IV. Содержание обучения

1. К основным методам лечения переломов костей относятся: вытяжение, гипсовая повязка, оперативное лечение. Эти методы применяются в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механотерапией, физиотерапией.

Недвижимость на месте перелома может быть создана тремя основными способами:

1) гипсовой повязкой;

2) постоянным вытяжением;

3) остеометалосинтезом.

При переломах нарушается функция конечности в результате повреждения, как самой кости, так и окружающих тканей (мышцы, сосуды, нервы).

Неподвижность конечности ухудшает кровообращение и лимфоотток, способствует образованию отека, приводит к атрофии мышц, остеопорозу и туго подвижности суставов.

Возобновление функции конечности и работоспособности больного достигается путем функционального лечения. Под функциональным методом лечения понимают раннее применение активных, безболезненных движений в суставах (с вовлечением максимального количества суставов), ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизованного сегмента конечности при полной неподвижности хорошо репонируемых отломков к их костному срастанию.

Функциональный метод может применяться при лечении переломов разными способами: вытяжинием, гипсовой повязкой, остеосинтезом. Постоянное вытяжиние является одним из наиболее применяемых способов лечения переломов.

2. Способы консервативного лечения переломов.

Лечение переломов посредством гипсовых повязок.

Такому лечению подлежат переломы без смещения отломков, или те, которым необходимо провести закрытую репозицию (сопоставление костных отломков, содержание их в неподвижности на период образования костного мозоля, включая раннюю функцию поврежденного сегмента.

Успех сопоставления костных отломков зависит от полноценного обезболивания, которое снимает рефлекторное укорочение мышц. В большинстве случаев применяется местное обезболивание методом введения 0,5 – 1% раствора новокаина в гематому в месте перелома. Для этого зону перелома обрабатывают раствором йода, инфильтрируют кожу новокаином (при переломе плечевой кости, костей голени), от 100 до 250 мл (при переломе бедренной кости). Если не получена в шприц кровь из гематомы, то иглу направляют в другом направлении, поскольку введение новокаина вне гематомы не дает обезболивающего эффекта. При недостаточной местной анестезии применяют общее обезболивание.

Репозиция отломков – это их смещение и точное сопоставление по линии перелома. Для устранения ротационного смещения периферическому отломку следует предоставить правильного положения относительно продольной оси конечности. При переломах костей предплечья в средней и нижней третях конечности предоставляется среднее положение между пронацией и супинацией. Устранение углового смещения достигается выравниванием дистального отломка и возобновлением продольной оси конечности. Устранение смещения отломков по длине иногда нуждается в значительных усилиях, чтоб пересилить тягу рефлекторно сокращенных мышц, особенно при репозиции отломков бедренной кости. Одновременно устраняется и смещение отломков по длине противодействием проксимального и дистального отломков.

Подиттоживая вышеуказанную технику сопоставления отломков необходимо выделить, что основным принципом является сопоставление дистального отломка по отношению к проксимальному.

Для удержания сопоставленных отломков накладываются гипсовые повязки, которые широко применял в 50-х годах позапрошлого века М.И.Пирогов.

При наложении гипсовых повязок конечности предоставляют среднего физиологическое положение. Для нижней конечности (перелом бедренной кости) – сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140-150⁰, для верхней конечности (перелом плечевой кости) – отведение плеча под углом 60⁰, сгибание под углом 30⁰ и сгибание предплечья под углом 90⁰. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается до времени срастания перелома.

Средние сроки срастания переломов костей.

Локализация перелома	Срок иммобилизации (суток)
Ключица	30-40
Лопатка	50-55
Малоберцовая кость	30-40
Плечевая кость	60-70
Локтевая кость	45-60
Лучевая кость	45-60
Обе кости предплечья (диафиз)	45-50
Надколенник	60-85
Диафиз бедра	45-60
Большеберцовая кость	100-120
Обе кости голени (диафиз)	80-100
Шейка бедра	90-100

Метод постоянного вытяжения.

Методом постоянного вытяжения лечатся косые, винтообразные, открытые переломы конечностей со смещением отломков, до удержания их до образования костной мозоли. Репозицию дистального отломка следует направлять по оси проксимального, постепенно увеличивая груз для растяжения мышц.

Для скелетного вытяжения нужен набор инструментов спица Киршнера, ручная, или электрическая дрель. Перед проведением спицы проводится послойное обезболивание кожи, подкожной клетчатки, мышц, надкостницы 0,5% раствором новокаина в месте входа и выхода спицы. При переломе бедренной кости спицу проводят через надмыщелки или бугристость большеберцовой кости. При этом спицу проводят извне к середине. При переломах костей голени – через пяточную кость измерением на 2 см, книзу от вершины внешней косточки и 1,5 см назад. При переломе плечевой кости – через локтевой отросток, выступая на 2 см от его вершины из середины наружу. После выхода спицы из кости в подкожную клетчатку, кожу прокалывают вручную, чтоб спица не намотала кожу, а в местах входа и выхода спицы фиксируют стерильные марлевые шарики. Для предупреждения миграции спицы ее закрепляют специальными фиксаторами на дуге Киршнера, спицу натягивают, чтоб она не прогибалась и не прорезала мягкие ткани. Нижнюю конечность заключают в физиологическом положении на шине Белера, верхнюю – подвешивают на аппарате . Масса груза определяется массой больного, развитием мышц, величиной смещения отломков. Однако при переломах костей голени – 10%, или равняется первой цифре веса больного, а при переломе бедренной кости еще прибавить половину этого значения.

Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за конечностью, проводить движения в суставах, улучшать кровообращение в конечности. Этот метод называется функциональным.

У детей до 5 лет вытяжение проводится посредством манжет, которые фиксируются к коже, цинк-желатиновою пастой Уна или липким пластырем.

При переломах шейного отдела позвоночника используют петля Глиссона, или специальная клемма для вытяжения за голову.

Оперативное лечение переломов.

Различают абсолютные и относительные показания для оперативного лечения переломов.

► Абсолютные показания – интерпозиция мягких тканей между отломками, осложненные переломы (повреждение костными отломками крупных сосудов, нервов, головного или спинного мозга), открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей, внутрисуставные переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.

► Относительные показания – винтообразные, косые, оскольчатые переломы, поперечные переломы плечевой кости, диафизарные переломы со смещением отломков по ширине.

Для остеосинтеза отломков используют металлические стержни (интрамедулярный остеосинтез или накостный), винты, аппараты внешней фиксации отломков (внеочаговый компрессионно-дистракционный способ), который используется при открытых переломах со значительным дефектом мягких тканей, с сопутствующими воспалительными процессами, ложных суставах и т.д. Принципы остеосинтеза:

● точное сопоставление отломков,

● стабильное их удержание на весь период срастания,

● ранняя лечебная гимнастика – реабилитационное лечение.

При открытых переломах проводится первичная хирургическая обработка раны, активное дренирование раны с постоянным промыванием ее асептическими растворами в течение 8-10 дней, антибиотикотерапия.

За последние десятилетия количество травм значительно выросло, особенно при ДТП. В связи с этим важное место принадлежит предоставлению помощи не только при переломах и вывихах на догоспитальном, но и ранних госпитальных этапах. Врач любого профиля должен уметь диагностировать вывих, оказать помощь, вправить вывих, правильно провести иммобилизацию, назначить реабилитационное лечение.

Вывихомназывается полное смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и связок сустава.Подвывих– это частичное смещение суставных концов костей. Всегда вывихивается дистальный сегмент конечности по отношению к проксимальному. Так, если произошел вывих в плечевом суставе, то следует его называть вывихом плеча, вывих в локтевом суставе – вывих предплечья, вывих в тазобедренном суставе – вывих бедра, вывих в коленном суставе – вывих голени. Позвонки вывихиваются верхние по отношению к нижним.

Патологическая анатомия.

При вывихе всегда разрывается капсула и связки сустава, происходит кровоизлияние в полость сустава и окружающие ткани. Исключением является вывих нижней челюсти, который не сопровождается разрывом капсулы, а также врожденные вывихи. При вывихе травмируются окружающие ткани, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы.

Частота вывихов в разных суставах зависит от анатомических и физиологических особенностей сустава, его формы, размеров, эластичности суставной капсулы, размещения и прочности связок, объема активных и пассивных движений в суставах. Чаще всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах. Вывих в плечевом суставе составляет 50-60% всех вывихов. Частота его обусловленная анатомическим строением – плоская, малая суставная поверхность и значительных размеров головка плеча. Второе место за частотой занимает вывих предплечья – 20%. Различают:

а)врожденные вывихи, которые возникают в результате нарушения развития сустава;

б)травматические вывихи, причиной которых являются травмы;

в)патологические – в результате разрушения сустава воспалительным процессом, опухолью;

г)привычные вывихи, которые часто повторяются при обычных движениях без травмы.

Различают вывихи

● свежие – к 3-ым суткам после травмы,

● несвежие – от 3-х суток к 2-ым неделям,

● затарелые – больше 2-3-х недель.

Основной жалобой при вывихах является боль и ограничение движения в суставе. При осмотре больного наблюдается необычное вынужденное положение конечности, или ее сегмента, пружинистые движения в суставе, деконфигурация и деформация сустава. Иногда можно пропальпировать вывихнутый конец кости. При вывихе акромиального конца ключицы возникает позитивный симптом клавиши (при нажатии на дистальный конец ключицы исчезает деформация в участке ключично-акромиального сочленения, а при отпуске – появляется).

При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию периферических сосудов, которая может исчезать в результате прижатия или разрыва сосудов, проверить нарушение чувствительности и движений сегментов конечности. Рентгенологическое обследование позволяет установить положение суставных поверхностей и вид вывиха, наличие возможных переломов костей.

VI.Ориентировочная основа действий

Гипсовая повязка.Повязка из гипса хорошо моделируется, впритирку прилегает к телу больного, быстро затвердевает. Перед наложением гипсовой повязки, нагипсованый бинт опускают в таз с теплой водой на 1-3 мин. пока не перестанут выделяться из воды пузырька воздуха. После этого смоченный материал берут обеими руками и легко отжимают. При наложении подкладочной гипсовой повязки, вату нужно приготовить в виде рулонов, чтобы ими можно было легко и быстро укрыть тело больного. Для наложении гипсовых повязок нужны специальные гипсовые столы, подставки под спину, таз, держатели конечностей и другое оборудование.

При наложении гипсовой повязки нужно защищать костные выступы от давления, подкладывая под повязку в этих местах ватно-марлевые подушки, точно моделировать повязки по отношению к выступающим контурам тела, когда гипс еще не затвердел.

При наложении безподкладочных гипсовых повязок непосредственно на тело накладывают продольные пласты (лонгеты), которые затем закрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

При изготовлении подкладочных гипсовых повязок вату, которую накладывают непосредственно на тело больного, сначала впритирку прибинтовывают обычным бинтом. Циркулярные слои гипсовой повязки чередуют с продольными боковыми полосами. Такое расположение слоев обеспечивает гипсовой повязке прочность.

Моделирование повязки выполняют всей ладонью, особенно в участках костных выступов. Поддерживают конечность при наложении гипсовой повязки также всей ладонью, чтоб предотвратить вдавления.

Затвердевание гипсовой повязки происходит уже в процессе ее изготовления, в ближайшие 5-10 дней после наложения повязки. Для высыхания повязки необходимо срок 1-3 сутки. Можно ускорить высыхание повязки путем согревания ее разными способами (электролампы). Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не нанесенные (химическим карандашом) основные данные о переломе. На гипсовой повязке обязательные следующие записи:

1) при переломе кости – схематическое изображение рентгеновского снимка с описанием первичного смещения;

2) дата, когда был перелом;

3) дата наложения повязки (указывают какой раз наложена);

4) дата предусмотренного снятия гипсовой повязки;

5) фамилия врача, который наложил повязку.

После наложения повязки нужно выполнить контрольную рентгенографию. Снимок в этот период важнее, чем при наложении гипсовой повязки, когда имеется возможность клинически установить смещение отломков. Дежурные врачи и сестры должны быть проконсультированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гипсовой повязки необходимо наблюдать. При жалобах на боль наркотики давать нельзя. Ощущение сжатия конечности, теснота „ползание муравьев”, онемение, а также синюшность, бледность, отек, и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в любом месте под повязкой свидетельствует о местном нарушении трофики, образование пролежней. В таких случаях гипсовую повязку нужно немедленно рассечь. Разрезают гипсовую повязку специальными ножницами, которые ведут вдоль мягкой ткани тела, отталкивая их. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы двигают вперед на расстояние до 1 см. Края разрезанной гипсовой повязки разводят руками, щипцами. Студенту на макете или муляже можно позволить провести спицу посредством дрели, чтоб он мог приобрести навыки в этой манипуляции. Иногда для скелетного вытяжения применяют скобу.

Вывих плеча.

Для вправления вывихнутого плеча используют способы: Кохера, Мота-Мухина, Джанелидзе, Гиппократа.

Способ Кохера состоит из 4-х этапов:

I - сгибание предплечья под прямым углом, вытяжение плеча книзу, приведение к грудной клетке;

II - максимально не ослабляя вытягивания и приведения, проводится наружная ротация плеча к грудной клетке;

III - максимально перемещаем локоть к верху по передней поверхности грудной клетки;

IV - быстрая внутренняя ротация плеча с приведением кисти на здоровое плечо.

В этот момент, как правило, вывих вправляется. Первые три этапа проводятся медленно, с интервалом 1-2 минуты. Помощник перед вправлением удерживает больного за надплечие.

Способ Мота-Мухина (атравматичный). Помощник переброшенным полотенцем по задней поверхности надплечия фиксирует лопатку и делает противотягу. Врач за согнутое предплечье делает вытяжение и отведение плеча, при необходимости ротацию и нажатие кулаком на головку снизу.

Способ Гиппократа. Пострадавший лежит на спине, врач садится рядом на стороне вывиха и тянет конечность книзу, одновременно нажимая средним отделом своей ступни в подмышке на головку, выжимая ее кверху и наружу.

После вправления вывиха конечность фиксируется гипсовой повязкой типа „Дезо” сроком на 4 недели. Реабилитационное лечение включает массаж, ЛФК, озокерит, электрофорез.

Вывих предплечья.

Чаще бывают: ● задние,

● задне-боковые,

● редко передние,

● изолированные вывихи головки лучевой кости.

Характерным признаком задних вывихов является выпячивание локтевого отростка, при передних вывихах – блока плечевой кости, нарушение равностороннего треугольника Гютера (под прямым углом предплечья соединяем вершину локтевого отростка и два выростка плечевой кости).

При вправлении заднего вывиха ассистент тянет за кисти по оси предплечья, врач большими пальцами нажимает на вершину локтевого отростка с противовытяжением на дистальный конец плеча. При передних вывихах необходимо тянуть полотенцем предплечье на дистальный конец плечевой кости.

После вправления вывиха предплечья рекомендована иммобилизация гипсовой лонгетой на 12-14 дней.

Вывих бедра.

Встречается реже – 4-5% в связи с глубоким расположением головки в вертлужной впадине, развитыми нагрузкой мышцами и крепкими святками.

По смещению головки бедра вывихи разделяются на:

● задние: -задневерхний или подвздошный,

- задненижний (седалищный);

● передние: - передневерхний (надлонный),

- передненижний (запирательный);

● центральные вывихи бедра с переломом дна вертлужной впадины.

Клиника вывиха бедра зависит от того, куда смещается головка. Так, при задних вывихах отмечается сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах, приведение и внутренняя ротация бедра. При передних вывихах – отведение конечности, сгибание в тазобедренном и коленном суставах, наружная ротация бедра. При центральных вывихах головка бедра углубляется в полость малого таза через перелом дна вертлужной впадины. При осмотре отмечается западание участка большого вертла.

Вправление вывиха бедра проводится под общим обезболиванием, при необходимости с миорелаксацией. Имеется два способа вправления вывиха бедра: Джанелидзе и Кохера. При вправлении по методу Джанелидзе, больной лежит на столе животом вниз с опущенной ногой. Согнув голень под прямым углом, врач нажимает её вниз с наружной ротацией, ассистент при этом фиксирует таз. По методу Кохера больной ложится на спину, ассистент фиксирует таз. Врач сгибает конечность в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, в приведении и внутренней ротацией тянет по оси бедра.

При вывихе бедра повреждаются окружающие сосуды, центральная артерия головки, в связи, с чем нарушается кровообращение в головке, на период его восстановления рекомендуется полная разгрузка головки до 3-х месяцев. Для профилактики асептического некроза головки бедра рекомендуется скелетное вытяжение 4-5 недель, ходить с помощью костылей до 3-х месяцев, физиотерапевтическое лечение (озокерит, массаж, ЛФК).

Вывихи голени.

Вывих голени бывает:

► задний,

► передний,

► боковой. Он, как правило, сопровождается значительным повреждением связочного аппарата, нередко суставными переломами, а также нарушениями сосудисто-нервного пучка и угрозой развития некроза конечности.

Вправлять вывих голени необходимо срочно, под наркозом, без грубой силы. Нужно проверить наличие восстановления кровотока голени. После вправления голени накладывается глубокая задняя гипсовая лонгета до верхней трети бедра сроком на 4 недели.

Вывихи наколенника чаще бывают на фоне дисплазии латерального отростка бедренной кости. При вправлении вывиха наколенника необходимо полностью расслабить чотырёхглавую мышцу. Разогнувши голень в коленном суставе и согнув в тазобедренном, выполняется иммобилизация гипсовой повязкой до 6 недель.

Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с переломами костей стопы и большеберцовой кости. Реже встречаются вывихи ступни в подтаранном, Шопаровом, Лисфранковом, плюсне-фаланговом суставах.

Вывихи пальцев.

Чаще встречается вывих первого пальца.

Различают:

● тыльный,

● ладонный,

● реже внешний вывих.

При осмотре пальца отмечается деформация его в виде курка. Вправление: тянут по оси основной фаланги, которую смещают на конец головки пястной кости. При одномоментном нажатии на пястную кость со стороны ладони, сгибаем палец в ладонную сторону. После вправления межфаланговых вывихов рекомендуется иммобилизация до 10 дней.

Хирургическое лечение вывихов.

Хирургическому лечению подлежат обычные вывихи (плеча, наколенника), застарелые вывихи, осложненные вывихи, некоторые свежие вывихи (вывих акромиального и стернального конца ключицы) и другие.

Итоговая часть.

Этот вопрос освещается в учебной комнате с наличием рентгенологического архива, демонстрируются рентгенограммы всех видов вывихов, возможные их осложнения, обращается внимание на недостаточно освещенные вопросы в процессе занятия.

VII. Система учебных заданий для проверки окончательного уровня знаний

Ситуационные задачи Тема 18

1. В травматологическое отделение поступил больной после ДТП с жалобами на боль в правом бедре, резкое нарушение функции. При осмотре бедра отмечается значительное утолщение мягких тканей в верхней трети, позитивный симптом „галифе”, конечность укорочена на 5 см. На этапе первой помощи проведена иммобилизация шиной Дитерихса. АД 80/55 мм.рт.ст., пульс 106 уд/хв.

А. Поставте предварительный диагноз.

Б. План предыдущего лечения пострадавшего.

В. Какое обследование необходимо провести.

Ответ:

А. Закрытый диафизарный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов. Посттравматический шок II ст.

Б. Обезболивание(„футлярная блокада”) за счет введения в место перелома 200 мл 0,5% р-на новокаина из четырех взаимоперпендикулярных точек. Введение гемодинамических кровезаменителей (полиглюкин 500 мл, реополиглюкин 250 мл, раствор Рингера, изостерил по 250 мл, в/м кеталонг 2,0 мл). После выведения из шокового состояния выполнить скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кости или бугристость большеберцовой кости

В. Рентгенографическое исследование бедра

2. Мужчина при падении с высоты на умеренно согнутые ноги почувствовал резкую боль ниже коленного сустава. Жалуется, что голени не „слушаются” при выполнении шага вперед. При пальпации бугристость большеберцовой кости – значительная боль, надколенник смещен кверху.

А. Поставте предварительный диагноз.

Б. Назовите рентгенологический признак повреждения.

В. Какой метод лечения нужно использовать?

Г. Какая срочность лечебных мероприятий?

Ответ:

А. Отрыв бугристости большеберцовой кости.

Б. Смещение надколенника кверху.

В. Экстрамедулярный остеометалосинтез.

Г. В первые 1-3 дня.

3. Больная жалуется на боль в коленном суставе, которая появилась при падении на переднюю поверхность сустава. При осмотре определяется деконфигурация коленного сустава, при пальпации – наколенник находится на наружной поверхности сустава, активные движения в суставе отсутствуют, пассивные – ограничены.

А. Поставте предварительный диагноз.

Б. Выберите метод лечения.

Ответ:

А. Перелом надколенника.

Б. Фиксационный метод (гипсовая глухая повязка после ликвидации гемартроза).

4. В клинику обратился владелец автофургона с жалобой на боль в основании первого пальца правой кисти. Час назад заводная корба ударила его по ладонной поверхности кисти. При осмотре основная фаланга первого пальца находится в тыльной флексии под углом 80^0, головка пястной кости выступает на ладонной поверхности, дистальная фаланга согнута под прямым углом.

А. Поставте предварительный диагноз.

Б. Укажите последовательность действий при вправлении вывиха.

Ответ:

А. Вывих в пястно-фаланговом суставе пальца правой кисти.

Б. Обезболивание за счет проведения местной анестезии. Вправление вывиха.

5. Назовите противопоказания для наложения гипсовой повязки:

а) наличие у больного онихомикоза

б) возможность развития анаэробной инфекции при открытом переломе (+)

в) вколоченный перелом

г) повреждение кожи (заболевание) в месте наложения повязки (+)

д) наличие интерпозиции

е) повреждение магистральных сосудов (+)

6. У больного С. на рентгенограмме незначительное смещение левой локтевой кости. Нужно ли проводить репозицию?

Ответ: Если смещение не будет нарушать функцию, то больного не нужно дополнительно травмировать.

7. У больного Н., в результате падения на левое плечо, возник вывих головки плечевой кости. Используя какой метод, можно вправить вывих?

Ответ: Метод значения не имеет, эффективность вправления зависит от адекватного обезболивания и расслабления.

8. У больного Г. перелом нижней трети правой бедренной кости. Какой метод лечения переломов более целесообразен?

а) скелетное вытяжение (+)

б) остеоклазия

в) кокситная повязка

г) шина ЦИТО

9. При падении из машины у больного Д. диагностирован диафизарный перелом бедра. Выберите адекватный метод лечения больного.

а) функциональный метод

б) использование клеммы Алтухова

в) интрамедулярный остеометалосинтез гвоздем Дуброва (+)

г) использование пластинки Крупко

10. Нужно ли больному Л. после интрамедулярного остеометалосинтеза гвоздем Клантшера наложить кокситную гипсовую повязку?

Ответ: Так, иначе может произойти ротация дистального фрагмента вокруг гвоздя.

11. Больной К. поступил с вывихом в левом локтевом суставе, который возник месяц назад. Какой метод вправления Вы рекомендуете?

а) метод Мот-Мухина

б) метод Гиппократа

в) оперативное лечение (+)

г) метод Кохера

12. Больной Г. поступил с жалобами на частые, повторные вывихи левого плеча. Ему установили диагноз: Luxatio humeri habitualis. Назначьте лечение.

а) торакобрахиальная повязка

б) операция с ушиванием суставной сумки (+)

в) отводная шина ЦИТО

г) остеоклазия

13. Больной Г. обратился в хирургический кабинет для снятия циркулярной гипсовой повязки левой голени. Подберите необходимые инструменты.

а) ножницы Листера

б) кусачки Листона

в) ножницы Штилле (+)

г) расширитель Юдина

д) щипцы Вольфа (+)