезненное субъективное ощущение, пред­шествующее рвоте; рвоты - непроизвольный рефлекторный акт, характеризующийся выб­росом содержимого желудка (иногда и кишечника) наружу через пище­вод, глотку и полость рта; Механизмы развития рвоты: усиленная антиперистальтика стенки желудка, сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки, расслабление мышц кардиального отдела желудка и пищевода, возбуждение рвотного цент­ра продолговатого мозга. Значение рвоты: защитное (при рвоте из желудка устраняются токсичные вещества или ино­родные тела); патогенное (потеря организмом жидкости, ионов, продуктов питания, особен­но при длительной и/или повторной рвоте; демпинг-синдрома — патологическое состояние, развивающееся в резуль­тате быстрой эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку. Раз­вивается, как правило, после удаления части желудка. Основные звенья патогенеза: 1) гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки (в результате попадания в неё концентрированной пищи из желудка); 2) интенсивный транспорт жидкости из сосудов в полость кишечника (по гради­енту осмотического давления). Это может привести к учащению стула; 3) развитие гиповолемии; 4) активация синтеза и выделение в межклеточное пространство БАВ, вызываю­щих системную вазодилатацию (вследствие эффектов серотонина, кининов, гистамина и др.) и артериальную гипотензию, включая коллапс; 5) интенсивное всасывание в кишечнике глюкозы с развитием гипергликемии→стимуляция образования и инкреции избытка инсулина. Гиперинсулинемия активирует массированный транспорт глюкозы в клетки. Однако к этому вре­мени (обычно через 1,5—2 ч после приёма пищи и быстрой эвакуации её из желудка в кишечник) пища уже утилизирована. В связи с этим развиваются нарастающая гипогликемия, дисбаланс ионов, ацидоз→основные проявления: прогрессирующая слабость после приёма пищи, тахикардия, аритмии сердца, острая артериальная гипотензия, сонли­вость, головокружение, тошнота, мышечная дрожь (особенно конечно­стей), нарушения сознания.

36. Нарушения пищеварения в кишечнике. Патология полостного и пристеночного пищеварения, причины, механизмы развития, последствия.

Проявляется расстройствами секреторной, моторной, инкреторной, всасывательной, экскреторной, эвакуаторной и защитной функций. При их нарушении, особенно секреторной и моторной функций, развиваются разнообразные расстройства внутриполостного, премембранного, мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых веществ с участием эндо-и экзогидролаз, особенно в условиях нарушенного оптимального рН не только в кишечной полости, но и в гликокаликсе мембран микроворсинок и внутри клеток слизистой различных отделов тонкой кишки.

Нарушения полостного пищеварения обусловлены: повреждением секреторных клеток, расстройством образования в них, выделения ими и активации в полости кишок, г.о., ферментов поджелудочной железы, а также ферментов тонкой кишки и изменением количества желчных кислот желчи. 1) Дефицит количества поджелудочного сока. Причины: повреждение поджелудочной и ее протоков м/о, токсическими веществами, алкоголем, ЛС; при развитии ЖКБ, дуоденита, панкреатита, опухолей при переедании животными жирами; нарушении общего и местного кровообращения, дыхания, энергетического и пластического обменов; аутоиммунных процессах, расстройства нервных механизмов регуляции, интенсивный и длительный стресс, болевой синдром, физическое переутомление, токсикоинфекция. 2) Снижение активности трипсина. Причины: дефицит энтерокиназы и ионов кальция, и как следствие дефицит химотрипсина. 3) Угнетение образования активной липазы. Причины: закисление кишечного содержимого и дефицит желчных кислот. 4) Снижение образование различных активных гликозидаз (α-амилазы, γ-амилазы, мальтазы, сахаразы, лактазы). Причины: снижение рН содержимого кишок→в полости кишок накапливаются полисахариды, декстрины и неактивные гликозидазы, приводящие к уменьшению образования ди- и моносахаридов. 5) Уменьшение или отсутствие поступление желчи в полость 12п кишки (гипохолия или ахолия). Причины: нарушение питания, повреждение гепатоцитов, снижение моторики и проводимости желчевыводящих путей (вследствие их воспаления, сдавления извне, закупорки изнутри, повреждения мышечных структур их стенок или расстройства нервно-гуморальной регуляции); дефицит интестинальны пептидов: холецистокинина, секретина, глюкагона. Наибольшие расстройства полостного переваривания жиров в кишках наблюдается при сочетании дефицита желчи и панкреатического сока. Это всегда сопровождается развитием стеатореи, т.е. повышением содержания в полужидком или жидком вонючем кале большого количества нейтрального жира и ЖК.

Нарушения мембранного пищеварения обусловлены: повреждениями щеточной (исчерченной) каймы кишечных ворсинок, либо самих ворсинок, тонких кишок; расстройствами образования, выделения, абсорбции на поверхности мембран и обратного всасывания через них, г.о. кишечных, а также панкреатических гидролитических ферментов; нарушениями моторной активности микроворсинок, ворсинок и стенок тонкой кишки, затрудняющей проникновение питательных субстратов в область щеточной каймы ворсинок. Последствия: при патологии премембранного и, особенно, мембранного пищеварения (эффективность которых значительно выше полостного) могут: 1) нарушаться сопряжение процесс ферментативного расщепления питательных веществ до ди- и, особенно, мономеров и процесса всасывания последних через эритроциты в кровь. 2) резко снижается скорость и интенсивность расщепления питательных веществ из-за повреждений ферментно- транспортных комплексов (наряду с нарушениями транспорта мономеров пищи отмечается угнетение транспорта гидролитических ферментов в клетку). 3) повышается проницаемость различных структур щеточной каймы кишечных ворсинок для разных микроорганизмов, полипептидов и белков, оказывающих выраженное токсико-аллергическое действие на организм.

Угнетение мембранного пищеварения в тонких кишках может быть наследственного и приобретенного происхождения. Причины приобретенного угнетения мембранного пищеварения: острые и, особенно, хронические дуодениты и энтериты, интоксикации (химические, в том числе лекарственные, биологические, в том числе вирусные, бактериальные, паразитарные, продуктами гниения и брожения), ионизирующая радиация, частичное (особенно за счет дефицита незаменимых аминокислот), неполное и полное голодание, опухоли (добро- качественные, и, главным образом, злокачественные), соединительно-тканные разрастания, дистрофические процессы. Важное место в его развитии занимают недостаточность ведущих исполнительных систем (кровообращения, дыхания, выделения) и регуляторных систем (с участием парасимпатического и симпатического отделов автономной нервной системы, гормонов гипофиза и надпочечников, а также тканевых гормонов, особенно серотонина и гистамина). Последствия: а) при недостаточности пищеварительных (кишечных и панкреатических) ферментов и желчи развивается синдром недостаточности пищеварения в тонких кишках или мальдигестия; б) при недостаточности ферментно-транспортных комплексов в слизистой тонких кишок возникает синдром недостаточности всасывания питательных веществ или мальабсорбция. И то, и другое как порознь, так, особенно, совместно приводят к развитию синдрома недостаточности усвоения клетками как органов пищеварения так и других органов организмаразнообразных питательных веществ или малъассимиляции и, как правило, к развитию стойкой диареи, прогрессирующего исхудания и истощения организма (несмотря на продолжающийся прием полноценной пищи).

37. Этиология и патогенез язвенной болезни. Моделирование язвы в эксперименте.

ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Этиология. Основную роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori, этот м/о выделяют у 90% больных ЯБ 12п кишки и у 60-70% пациентов с ЯБЖ, инфицирование H. Polyri разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер и повреждает желудочный эпителий, это развивается в результате продукции H. Polyri гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ, активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка провоспалительных медиаторов (фактора некроза опухолей, ИЛ, гидролаз лизосом).

Среди других причин заболевания выделяют: 1) алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приемами пищи и т.д. – создают условия для активации желудочной секреции при недостаточном количестве принятой пищи); нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов); 2) наличие вредных привычек (курение – увеличивает риск развития заболевания, снижает вероятность заживления пептических язв; никотин обусловливает подавление секреции защитных бикарбонатов, которые обеспечивают быструю нейтрализацию соляной кислоты; злоупотребление алкоголем - алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер); 3) наследственные факторы – у ближайших родственников риск возникновения заболевания в 10 раз выше, ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических ЯБЖ, что объясняется ульцерогенным эффектом НПВС; 4) физиологические факторы – желудочная секреция имеет существенное значение, но у большинства больных находят нормо- и гипоацидность, а при ЯБЖ кислотность повышена, у больных с ЯБЖ содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды, тогда как при доуденальной язве его содержание повышается после приема пищи, рефлюкс желчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой, повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой желудка и повреждать ее; 5) лекарственные факторы – аспирин и другие НПВС подавляют выработку защитных Пг, кортикостероиды подавляют выработку слизи и угнетают регенерацию слизистой желудка. ЯБ является результатом действия множества взаимопотенцирующих этиологических факторов.

Патогенез. Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, к которым относятся неизменное желудочное слизеобразование (рН 7,76), достаточная выработка панкреатических бикарбонатов, хорошая регенерация эпителиальных клеток, сохранное кровоснабжение слизистой желудка – обеспечивает быструю регенерацию поврежденной слизистой, нормальное содержание простагландинов в стенке желудка.

Моделирование язвы в эксперименте. 1) повреждение слизистой желудка физическими или химическими раздражителями (горячая вода, ляпис, касторовое масло, кислоты). При этом в стенке желудка развивается воспаление и изъязвление. Процесс носит острый характер и язвы быстро заживают. 2) нарушение кровообращения в стенке желудка или 12 п кишки (перевязка, эмболия, склерозирование сосудов). кровообращение восстанавливается за счет анастомозов, и образующиеся раны быстро заживают. 3) длительное введение веществ, усиливающих секрецию желудочного сока (гистамин, пилокарпин, физостигмин). 4) хроническое раздражение блуждающего нерва. При этом усиливается секреция желудочного сока и нарушается трофика стенки желудка. 5) нарушение кортикальных механизмов регуляции функции желудка при экспериментальных неврозах. Так, например, у собак ЯБЖ возникала при сочетании срыва нервной деятельности с ежедневным двухчасовым орошением слизистой оболочки желудка желудочным соком. 6) наложение лигатуры на привратник при сохранении его проходимости. В желудке подопытных крыс через 1-2 сут появляются эрозии и иногда и язвы вследствие сдавления сосудов и раздражающего действия лигатуры на блуждающий нерв. Т.о., причиной повреждения слизистой являются нарушения трофики и кровообращения. 7) введение гастроцитотоксической сыворотки. Например, кролика иммунизируют тканью желудка собаки, а полученную сыворотку, содержащую противожелудочные антитела, вводят в/а интактной собаке-рецепиенту. Антитела взаимодействуют с тканью желудка животного-рецепиента и вызывают повреждение этой ткани в результате реакции антиген-антитело.

Существуют и другие способы моделирования ЯБ. Полученные в эксперименте язвы в основном быстро заживают. По механизму возникновения и течения они принципиально отличаются от ЯБ человека. Удается моделировать лишь отдельные проявления этого заболевания.

38. Печеночная недостаточность, виды, этиология, патогенез. экспериментальное моделирование печеночной недостаточности. Принципы патогенетической терапии заболеваний печени.

Печеночная недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.

Классификация: 1) Может быть относительная - возникает при первичном повышении нагрузки на печень, когда требования организма по поддержанию гомеостаза превышают функциональные возможности печени и абсолютная – развивается при первичном поражении печени, вследствие чего уменьшаются ее функциональные возможности и она не способна обеспечивать постоянство внутренней среды в обычных условиях. Относительная недостаточность может переходить со временем в абсолютную: повышение нагрузки на печень →относительная недостаточность печени → нарушение постоянство внутренней среды → вторичные поражения печени → абсолютная недостаточность печени. 2) В зависимости от причин повреждения гепатоцитов абсолютная недостаточность печени может быть: печеночно-клеточной - развивается вследствие непосредственного повреждения гепатоцитов, холестатической – развивается вследствие первичных расстройств желчеобразования и желчевыведения, печеночно-сосудистой – развивается в результате первичных нарушений кровообращения в печени. 3) В зависимости от количества функций, которые нарушаются при поражении печени, недостаточность этого органа может быть тотальной (нарушаются все виды функций печени) и парциальной (страдает одна или несколько функций). 4) По клиническому течению: острая и хроническая.

Этиология. Причины м.б. собственно печеночными (гепатогенные - патологические процессы и/или воздействия, прямо повреждающие клетки печени) и внепеченочные (негепатогенные – патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающие ее). 1) Печеночные: а) расстройства кровообращения – наибольшее значение имеет развитие портальной гипертензии различного происхождения – стойкое повышение давления в сосудах воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт ст); б) паразитарные поражения; в) циррозы – хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризуются прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов; г) холестаз; д) опухоли; е) дистрофии – наиболее часто развиваются под действием химических веществ (АБ, наркотики, метанол, этанол, бытовые яды, отравления грибами); ж) гепатиты – в результате вирусной инфекции или интоксикации; з) наследуемая патология печени. 2) Внепеченочные: а) эндокринопатия – гипокортицизм, патология паращитовидных желез; б) гипоксия – при сердечной недостаточности – циркуляторная, тканевая при интоксикации; в) гипо-, дисвитаминозы – гиповитаминозы Е, Д, А; г) нарушения кровообращения; д) хроническая почечная недостаточность.

Патогенез. Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цитоскелета гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных, свободнорадикальных процессов, активация гидролаз приводят к массированному разру­шению клеток печени, выходу в интерстиций их содержимого, включая много­численные гидролитические ферменты. Названные факторы дополнительно по­тенцируют воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные ре­акции. Это, в свою очередь, делает процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.

Экспериментальное моделирование почечной недостаточности.

Печеночно-клеточная недостаточность моделируется хирургическим удалением печени (полным или частичным), токсическим повреждением печени гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени. Экскреторная (холестатическая) форма печеночной недостаточности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холестазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока. Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фистулы Экка и Экка — Павлова (перевязки печеночной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваскуляризации печени.

Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза. В результате этого прекращается поступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование мочевины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом ("мясное отравление" по И. П. Павлову).

Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэробной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Введение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся настолько мощными, что кровообращение в печени восстанавливается, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепятствовать развитию инфекции.

Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная деваскуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели.

Для экспериментального моделирования портальной гипертензии — синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или же нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нарушений является повышение давления в системе воротной вены, развитие портокавальных анастомозов, асцита, гипоксического повреждения гепатоцитов и цирроза печени.

Принципы патогенетической терапии заболеваний печени. Дезинтоксикация организма и введение протекторных для печени средств (глюкоза, метионин, витамины). Из рациона больного исключается белковая пища. Для профилактики гемокоагуляционных расстройств сожно водить прокоагулянты, а для предупреждения присоединяющихся инфекций – антибиотики широкого спектра действия. В последние годы применяют плазмоферез, гемодиализ, перфузию крови через печень свиньи.

39. Нарушение обезвреживающей функции печени. Печеночная кома, виды, патогенез.

Понижение обезвреживающей функции печени связано с нарушением ее метаболической функции — синтеза мочевины (обезвреживание токсического аммиака), окисления (ароматических углеводородов), восстановления (нитробензола в парааминофенол), ацетилирования (сульфаниламидных препаратов), гидролиза (алкалоидов, сердечных гликозидов), конъюгации (образования парных соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистеином, таурином — для связывания непрямого билирубина, скатола, фенола, индола и др.). Кроме того, при патологии печени нарушается еще один путь детоксикации — превращение водонерастворимых (аполярных) веществ в растворимые (полярные) соединения, которые могут быть выведены из организма с желчью и мочой. К ослаблению антитоксической функции печени приводит повреждение гепатоцитов как локусов обезвреживания, уменьшение активности ферментов, катализирующих реакции детоксикации, и дефицит энергии. Нарушение антитоксической функции печени при ее поражении может обусловить повышение чувствительности организма к различным лекарственным средствам — хинину, морфину, барбитуратам, наперстянке и др. Это связано с тем, что при уменьшении их расщепления в печени токсичность этих веществ для организма увеличивается, вызывая отравление. Кроме того, в процессе метаболических превращений токсических соединений в гепатоцитах могут образоваться еще более токсические вещества (синтез гепатотоксических веществ — метаболитов ряда медикаментов, например изониазида; образование канцерогенных веществ). Нарушение экскреторной функции печени при затруднении выделения желчи также может привести к накоплению токсических веществ в организме.

Выключение обезвреживающей функции печени приводит к развитию гепатоцеребрального синдрома (печеночной энцефалопатии) и наиболее тяжелой формы клинического проявления печеночной недостаточности — печеночной комы. Гепатоцеребральный синдром, характеризующийся нарушениями психики, сознания и двигательными расстройствами (дрожание, атаксия, ригидность мышц), может перейти в печеночную кому.

Печеночная кома — синдром, обусловленный токсическим поражением центральной нервной системы с глубокими расстройствами ее функций (потеря сознания, отсутствие рефлексов, судороги, нарушение кровообращения, дыхания), возникающий вследствие печеночно-клеточной (массивный некроз гепатоцитов) и сосудистой (наличие портокавальных анастомозов) форм печеночной недостаточности.

Классификация. По патогенезу выделяют три разновидности печеночной комы: 1) печеночно-клеточную; 2) портокавальную; 3) смешанную (при некрозе паренхимы печени и недостаточном функционировании портокавальных анастомозов у больных циррозом).

В эксперименте печеночная кома воспроизводится при помощи методики деваскуляризации печени и прямой фистулы Экка ("мясное отравление" собак).

Этиология. Причиной печеночной комы может быть любое заболевание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дистрофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообращения, синдром портальной гипертензии.

Патогенез. Главным звеном в патогенезе печеночной комы является увеличение в крови содержания церебротоксических веществ, поступающих из кишечника в печень и не обезвреживаемых в ней при нарушении антитоксической функции гепатоцитов или образующихся в печени при разрушении паренхимы. При наличии шунтов между воротной и полыми венами эти вещества поступают из кишечника в общий кровоток, минуя печень (при синдроме портальной гипертензии). Церебротоксические вещества: 1) аммиак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палочки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединяется с α-кетоглутаровой кислотой (образуется глутаминовая кислота и глутамин). Выключение α-кетоглутаровой кислоты из цикла трикарбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угнетение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энергетического обмена в нейронах нарушается реполяризация нервных клеток и их функции; 2) белковые метаболиты (фенолы, индол, скатол, амины, производные метионина), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, валериановая), производные пировиноградной и молочной кислот (ацетоин, бутиленгликоль). Так, жирные кислоты, взаимодействуя с липидами мембран нервных клеток, тормозят передачу возбуждения в ганглиях.

Важнейшими звеньями в патогенезе печеночной комы являются гипогликемия (следствие снижения гликонеогенеза в патологически измененных гепатоцитах), усиливающая дефицит энергии в клетках мозга; гипоксия (нарушение транспорта кислорода в связи с блокадой дыхательной поверхности эритроцитов токсическими веществами и гемодинамическими расстройствами); сдвиги водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Изменение водно-электролитного обмена при печеночной коме проявляется в развитии гипокалиемии, возникающей как следствие вторичного гиперальдостеронизма при снижении метаболизма альдостерона в печени (увеличивается реабсорбция натрия в канальцах нефрона и выведение калия с мочой). При потере внеклеточного калия и на фоне повышения проницаемости клеточных мембран происходит выход калия из клеток, в том числе мозга, по градиенту концентрации в межклеточное пространство, а ионы натрия и водорода поступают в клетки. Развивается внутриклеточный ацидоз и гипокалиемический внеклеточный алкалоз, что способствует проникновению аммиака в нервные клетки и усилению его церебротоксического действия. В то же время при печеночно-клеточной коме нередко отмечается метаболический ацидоз не только в клетках печени, но и мозга вследствие накопления пировиноградной, молочной, трикарбоновых, жирных кислот, в связи с чем повышается проницаемость клеточных мембран, возрастает поступление церебротоксических веществ и воды в клетки мозга (отек).

40. Роль печени в обмене веществ. Патогенез метаболических нарушений при печеночной недостаточности.

Печень играет огромную роль в обмене веществ. Все вещества, всасывающиеся в кровь, обязательно поступают в печень и подвергаются метаболическим превращениям. В печени синтезируется различные органические вещества: белки, гликоген, жиры, фосфатиды и другие соединения. Кровь поступает в нее по печеночной артерии и воротной вене. Причем 80 % крови, идущей от органов брюшной полости, поступает по воротной вене и только 20 % — по печеночной артерии. Кровь оттекает от печени по печеночной вене. В общем виде можно сказать, что печень — это своеобразная кладовая питательных веществ организма, а также химическая фабрика, «вмонтированная» между двумя системами — пищеварения и кровообращения. Разбаллансировка в действии этого сложного механизма является причиной многочисленных заболеваний пищеварительного тракта, сердечнососудистой системы, особенно сердца. Существует самая тесная связь системы пищеварения, печени и кровообращения.

Печеночная недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.

Нарушение метаболической функции печени:

Нарушение углеводного обмена при поражении печени заключается в приобретенных и наследственных изменениях: 1) распада и синтеза гликогена; 2) окисления глюкозы; 3) гликонеогенеза; 4) превращения галактозы и фруктозы в глюкозу; 5) образования глюкуроновой кислоты. Основным механизмом возникновения этих нарушений является понижение активности ферментов, катализирующих различные звенья углеводного обмена в результате уменьшения их синтеза при белковом голодании, дефиците энергии при гипоксии, повреждении митохондрий гепатоцитов, наследственных энзимопатиях, нарушении нейрогуморальной регуляции углеводного обмена.

Нарушение углеводного обмена проявляется в развитии гепатогенной гипогликемии, наследственных заболеваниях — гликогенозов, галактоземии, фруктозурии. Гипогликемия при поражении печени обусловлена уменьшением содержания гликогена в печени, снижением гликогенолиза (например, при гликогенозах Гирке и Герса) и гликонеогенеза (при болезни Аддисона, когда падает секреция гликокортикоидов). Снижение в патологически измененной печени содержания гликогена приводит к ослаблению ее обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует, превращаясь в глюкуроновую кислоту.

Нарушение жирового обмена при заболеваниях печени проявляется: 1) изменением расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике (в связи с дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыделения); 2) нарушением синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов, холестерина; 3) увеличением образования кетоновых тел.

Расстройство жирового обмена в печени приводит к развитию жирового гепатоза (синонимы: жировая дистрофия, жировая инфильтрация печени), при котором в гепатоцитах накапливается жир и происходит диффузное или очаговое ожирение печени. Причинами возникновения жирового гепатоза являются алиментарные факторы (голодание, особенно белковое, недостаток в пище липотропных веществ — холина, метионина, избыток углеводов и жиров), токсические вещества (алкоголь, гепатотропные яды — инсектициды, тетрациклин в больших дозах), эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипоксия (сердечная, дыхательная недостаточность). В патогенезе жировой дистрофии печени можно выделить следующие основные механизмы возникновения: 1) увеличение поступления жира в печень; 2) уменьшение синтеза фосфолипидов и повышение образования триглицеридов из жирных кислот; 3) снижение окисления жирных кислот и липолиза; 4) нарушение выхода жира из печени как следствие пониженного образования липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) (основной транспортной формы удаления триглицеридов из этого органа) или дефицита липокаина в поджелудочной железе.

Патологические процессы в печени (гепатит, цирроз) нередко сопровождаются уменьшением образования эстерифицированного холестерина или снижением общего его количества в крови, нарушением синтеза и окисления холестерина, его превращения в желчные кислоты и выведения с желчью. Наблюдаемая при механической желтухе гиперхолестеринемия возникает не только в результате поступления холестерина в кровь в составе желчи, но и за счет синтеза его из желчных кислот. Длительная алиментарная гиперхолестеринемия связана с нарушением способности печени извлекать из крови холестерин и откладывать его в звездчатых эндотелиоцитах. Одним из наиболее тяжелых последствий повышенного кетоза в печени является развитие кетонемической комы при сахарном диабете.

Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется в изменении: 1) синтеза белков (в том числе белков плазмы крови); 2) расщепления белков — до аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований; 3) дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот; 4) образования мочевины, мочевой кислоты, аммиака, глютамина (транспортной формы аммиака в крови), креатина — продуктов конечных этапов белкового обмена.

Можно выделить следующие механизмы нарушения белкового обмена в печени: а) повреждение при патологических процессах (гепатит, цирроз, опухоль, ишемия, гепатоз) печеночных клеток как структурного субстрата анаболизма и катаболизма белка; б) нарушение генетической регуляции синтеза белка при повреждении структурных генов, рибосом цитоплазмы и гранулярного эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, дефиците РНК, в результате чего изменяется количество продуцируемых белков, образуются аномальные по своей структуре белки (например, при амилоидозе печени, наследственной афибриногенемии); в) дефицит аминокислот (при белковом голодании, нарушении переваривания и всасывания белков в кишечнике); г) дефицит энергии (при гипо- и авитаминозах, особенно пиридоксина, рибофлавина и др., гипоксии); д) нарушение нейрогуморальной регуляции белкового обмена (например, при инсулиновой недостаточности, изменении секреции соматотропина аденогипофизом).

Следствием нарушения белкового обмена в печени является: 1) гипопротеинемия — уменьшение образования сывороточных альбуминов, α- и β-глобулинов (в норме в гепатоцитах синтезируется весь альбумин, 75 — 90 % α-глобулинов и 50 % β-глобулинов), что обусловливает снижение онкотического давления крови (гипоонкия)и развитие отека (" печеночный" отек); 2) геморрагический синдром при уменьшении в печени синтеза протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина и нарушении свертывания крови; 3) гипер-γ-глобулинемия — повышенный синтез γ-глобулина в купферовских клетках печени (в норме в звездчатых эндотелиоцитах, относящихся к макрофагальной системе, образуется очень мало γ-глобулинов) и плазматических клетках (при плазматической инфильтрации печени), что наблюдается при аллергическом процессе в печени; 4) диспротеинемия — при синтезе в печени качественно измененных γ-глобулинов (парапротеинов — макроглобулинов, криоглобулинов); 5) повышение уровня свободных аминокислот в крови и моче (аминоацидемия, аминоацидурия), изменение качественного аминокислотного состава сыворотки крови при диффузных и особенно некротических поражениях печени, когда нарушается окислительное дезаминирование и трансаминирование аминокислот в печени; 6) увеличение остаточного азота в крови (азота мочевины, аминокислот) и аммиака при нарушении синтеза мочевины (показатель тяжелой печеночной недостаточности (как правило, при поражении 80 % и больше паренхимы печени); 7) повышение содержания в крови некоторых ферментов (γ-глутамил-транспептидазы, аминотрансфераз и других), что связано с разрушением гепатоцитов при гепатите, циррозе, опухоли.

Нарушение обмена витаминов при заболеваниях печени заключается в: 1) уменьшении всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, эргокальциферола, токоферолов, филлохинонов) в результате нарушения желчевыделительной функции печени (непоступление желчных кислот в кишечник); 2) нарушении синтеза витаминов и образования их биологически активных форм (ретинола из каротина, пиридоксальфосфата — активной формы витамина В₆ и др.); 3) нарушении депонирования витаминов (цианокобаламина, фолиевой кислоты, никотиновой кислоты и др.) и их выведения из организма. В связи с этим различные патологические процессы в печени (вирусный гепатит, подпеченочная желтуха, гепатозы) могут сопровождаться развитием гиповитаминозов.

Нарушение обмена гормонов и биологически активных веществ при патологии печени проявляется в изменении: 1) синтеза гормонов (в гепатоцитах из фенилаланина образуется тирозин — предшественник тироксина, трийодтиронина, катехоламинов), их транспортных белков (транскортина, связывающего 90 % гликокортикоидов); 2) инактивации гормонов (конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотой; ферментативного окисления катехоламинов под влиянием аминооксидаз, расщепления инсулина инсулиназой); 3) инактивации биологически активных веществ (окислительного дезаминирования серотонина и гистамина). Поражение печени патологическим процессом, при котором нарушается инактивация таких гормонов, как тироксин, инсулин, кортикостероиды, андрогены, эстрогены, ведет к сдвигам их содержания в крови и развитию эндокринной патологии. Уменьшение дезаминирования БАВ при патологии печени может усугубить клинические проявления аллергии.

Нарушение обмена микроэлементов при заболеваниях печени связано с изменением: 1) депонирования в ней железа, меди, цинка, молибдена, марганца и др. (железа в форме ферритина и гемосидерина, кобальта — в виде цианокобаламина); 2) синтеза транспортных белков микроэлементов (например, трансферрина, церулоплазмина); 3) экскреции их с желчью.