Психотерапия сегодня
Большинство перемен, которыми отмечены шестидесятые и семидесятые годы, были вызваны тем, что психоаналитическая терапия стала утверждать свое родство с медициной. Принципы “новой психиатрии”, созданной З. Фрейдом, привлекали врачей из других стран, и они приезжали к нему, в надежде постичь его науку. Новые идеи особенно успешно прививались в Центральной Европе, где считалось большой честью пройти психоанализ у Фрейда или у того, кого анализировал Фрейд. Молодые, прогрессивно мыслящие психиатры донесли новые веяния и до Соединенных Штатов, где психоанализ быстро распространился, — первые его пропагандисты были нарасхват и как психоаналитики-практики и как преподаватели. Те немногие терапевты, кто сохранял связь с медицинской школой, мечтали соединить ее и с анализом, открыв курсы подготовки психоаналитиков. Но в виду ряда причин теоретического и практического свойства такой союз не состоялся.
По инициативе более опытных психоаналитиков в крупных городах появились независимые, не связанные с медициной психоаналитические институты. Терапевты, имеющие частную практику, регулярно собирались здесь вместе со своими учениками, которых они готовили к вступлению в Американскую психоаналитическую ассоциацию и дальнейшей практической работе. Как правило, к тем из психотерапевтов, кто занимался преподавательской деятельностью, были большие очереди на обучение. Институт отвечал за качество подготовки кандидатов. Наиболее одаренные из молодых психиатров считали необходимым самим пройти психоанализ и, прежде чем пуститься в самостоятельное плавание, не жалели времени на длительное обучение и работу под контролем профессионала.
Быстро развивалась теория психоанализа. Пожалуй, ни в каких других смежных областях теоретическое знание не продвинулось столь далеко, как в этой. Хотя количество специалистов в этой области было невелико, большинство из них уже имели имя в психиатрии и, наряду с преподаванием, занимались анализом, причем не только непосредственно своих пациентов, но и коллег из других ветвей психиатрии. Таким образом, теория психоанализа упрочилась как в самой психиатрии, так и в смежных областях, занимающихся душевным здоровьем человека.
Значительные изменения в психиатрической практике произошли после второй мировой войны. Большинство армейских психиатров владели психоанализом и после войны смогли заняться частной практикой или подготовкой нового пополнения. Все способствовало этому: интерес к психоанализу стремительно возрастал. Однако профессия приобрела несколько идеалистический налет. Душевное состояние нации послевоенного периода не могло не вызывать беспокойства, но психоаналитики верили, что их идеи всесильны даже там, где дело касается мировых проблем, достаточно только донести эти идеи до людей и душевные болезни будут предотвращены.
З. Фрейду так и не удалось объединить теорию психоанализа с медициной. Его теория была обращена к скрытым корням проблемы, а он при этом прибегал к аналогии, уподобляя психопатологию — патологии физического заболевания. Сходство между совокупностью знаний в двух разных областях науки вовсе не означает их теоретическую связь. В основе теоретических построений Фрейда лежали абстракции, субъективные чувства, идеи и образы, почерпнутые из литературы, то есть все то, что невозможно проверить, измерить или доказать научными методами.
К середине шестидесятых все громче стали раздаваться голоса, утверждавшие, что психоанализ — вовсе не наука. В последующие десятилетия эти сомнения лишь возрастали. Частично они нашли отражение в тех отношениях, которые и поныне существуют между медициной и психиатрией. С научной точки зрения, медицина опирается на биологические факторы, и построенные на этом теоретические постулаты определяли практику в течение долгих веков. Теория медицины исходит из того, что функционирование человеческого организма определяется физическими параметрами, включая наследственность, генетический код, патологию и прочее; что причину болезни можно выяснить с помощью медицинских исследований, а лечение зависит от физических факторов и химических препаратов. Психиатрия же имеет дело как с биологическими, так и с психологическими и даже — социологическими факторами. Подобное разделение выглядит несколько упрощенным на фоне современного знания, но оно вполне отвечает целям данного доклада. Очевидно, что психологические и социологические факторы не являются вполне “научными”.
Между медициной и психиатрией всегда существовала теоретическая дистанция, даже если внешне в их отношениях царила гармония. Это подтверждается еще одним примером. Непосредственно после войны редко можно было услышать слово “эклектичный”, разве что в отношении отдельных теоретических подходов в психиатрии. В шестидесятых годах данный термин распространялся уже на широкий спектр различных направлений и методов психотерапии, включая даже электрошоковую терапию, медикаментозную и прочее. Он стал звучать еще чаще в семидесятых годах, пока психиатрическую службу не возглавил приверженец лекарственной терапии. С появлением руководства “биологической” ориентации термин “эклектичный” в применении к психиатрии постепенно вышел из употребления.
Семидесятые годы были переломными для психиатрии. Большинство кафедр возглавили психиатры, придерживающиеся биологической ориентации. Все обучение свелось почти исключительно к курсу медикаментозной терапии, поскольку в теории и практике психотерапии штатные преподаватели имели довольно слабую подготовку. Достаточно сказать, что представления о ней нередко ограничивались кратким курсом лекций по семейной терапии который к тому же читали либо деятели службы социального обеспечения, либо психологи с философскими степенями. Психотерапия, включая семейную, в своем подлинном виде была попросту выдворена за пределы психиатрической науки. Эта многолетняя тенденция привела, в конечном счете, к тому, что курс обучения докторов ограничен теперь сугубо биологическими науками, а те, кто владеет психотерапевтическими знаниями, не считаются врачами.
При всем разнообразии взглядов на историю развития нашей профессии главным в ней остается теория. Психологические факторы присутствуют в любой человеческой хвори, хронической или острой, независимо от формы ее проявления — в виде физической, психологической или социальной проблемы. Когда медики разделили человека на части, в зависимости от вида зафиксированного симптома, и предоставили разным специалистам заниматься каждой частью в отдельности, диагнозы, установленные ими, лишились важнейшего фактора, который, возможно, лег бы в основу десятков медицинских и хирургических показаний. Существуют серьезные основания полагать, что шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, невроз и другие психические заболевания не обладают, каждое по отдельности, своей особой природой, а представляют в качественном отношении одну и ту же болезнь. У всякой специализации есть свои положительные и отрицательные свойства. С одной стороны, больше внимания уделяется деталям. С другой — излишняя детализация, да еще при отсутствии четкой теоретической основы, не позволяет охватить картину в целом.
Широта охвата, очертание границ — вот что, в конечном счете, оказалось определяющим в отношениях медицины и сферы психического здоровья, психиатрии, психотерапии. Медицина упорно старается подогнать психиатрию под свои теоретические постулаты. Выбор, который сделала психиатрия — в пользу биологического уклона и в ущерб терапии взаимоотношений, в результате может оказаться плохим выбором. И все же у психиатрии еще остается возможность самоопределения. Если она останется верна биологическому направлению, ее пути с психотерапией, и семейной терапией в частности, окончательно разойдутся.
В 1977 году Национальная организация семейных терапевтов получила государственное подтверждение статуса семейной терапии как самостоятельной и независимой дисциплины. Это подтверждение было дано в ответ на обязательство, взятое на себя данной организацией, осуществлять регулярную проверку работы, которая ведется центрами подготовки семейных терапевтов. В свою очередь, государство разрешило организации выдавать специалистам свидетельства на право заниматься частной практикой. Данное разрешение стало как бы завершающим актом, который ознаменовал официальное признание психотерапии и семейной терапии, с правом последней заниматься “индивидуальной, супружеской и семейной терапией” в качестве двух отдельных, автономных дисциплин.
Получив самостоятельность, семейная терапия обрела свободу в выборе направлений своего развития, что естественно предполагает и стоящую перед ней огромную ответственность.