мария ивановна / Шок

Определение 2

• тяжелое, остpо pазвивающееся и угpожающее жизни состояние, котоpое наступает в pезультате какого-либо чpемеpного повpеждающего воздействия, хаpактеpизующееся пpогpессиpующими наpушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения оpганизма и тpебует экстpенной помощи. ( Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение. Спpавочник для вpачей. Минск. 1995 г.)

Определение 3

• Шок (франц. choc, англ. shock) - типовой, фазовый патологический процесс развиваюшийся вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.), и характеризуется резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

Классификация по этиологии

• Шок вследствие воздействия повpеждающих фактоpов окpужающей сpеды (болевой экзогенный): тpавматический шок пpи механической тpавме, ожоговый шок пpи теpмической тpавме, шок пpи электpотpавме.

• Шок в pезультате избыточной аффеpентной импульсации пpи заболеваниях внутpенних оpганов (болевой эндогенный): каpдиогенный шок пpи инфаpкте миокаpда, нефpогенный шок пpи болезнях почек, абдоминальный шок пpи непpоходимости кишечника, почечной колике.

• Шок, вызванный гумоpальными фактоpами (близкий по механизму к коллапсу), называемый иногда гумоpальным: гемотpансфузионный, анафилактический, инсулиновый, токсический (бактеpиальный, инфекционно-токсический) и шок пpи тpавматическом токсикозе.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА ПО КРОВОПОТЕРЕ (по Неговскому)

• I ст. - 0,5 л 7 мл/кг массы тела

• II ст. - 0,8 - 1,2 л 11-17 мл/кг массы тела

• III ст.- 1,5 - 2 л 21,4 - 28,6 мл/кг массы тела

• IV ст. - 2,5 - 3 л и более

Шоковый индекс (индекс Алговеpа - Буppи, 1967) - отношение ЧСС к АДсист.

• Шок I степени - индекс от 0,8 до 0,9;

• Шок II степени - 0,9 - 1,2;

• Шок III степени - 1,3 и выше.

• По данным: «Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение» -спpавочник для вpачей, Минск. 1995 г. о шоке свидетельствует индекс более 1, а у детей до 5 лет - индекс более 1,5

8. Клинические фазы развития шока Эректильная

• возбуждение,

• учащение пульса,

• кратковременный подъем АД,

• нарушение микроциркуляции,

• одышка

Клинические фазы развития шока Торпидная

• торможение центральной нервной системы (больные становятся адинамичными, сонливыми),

• падение АД,

• снижение ОЦК,

• пульс слабый и нитевидный,

• рефлексы угнетены.

10. Клинические фазы развития шока Терминальная

• срыв компенсаторных возможностей организма,

• падение АД ниже критического уровня,

• пульсация периферических сосудов не определяется,

• кожные покровы приобретают мраморный цвет

11. По тяжести течения

• шок 1 степени: состояние больных средней тяжести, пульс 80-100 ударов в минуту, систолическое давление 100 мм.рт.ст.

• шок 2 степени: состояние больных тяжелое, пульс 100-110 ударов в минуту, систолическое давление 80-100 мм.рт.ст.

• шок 3 степени: состояние больных крайне тяжелое, пульс 110в120 ударов в минуту, систолическое давление 60и80 мм.рт.ст.

• шок 4 степени: состояние больных практически пред-агональное, пульс нитевидный более 120 ударов в минуту или не определяется на периферических артериях, АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется.

12. Классификация шока по первичному механизму развития

• Травматический,

• Геморрагический или гиповолемический,

• Кардиогенный,

• Анафилактический,

• Септический или токсикоинфекционный

13. Гиповолемический шок

14. Патофизиология

• Острая потеря более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания.

• Один из возможных механизмов развития - окклюзия вен: тромбозы и эмболии магистральных вен, сдавление нижней полой вены

15. Примеры

• Желудочно-кишечное кровотечение,

• Диабетический кетоацидоз,

• Панкреатит,

• Тяжелая, многократная рвота,

• Профузная диарея,

• Плазмопотеря с ожоговой поверхности

16. Гемодинамика и данные физикального исследования

• Низкое ЦВД

• Низкое ДЗЛА

• Низкий сердечный выброс

• Высокое ОПСС

• Набухания шейных вен нет

• Холодный пот

• Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

17. Кардиогенный шок

18. Патофизиология

• Снижение ударного объема при поражении сердца, включая:

• - нарушения сократимости,

• недостаточность или обструкция клапанов,

• внутрисердечный сброс слева направо,

• аритмии

19. Примеры

• Инфаркт миокарда,

• Тяжелый миокардит,

• Острая митральная или аортальная недостаточность,

• Тяжелый аортальный стеноз,

• Тромбоз протезированного клапана,

• Разрыв межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка,

• Тампонада сердца,

• Миокардиальная недостаточность после кардиохирургической операции.

20. Гемодинамика и данные физикального исследования

• Высокое ЦВД

• Высокое ДЗЛА

• Низкий сердечный выброс

• Высокое ОПСС

• Набухание шейных вен

• Холодный пот

• Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

• Возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце

21. Обструктивный шок

22. Патофизиология

• Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения.

23. Примеры

• ТЭЛА,

• Напряженный пневмоторакс,

• Тампонада сердца.

24. Гемодинамика и данные физикального исследования

• Высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА,

• Низкий сердечный выброс,

• Высокое ОПСС,

• Часто - набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, иногда - отек легких

25. Перераспределительный шок

26. Патофизиология

• Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.

27. Примеры

• Острая надпочечниковая недостаточность,

• Анафилаксия,

• Сепсис,

• Нейрогенный шок,

• Токсический шок.

28. Гемодинамика и данные физикального исследования

• Низкое ЦВД

• Низкое ДЗЛА

• Повышенный сердечный выброс

• Низкое ОПСС

• Набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное.

29. Шок в отсутствии травмы

• Шок может быть обусловлен одновременно несколькими причинами,

• По мере его прогрессирования могут появляться новые патогенетические факторы:

• Развитие при желудочно-кишечном кровотечении (гиповолемический шок) инфаркта миокарда (кардиогенный шок);

• Развитие при септическом шоке, приводящем к острой надпочечниковой недостаточности (перераспределительный шок) острого эрозивного гастрита с кровотечением (гиповолемический шок).

30. Дифференциальная диагностика

• Сепсис;

• Желудочно-кишечное кровотечение;

• ИБС, нарушения ритма и проводимости;

• Надпочечниковая недостаточность, усугубляющая шок;

• Передозировка лекарственных средств.

31. Осложнения

• Лактацидоз;

• Ишемия миокарда;

• Нарушения ритма и проводимости;

• Нарушение функции печени;

• ДВС-синдром;

• Эрозивный гастрит с кровотечением;

• Надпочечниковая недостаточность;

• Сепсис;

• Почечная недостаточность;

• ОРДС

32. Сердечный выброс

33. Минутный объем сердца

34. Сердечный индекс

35. Доставка кислорода

36. Потребление кислорода

37. Общие противошоковые мероприятия

38. Остановка кровотечения

39. Интенсивная терапия

40. Обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно)

41. Заместительная терапия

42. Поддержание кровообращения

• Установка центрального венозного доступа

• При отсутствии аускультативных признаков отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови

• Вазопрессоры (дофамин, до 10 мкг/кг/мин, или адреналин или норадреналин 0,01-0,1 мкг/кг/мин).

• При отеке легких характер противошоковых мероприятий зависит от причин шока и параметров гемодинамики:

43. Инфузионная терапия при травматическом шоке

• В фазе централизации кровообращения показаны кристаллоиды

• При начинающейся децентрализации кровообращения необходима инфузия ГЭК

• У пострадавших с шоком II и III степени применение уже на догоспитальном этапе ГЭК 130/0,4 снижает нарушения центральной и периферической гемодинамики в 1,5-3 раза по сравнению с терапией кристаллоидами

• [ Мирошниченко А.Г. с соавт., 1999 ]

46. Волемический эффект «малообъемной реанимации» (ГиперХАЕС)

• Возникновение осмотического градиента между внутри- и внеклеточными пространствами

• Перемещение воды по осмотическому градиенту

• Перераспределение объема из внутриклеточного пространства и интерстиция в сосудистое русло

• Увеличение венозного возврата и сократимости миокарда

• [Younes Hypertension, 1986; Boidt, Ann Thorac Surg, 1991; Mouren S., Anesth Analg, 1995; Sirieix D, Crit Care Med, 1999 ]

47. Обеспечение доставки кислорода к органам и тканям

48. Поддержание проходимости дыхательных путей

• Интубация трахеи.

• Показания:

• Нарушение транспорта кислорода

• Высокий риск аспирации желудочного содержимого

• Если нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назотрахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нельзя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга.

49. ИВЛ

• Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 в мин.,

• Участие в дыхательном акте дополнительной мускулатуры,

• pO2 < 40 мм рт. ст.,

• Тяжелый респираторный ацидоз.

• При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие перечисленных нарушений: снижение затрат энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, и потребление миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции левого желудочка

50. Задачи ИВЛ

• Улучшение оксигенации артериальной крови (раскрытие невентилируемых участков)

• Устранение энергозатрат на дыхание

• Навязывание желаемого уровня артериальной вентиляции

51. Критерии эффективности противошоковой терапии

• 1. У пациентов с исходно здоровым сердцем:

• Среднее АД > 60 мм рт. ст.;

• ЦВД > 2 см вод. ст.;

• Диурез > 50 мл/ч

52. Критерии эффективности противошоковой терапии

• 2. В сомнительных случаях:

• Проба с нагрузкой объемом: в течение 15–20 мин вливают 400–500 мл кристаллоидов и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза

• Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза – подозрение на сердечную недостаточность, необходимость более сложных и информативных методов оценки гемодинамики.

• При сохранении обоих показателей низкими - наиболее вероятна гиповолемия, требуется высокий темп инфузии с повторной поэтапной оценкой.

• Увеличение диуреза - преренальная олигурия, т.е. гипоперфузия почек гиповолемического происхождения

Критерии эффективности противошоковой терапии

• 3. При скомпрометированной системе кровообращения:

• Инотропная поддержка,

• Корректное использование диуретиков,

• Манипулирование постнагрузкой

• Знание гемодинамики, большой опыт, специальное мониторное оборудование

54. Профилактика инфекции

55. Создание адекватного микроокружения

56. Цель ИТ (признаки выхода из шока)

• SаO2 > 90%.

• САД > 60 мм рт. ст.

• Диурез > 20 мл/ч (>1 мл/кг)

• Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени.

• Устранение лактацидоза и кетоацидоза, pH крови 7,3—7,5.

• Температура тела > 35°C.

57. Мониторинг состояния больного

• АД, САД

• Диурез

• ЦВД, давление в легочной артерии, ДЗЛА

• Сердечный выброс

• Легочное сосудистое сопротивление (объем внесосудистой жидкости в легких)

• ОПСС

• Насыщение смешанной венозной и артериальной крови кислородом – SpaO 2 , SpvO 2