мария ивановна / Шоки

Шок — состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма

• С клинико-терапевтических позиций:

• Шок - прогрессирующая недостаточность тканевого кровообращения (перфузии)

Причины шока:

• 1. Кардиальные

• 2. Периферические

Причины шока 1. кардиальные

• миокардиальные (снижение сократимости) – ОИМ, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, декомпенсированная СН

• клапанные (травма, разрыв)

• аритмические

• нарушение преднагрузки (тампонада сердца, митральный стеноз)

• нарушение постнагрузки (вазоспазм, аортальные пороки, ТЭЛА)

Причины шока 2. периферические

• А. Истинная гиповолемия – снижение ОЦК, централизация кровообращения

• Геморрагический шок (кровопотеря)

• Ожоговый шок (плазмопотеря )

• Травматический шок (кровопотеря + боль)

• Гиповолемический шок (дегидратация)

Причины шока 2. периферические

• Б) относительная гиповолемия (вазогенная)

• Анафилактический шок

• Септический шок

• Нейрогенный шок

• Гемотрансфузионный шок

• Реперфузионный шок

ПРИЧИНЫ ШОКА 1

• первично возникшая потеря ОЦК = абсолютная гиповолемия (кровотечение, эксикоз, потеря плазмы при ожогах и обвариваниях)

• нарушение сосудистого тонуса = относительная гиповолемия нарушение распределения крови и патологическое её депонирование (сепсис, анафилаксия, интоксикация)

ПРИЧИНЫ ШОКА 2

• первичная сердечная недостаточность, неадекватности сердечного оттока (аритмии, миокардиты, ОЛЖН, ОИМ)

• наличие внутригрудных препятствий кровотоку (ТЭЛА, жировая, воздушная эмболии)

ВИДЫ ШОКА

• гиповолемический (геморрагический, ожоговый, ангидремический)

• распределительный (ТСШ, нейрогенный, анафилактический)

• кардиогенный (аритмический)

• обструктивный

11. Редкие типы шока

• Диссоциативный (отравление СО, метгемоглобинемия)

12. Шок может быть также вызван сочетанием этиопатогенетических факторов, например, травматический — гиповолемический шок + выраженная болевая реакция

13. Порочный круг нарушений микроциркуляции при шоке

14. Патофизиологические эффекты гиповолемии

15. Осложнения шока

• ПОН после неадекватной циркуляции приводит к

• анаэробному метаболизму

• метаболическому ацидозу

• клеточной дисфункции

• повреждению и гибели клеток

16. Нарушение клеточных функций при шоке

17. Последствия гипоксии в клетке

• клиническая картина шока несмотря на различие причин во многом сходная

• определение типа шока дает “ключ” к выбору терапии!

Клиника шока определяется явлениями органной дисфункции:

• холодная, влажная, бледно-цианотичная кожа

• резко замедленный кровоток ногтевого ложа

• беспокойство, угнетение сознания

• диспноэ

• олигурия

• парез ЖКТ, острые язвы

Клинические признаки ранние (компенсированный шок)

• тахикардия

• удлинение времени заполнения капилляров ( > 2 с)

• холодные конечности или пятнистые конечности

• тахипноэ

• снижение двигательной активности

• N или  рН из-за респираторной компенсации

Клинические признаки декомпенсированный шок (нарушение функции внутренних органов и ишемия клеток)

• значительная тахикардия

• удлинение времени заполнения капилляров ( > 4 с)

• бледность или цианоз

• гиперпноэ, одышка, стонующее дыхание

• гипотензия

• олигурия

Клинические признаки декомпенсированный шок

• признаки ЗСН (кардиогенный шок)

• снижение уровня сознания и изменение ментального статуса

• декомпенсированный метаболический ацидоз ( рН)

• лабораторные данные соответствуют ПОН вследствие ишемии органов

23. Клинические признаки поздний или терминальный шок

• выраженная гипотензия, слабый периферический пульс или его отсутствие, холодные конечнсти

• брадипноэ, брадикардия

• сниженный уровень сознания до комы

• анурия

Шок представляет угрозу для жизни, поэтому противошоковые мероприятия следует проводить в первую очередь, независимо от основного заболевания .

Гипотензия - поздний признак шока, свидетельствующий о сердечно-сосудистой декомпенсации

Установление нижнего уровня нормального АД у детей старше 1 года : 70 мм Hg + (2 х возраст в годах) минимальное нормальное АД у новорожденных - 55-60 мм Hg у младенцев 70 мм Hg

Классификация тяжести шока Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4 ЧСС 1мин < 100 > 100 120 -140 > Пульсовое давление N 140 АДсист N N     или отсутствует Наполнение капилляров N замедлено замедлено Резко замедлено или отсутствует ЧД 14-20 20-30 > 30 > 35 Диурез > 30 20-30 5-20 < 5 ЦНС N или умер. возбуждение Возбуждение/ враждебность/ заторможенность Заторможенность/ кома

Исследования при шоке

• Физикальное обследование (выявление клинических признаков)

Исследования при шоке

• Анамнез :

• длительность летаргии

• плохое питание

• потери жидкости

• снижение диуреза

• травма

Исследования при шоке

• Анамнез 2 :

• ЗСН

• исходное состояние

• лихорадка, инфекции

• иммунодефицит

• прием пищи и лекарств

Исследования при шоке в стационаре

• Rg-графия грудной клетки :

• размер сердца

• легочные сосуды

• признаки отека легких

• размер печени и селезенки

• напряженный пневмоторакс

Исследования при шоке в стационаре

• Лабораторные :

• общий анализ крови

• тромбоциты

• протромбиновое время

• ЧТПВ (частичное тромбопластиновое время)

• электролиты

• общий азот крови

• креатинин

• глюкоза

• кальций

• посев крови

• ГАК

• исследование на токсины (по показаниям)

• анализ мочи

Цель лечения при шоке

• - предупреждение дальнейшего повреждения с помощью улучшения оксигенации, вентиляции и органной перфузии

Цели лечения

• 1. Среднее АД >  9 0 мм рт. ст.

• 2. Sa O2 > 90%

• 3. Диурез > 20 мл/ч

• 4. Восстановление психического статуса (ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени)

• 5. Устранение метаболического ацидоза (pH крови 7,3—7,5)

• 6. Температура тела > 35°C

Общие мероприятия (Нефармакологическое лечение)

• Оксигенация / вентиляция

• 100% кислород : ВИВЛ, при необходимости через маску с клапаном и резервуаром

• подумать об интубации (после начальной интенсивной инфузии р-ров из-за возможных побочных эффектов интубации и ИВЛ с ПД при гиповолемическом шоке)

• мониторинг по ГАК или пульсоксиметрии

Общие мероприятия (Нефармакологическое лечение)

• Сосудистый доступ

• 2 канюли большого размера в две вены (два доступа)

• первоначально обеспечьте периферический доступ, затем центральный или внутрикостный, последний - венесекция

Мониторинг

• 1. Контроль АД

• 2. Контроль диуреза

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Гиповолемический шок ПРИЧИНЫ

• потеря массы крови (геморрагический, травматический шок)

• плазмопотеря (ожоговый шок, шок при перитоните, низкой кишечной непроходимости)

• потеря воды и электролитов из плазмы (ангидремический шок)

Патофизиология

• Клинические проявления возникают при острой потере более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания.

Гемодинамика и данные физикального исследования

• ЦВД и СВ

• ОПСС

• Набухания шейных вен нет

• Холодный пот

• Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

Гиповолемический шок

Лечение гиповолемического шока (современный подход)

• Струйное введение объёмвозмещающих растворов до восстановления АД и пульса!

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины

• Анафилаксия

• Неврологическое повреждение

• Ганглионарная блокада

• Септический шок

• Острая надпочечниковая недостаточность

• Медикаментозные препараты (вазодилаторы)

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины 1

• Анафилаксия

• Антибиотики

• Вакцины

• Кровь

• Местные анестетики

• Йодсодержащие контрасты

• Укус насекомых

• Пища

• Латекс

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины 2

• Неврологическое повреждение

• - Повреждение головы (ствола мозга)

• - Спинальное повреждение

• Ганглионарная блокада

• - спинальная и ЭД анестезия

• Септический шок

• - ранняя фаза

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины 3

• Острая надпочечниковая недостаточность

• Медикаментозные препараты (вазодилаторы)

• - барбитураты

• - фенотиазины

• - транквилизаторы

• - антигипертензивные

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК Патофизиология

• Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК Гемодинамика и данные физикального исследования

• Низкое ЦВД

• Повышенный СВ

• Низкое ОПСС

• Набухания шейных вен нет

• Конечности теплые

• Наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное

Анафилактический шок

Анафилактический шок

Септический шок

Септический шок

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК основные причины

• Инфаркт миокарда

• Тяжелый миокардит

• Острая митральная или аортальная недостаточность

• Тромбоз протезированного клапана

• Разрыв межжелудочковой перегородки

• Разрыв свободной стенки левого желудочка

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК основные причины

• Кардиомиопатии

• - обструктивная

• - инфекционная

• - токсическая

• - радиационная

• Гипогликемия

• Асфиксия

• Гипотермия

• Сепсис

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Патофизиология

• Снижение УО при поражении сердца

• Нарушения сократимости

• Недостаточность или обструкцию клапанов

• Внутрисердечный сброс слева направо

• Аритмии

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Гемодинамика и данные физикального исследования

• Высокие ЦВД и ДЗЛА

• Низкий СВ

• Высокое ОПСС

• Набухание шейных вен

• Холодный пот

• Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

• Возможны отек легких

• Боль в груди

• Шум в сердце

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК формы (по Е.И.Чазову)

• Рефлекторный

• Истинный

• Аритмический

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК основные причины

• Обструкция в большом круге кровообращения

• Обструкция в малом круге кровообращения

• Внекардиальная обструкция

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК причины 1

• Обструкция в большом круге кровообращения

• - пересекающее аорту повреждение

• - аневризма аорты

• - асимметричная гипертрофия перегородки

• - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз

• - стеноз аорты

• - стеноз митрального клапана

• - критическая коарктация аорты

• - прерванная дуга аорты

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК причины 2

• Обструкция в малом круге кровообращения

• - критический стеноз легочной артерии

• - эмболия ЛА (эмбол, воздух, жир)

• - критическая легочная гипертензия

• Внекардиальная обструкция

• - тампонада сердца

• - пневмоторакс

• - острая бронхиальная обструкция

• - острая эмфизема

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК Патофизиология

• Снижение УО вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК Гемодинамика и данные физикального исследования

• Высокое или низкое ЦВД

• Низкий СВ

• Высокое ОПСС

• Часто — набухание шейных вен

• Холодный пот

• Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

• Иногда — отек легких