Корни психотерапии
Некое подобие психотерапии возникло раньше самого человека, когда живые существа защищали свое потомство, а отдельные особи осознали значимость существования рядом с ними кого-то, подобного им. С веками это осознание углублялось и расширялось. Есть птицы, которые выбирают себе пару на всю жизнь и, потеряв ее, тоскуют и умирают. Существует семнадцать видов моногамных млекопитающих. Что уж тут говорить о человеке. Жизнь таких животных проходит бок о бок друг с другом, в воспитании потомства и в окружении таких же пар, образующих сообщество. Подобное поведение инстинктивно. У человека оно сохраняется и после развития передних отделов коры головного мозга.
С развитием культуры на протяжении веков роли членов клана становятся все более формализованными. Всегда есть кто-то старейший, мудрейший, к кому в случае нужды можно обратиться за опытом, наставлением или помощью. Насколько известно, в периоды кризисов в личной жизни человек искал совета не только в семье, но и вне ее рамок.
Со временем, поселения разрастались и роли мужчин и женщин приобретали специализацию. Появлялись люди, которые обладали незаурядными знаниями, опытом, практическими навыками и личными качествами, благодаря чему они становились источником, к которому другие обращались в поисках совета и наставления. Есть немало свидетельств, убеждающих, что психотерапия существовала задолго до того, как возникла данная профессия.
Психотерапия в новейший период
Необыкновенным прорывом в психотерапии стали работы Зигмунда Фрейда, появившиеся около столетия тому назад (Freud, 1949). На протяжении большей части девятнадцатого века людей с психотическими проблемами помещали в специальные заведения под надзор психиатров, называвшихся в то время “алиенистами”2, поскольку в их обязанности входила изоляция больных от общества. Невротическими проблемами занимались психиатры, выполнявшие функции неврологов. Лечили, как правило, явные симптомы или назначали курортные процедуры.
По образованию З. Фрейд был неврологом. Он разработал совершенно новую теорию и метод “разговорной” (talking) терапии, которая и дала начало психоанализу, а в итоге произвела революцию в психиатрии и психотерапии. Теория Фрейда исходила из идеи бессознательного, где кроются запретные сексуальные и социальные помыслы и импульсы. Благодаря действию защитных механизмов они остаются вне сознательной памяти. Все кажущиеся необъяснимыми повороты жизни или развитие непонятных симптомов обусловлены интенсивной деятельностью бессознательного. В присутствии избегающего оценочных суждений аналитика клиент, с помощью процесса свободных ассоциаций, медленно вспоминает отдельные моменты своей жизни, хранящиеся в его подсознании. Аналитик только помогает собрать эти мозаичные воспоминания в единую картину.
З. Фрейд первым провел детальное изучение моделей общения двух человек. Отношения между бесстрастным аналитиком и клиентом в момент работы его воображения в точности воспроизводят отношения последнего к родителям, супруге и другим значимым окружающим в более ранние периоды его жизни. Этот перенос устойчивых эмоциональных паттернов на аналитика известен как “трансфер” (transference). Его особенности поддаются анализу в том случае, если аналитик достаточно хорошо знает собственное подсознание. Неумелого же аналитика, как правило, подстерегает опасность ответить на исповедь клиента собственными бессознательными процессами. Это явление, как известно, получило название “контр-трансфера” (counter-transference). Сам того не подозревая, аналитик становится “пешкой” в общении с клиентом. Дальнейший анализ блокируется контр-трансфером и терапевтический контакт превращается в еще одну тупиковую связь.
Феномен копирования (replication) в более поздних периодах жизни тех взаимоотношений, которые существовали ранее, стал одним из важнейших открытий Фрейда. Такое копирование распространяется на супружеские отношения и все изнаиболее существенные межличностные связи. В подобных случаях одно бессознательное автоматически откликается на другое. З. Фрейд настаивал на том, чтобы начинающие аналитики сами подвергались психоанализу. Хороший результат достигался в том случае, когда аналитик в полной мере брал на себя ответственность за деятельность своего подсознания. Такая практика и сейчас существует в центрах подготовки психоаналитиков. Но, похоже, она не сможет удержаться под натиском все пополняющихся рядов психотерапевтов, у которых для любой проблемы есть готовый технический прием.
Принципы психоанализа являлись движущей силой, давшей толчок становлению нашей области знания в целом. З. Фрейд был врачом и поэтому рассматривал свою теорию как дальнейшее развитие медицины. В то время между представлениями о физических и о душевных болезнях существовала огромная дистанция. Поскольку психоанализ не требовал профессиональной медицинской подготовки, Фрейд стал допускать к занятиям студентов, овладевающих смежными областями знаний.
Значительные перемены наступили в первой половине двадцатого века. Вполне успешно справляясь с невротическими проблемами, психоанализ отступал перед более серьезными формами заболеваний. Терапия требовала от аналитика большей активности, а здесь уже в действие вступал контр-трансфер. Психоаналитический метод был преобразован в “психоаналитически ориентированную психотерапию”, где предоставлялось больше свободы терапевту и меньше — воображению клиента. И все-таки лучшими терапевтами оставались те, кто знал толк в контр-трансфере и с уважением относился к этому явлению.
Другое новшество, о котором нельзя умолчать, было связано с понятием “команда”. Психиатрические больницы и клиники стали привлекать к работе в общей команде психологов, социальных работников и других профессионалов с целью установления диагноза и выработки схемы лечения. Эта тенденция привела к созданию в двадцатых годах Американской ортопсихиатрической ассоциации, которая объединила в национальном масштабе всех, кто был занят в области психиатрического здравоохранения.
Пятидесятые и шестидесятые годы также ознаменовались рядом научных событий, направивших развитие психиатрии и психотерапии по новому руслу. Важнейшие среди них: 1) появление в 1954 году сильнодействующих транквилизаторов; 2) возникновение семейной терапии как самостоятельного направления (1957 г.); 3) вступление в действие в 1963 году Закона о психиатрическом здравоохранении.
Широкое применение транквилизаторов привело к тому, что даже при серьезных формах душевных заболеваний симптоматика становилась все менее выраженной, количество госпитализированных сокращалось и все больше больных обходились амбулаторным или полуамбулаторным лечением. В практическом отношении психиатрия изменилась главным образом благодаря транквилизаторам.
Семейная терапия получила признание в качестве самостоятельного направления на общенациональной конференции в марте 1957 года.Теоретический “прыжок” от индивидуального к семейному подходу в работе с пациентами происходил медленно и с трудом, поскольку вступал в противоречие с таким основополагающим принципом, как трансфер. Профессионалы давно уже понимали, сколь велика роль семьи при всех формах душевных заболеваний. Но, с оглядкой на трансфер, требовалось, чтобы с каждым членом семьи работал отдельный психотерапевт. Стоит ли затем всем терапевтам согласовывать свои точки зрения, и если да, то как часто, и должны ли эти обсуждения быть профессиональными консультациями или полуофициальными встречами — по всем такого рода вопросам теория предлагала самые разнообразные решения.
Профессионалу средней руки даже не приходило в голову, сколько лет теоретических исследований, сколько сил и души было вложено его предшественниками в создание семейной терапии. Многим казалось, что предлагается лишь простое изменение техники и что ступить на эту стезю может любой, если найдет хорошую методику. В дело ринулись люди с весьма сомнительной подготовкой, не обладающие ни теоретическими знаниями, ни практическими навыками. Если раньше члены семьи разбивались на отдельные группы, то теперь даже многочисленные семьи объединялись в одну.
Я принимал участие в становлении семейной терапии и всех ее последующих встречах и конференциях. Среди тех, кто стоял у истоков этого направления, подавляющее большинство хорошо знают, что такое контрперенос, благодаря долгим годам учебы. Полагаю, что ажиотаж в семейной терапии несколько схлынет, когда новоиспеченные специалисты один за другим начнут попадать в ловушки данного феномена. Если до сих пор этого не произошло, то лишь по той причине, что явление контрпереноса не столь сильно дает о себе знать, пока в сессии участвуют два или более членов семьи и лечение длится недолго.
К концу семидесятых лишь немногие терапевты сохранили интерес к теории, да и тех интересовали в основном проблемы, относящиеся к индивидуальной терапии. Скоропалительное развитие семейной терапии, по-своему, оказалось занятным явлением.
Закон о психиатрическом здравоохранении 1963 года предполагал создание в масштабе государства сети центров и консультационных пунктов для психиатрической помощи населению. В представлении обывателя психиатрия издавна ассоциировалась с “психами”. При поступлении на работу тем, кто когда-либо лечился у психиатра, приходилось утаивать эту информацию из боязни, что к ним навсегда приклеят ярлык сумасшедшего. Одним из положительных следствий закона стала переориентация общественного мнения. Все больше людей склонялось к здравому суждению, что лучше вовремя позаботиться о своем здоровье и предупредить болезнь, чем, доведя ее до хронического состояния, лечиться всю жизнь.
В это время возобладала точка зрения, согласно которой терапия в основном не должна быть длительной. Контакт между терапевтом и клиентом завершался после нескольких встреч. “Короткая терапия” и “кризисная интервенция” стали прямо-таки модными словечками, словно именно в них находила отражение суть нового направления в психиатрии. Штаты созданных согласно закону центров заполнялись сотнями новичков, называвших себя психотерапевтами. Вряд ли у кого-либо из них было время, чтобы ознакомиться хотя бы с основными теоретическими принципами и перечнем важнейших должностных обязанностей, о которых терапевт должен помнить при встрече с кризисными душевными состояниями. Ориентация на кратковременность лечения превалировала в многочисленных центрах подготовки специалистов, что еще больше закрепляло взгляд на теорию как нечто излишнее, тем более что обучиться техническим приемам гораздо проще. Под углом зрения эволюции психотерапии, закон создал положительный “имидж” нашей профессии в глазах общества. Что касается горьких плодов этого бурного процесса — собирать их, как видно, придется представителям следующего поколения, если они решатся взять на себя ответственность за то, чтобы теоретическое знание шло в ногу с переменами, как бы стремительны те ни были.