IV. Содержание обучения

Введение в хирургию

Хирургия - область медицины, изучающая болезни и травмы всех областей и органов человеческого тела, разрабатывающая и применяющая специальные методы лечения.

В буквальном переводе «хирургия» означает «рукодействие» (от греч. cheir – рука, еrgоп – действую). Хирургия начала развиваться значительно раньше других разделов медицины – практически с зарождения человече­ства. Постоянными спутниками человека были охота, вой­ны, и он вынужден был научиться останавливать кровотече­ние из раны, удалять застрявшие в теле стрелы и т.д. Однако, как на­ука она сформировалась лишь в XIX в.

Широко известно имя врача Древней Греции Гип­пократа (ок. 460-370 гг. до н.э.), по праву считающегося отцом научной медицины и хирургии. Его принцип «Ubi pus ibi evacua» («Увидев гной, выпускай») является основополагающим в лечении гнойно-воспалительных заболеваний.

Большой вклад в развитие хирургии внес Абу Али Ибн-Сина, известный как Ави­ценна (980-1037). Извес­тный его труд «Канон врачебной науки» оста­вался настольной книгой для врачей вплоть до XVII в.

Засилье церкви в средние века приостановило развитие науки, в том числе хирур­гии, а в 1215 г. было запрещено заниматься хирургией на том основании, что христианской церкви «противно пролитие крови». Так хирургия была отлучена от медицины и приравнена к цеху цирюльников. Цирюльник (парикмахер) стриг, брил и «отворял кровь».

В эпоху позднего средневековья появились университеты в Италии (Боло­нья), Франции (Париж), на медицинских факультетах которых хирургию исключили из преподавания. Однако запрещение преподавать хирургию не могло прекратить ее суще­ствование, поскольку больные нуждались в помощи людей, которые умели лечить раны, переломы, вывихи, останавливать кровотечение и т.д.

Открытие У. Гарвеем (1578-1657) системы кровообращения, основанное на соб­ственных и предшествующих исследованиях по анатомии сердца и сосудов (в том числе на исследованиях Везалия), имело огромное значение в развитии медицины и хирургии. Он открыл два круга кровообращения и доказал, что в сосудах легких циркулирует не воздух, как было принято тогда считать, а кровь.

Официальное признание хирургия как наука получила в 1719 г., когда итальянс­кий хирург Лафранши был приглашен на медицинский факультет Сорбонны для чтения лекций по хирургии.

Первым учебным заведением на Украине была Киево-Могилянская академия (1622 г.), где проводилась подготовка богословов, медицинских работников и др.

В 1755 г. открыт Московский университет с медицинским факультетом и «клиниками при факультете».

За одно столетие, начиная с середины XIX в., в развитии хирургии произошел та­кой резкий скачок, что достигнутый уровень многократно превзошел все, что было сделано за предшествующие тысячелетия. Этому способствовали открытия XIX – начала XX вв., составившие фундамент последующего развития хирургии: открытие наркоза, введение наркоза и местной анестезии в хирургию; разработка и внедрение асептики в хирургическую практику; методы остановки кровотечения и восполне­ния кровопотери; завершение формирования современной анатомии, создание то­пографической анатомии и совершенствование хирургической техники.

Корифеем отечественной и зарубежной хирургии заслуженно считается Н.И. Пирогов (1810-1881). В 18 лет он закончил медицинский факультет Московского универси­тета. Начав в 26 лет профессорскую деятель­ность в Дерптском университете Н.И. Пирогов уделил боль­шое внимание анатомии, создал прикладную (топографическую) анатомию. Он был виртуозом хирургической техники благодаря, как он говорил, знаниям анатомии и хирургии.

Вклад Н.И. Пирогова в хирургическую науку огромен. Он широко внедрил эфирный наркоз (выполнил 10 000 операций раненым), разработал его новые методы – ректальный и эндотрахеальный. Им разработаны основные принципы военно-полевой хи­рургии: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых, пре­емственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпи­талей. На этих принципах было основано оказание медицинской помощи в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Ему принадлежит клас­сическое описание травматического шока.

Караваев В.А. (1811-1892) – хирург широкого профиля. В 1840 году возглавил кафедру факультетской хирургии при Киевском университете. Один из первых (в 1847 г.) применил наркоз. Всего В.А. Караваевым выполнено около 16 000 операций (цифра поразительная для хирурга доантисептического периода). Ряд его работ посвящен пластическим операциям при заячьей губе, ринопластике, ампутациям. Работал под руководством Н.И. Пирогова в Дерпте, считал себя его учеником. Пользовался большой популярностью среди населения. До сих пор сохранилось высказывание прихожан, которые шли на богомолье в Лавру: "Еду в Киев Богу помолиться, и Караваеву поклониться".

После Н.И. Пирогова развитие отечественной хирургии во многом связано с име­нем Н.В.Склифосовского (1836-1904). Он работал в Киеве, Петербурге, Москве. Н.В. Склифосовский одним из первых в России начал развивать антисептический метод. Разработанная им костная операция по сопоставлению и фиксации костей известна как «русский замок».

Волкович Н.М. (1858-1928). В 1882 г. закончил медицинский факультет Киевского университета. В 1903 г. стал профессором кафедры госпитальной хирургии. В 1894 г. первым из отечественных хирургов выполнил ламинэктомию, предложил разрез передней брюшной стенки при аппендэктомии (1898 г.). Большую популярность приобрела шина Волковича для иммобилизации переломов плеча. В 1908 году организовал Киевское хирургическое общество и был его бессменным председателем.

Академик НАН и АМН Украины Н.М. Амосов (1913-2003) – основатель Киевского института сердечно-сосудистой хирургии, носящего ныне его имя. Основным направлением его научно-практической деятельности были торакальная хирургия и биокибернетика, он разрабатывал вопросы хирургического лечения заболеваний легких, сердца, искусственного кровообращения, физиологии сердца, моделирования процессов мышления и психики.

Академик НАН и АМН Украины А.А. Шалимов (1918-2006) – основатель современной хирургической школы в Украине. В 1972 г. основал Киевский НИИ клинической и экспериментальной хирургии (ныне Институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины). С 1980 по 2004 г. А.А. Шалимов работал главным хирургом министерства здравоохранения Украины. Научно-практическая деятельность его была посвящена развитию различных направлений хирургии: реконструктивно-восстановительному лечению патологии пищевода, желудка, кишечника, печени, желчных протоков; коррекции заболеваний поджелудочной железы, кардиохирургии, хирургии сосудов, эндоваскулярной хирургии, криохирургии и др.

Успех хирургической помощи определяется совместной работой амбулаторно-поликлинических хирургических отделений и хирургических стационаров. Очень важна при этом преемственность в работе: достационарное обследование больных, долечивание их после выписки из стационара и др.

Особое место в структуре лечебных учреждений занимают клинические больни­цы. Кафедры хирургии медицинских университетов, отделения научно-исследовательс­ких институтов работают на базе крупных хирургических стационаров и оказывают большую помощь не только в практической работе, но главное – в организации хи­рургической работы, проведении научных исследований, внедрении научных дости­жений хирургии в практику.

Гигиена в хирургическом стационаре

Гигиена хирургических стационаров – раздел гигиены, разрабатывающий гигиенические нормы и требования к расположению, планированию, санитарно-техническому благоустройству. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим стационаров создан с целью обеспечения оптимальных условий пребывания больных в стационаре, эффективного проведения лечебных мероприятий, обеспечения благоприятных условий труда медперсонала, профилактики и обезвреживания внутрибольничной инфекции.

Больных в хирургических учреждениях делят на «чистых» и «гнойных», в связи с чем различают чистую и гнойную хирургию.

Чистая хирургия занимается лечением больных без гной­ных и воспалительных заболеваний. Гнойная хирургия оказывает помощь больным, у которых причиной заболевания является инфекция. Учитывая возможность переноса инфекции от «гнойных» больных к «чистым», больных с гнойными заболеваниями изолируют в специальные палаты или отделения гнойной хирургии.

Хирургическое отделение состоит из палат для больных, операционного блока, перевязочной, манипуляционного кабинета и подсобных помещений (санитарный узел, ванная комната, столовая, буфетная, комнаты для белья, персонала и т.п.).

Санитарно-гигиенический режим предусматривает соблюдение норм вместимости больничных палат, обеспечения оптимального микроклимата, химического и бактериологического состава воздушной среды, режима вентиляции и освещения помещений, поставку доброкачественной питьевой воды, своевременное и полное удаление и обеззараживание отходов, обеспечение больных рациональным и сбалансированным питанием, уборки помещений, стирки и смены белья, соблюдения правил личной гигиены и тому подобное.

Противоэпидемический режим хирургического отделения направлен на предотвращение возникновения и распространения внутрибольничной инфекции. Основные положения противоэпидемического режима регламентируются приказом №720 (31.07.1978).

Инфекция – это состояние заражения организма патогенными микробами, при котором происходит взаимодействие между возбудителем заболевания и макроорганизмом в определенных условиях внешней и внутренней сред.

Источником возбудителя инфекции может быть больной организм человека или бактерионоситель.

Внутрибольничная или нозокомиальная (термин происходит от греческих слов nosos [болезнь] и komein [лечить], а позже от латинского nosocomium [больница]) инфекция – это инфекция, которая поражает пациента при поступлении в больницу или другое медицинское заведение, а также медперсонал при осуществлении его профессиональной деятельности.

В целом считается, что период длительностью 48-72 часа с момента поступления свидетельствует о нозокомиальной причине инфекции. Кроме роста частота осложнений и смертности, нозокомиальная инфекция опасна тем, что причиной ее часто выступают микроорганизмы, резистентные к лечебным препаратам.

Нозокомиальная инфекция может локализоваться в любой части тела, однако чаще всего наблюдаются инфекции дыхательных путей, инфицирование катетеров для инфузий, инфекции мочевыводящих путей и инфицирование раневых поверхностей.

Развитие нозокомиальной инфекции зависит от двух ключевых факторов: ослабление защитных функций организма и колонизации патогенными или потенциально патогенными бактериями.

Путь распространения инфекции предусматривает методы профилактики его передачи. Основными резервуарами нозокомиальной инфекции является ротоглотка, пищеварительный канал и мочевыводящие пути. Согласно результатов анализа, 83 % случаев нозокомиальной пневмонии связаны с механической вентиляцией, 97 % случаев инфекции мочевыводящих путей является следствием катетеризации и 87 % случаев первичной гематогенной инфекции связаны с катетеризацией центральных сосудов. Нозокомиальный синусит, что увеличивает развитие нозокомиальной пневмонии, наблюдается чаще у пациентов с назогастральными зондами.

Основные возбудители нозокомиальной инфекции: Staphylococcus aureus (30 %), Pseudomonas aeruginosa (29 %), коагулазо-негативные стафилококки (30 %), Escherechia coli (13 %), Acinetobacter (9%), Klebsiella (8 %).

Внутрибольничные инфекции делятся на госпитальные и амбулаторные.

Основные пути передачи внутрибольничных инфекций – аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), контактный, в т.ч. парентеральный, фекально-оральный, в частности алиментарный; трансмиссивный. Основными факторами передачи инфекции являются воздух, руки, объекты окружающей среды.

Каждый сотрудник, который устраивается на работу, проходит полный медицинский осмотр, короткий инструктаж по проведению основных санитарно-противоэпидемических мероприятий. При выявлении открытых воспалительных процессов или признаков недомогания персонал отстраняют от работы до полного выздоровления, при выявлении носительства – организовывают санацию. При возникновении внутрибольничных инфекций проводят внеочередной медицинский обзор всего персонала отделения и бактериологическое обследование на носительство. Больных с выявленной внутрибольничной инфекцией изолируют в отдельные палаты и выделяют для них отдельный персонал и предметы ухода.

При возникновении внутрибольничной инфекции каждый случай подлежит учету, регистрации с заполнением формы 058-0 и требует детального эпидемиологического обследования с привлечением эпидемиолога санэпидстанции.

Контроль за соблюдением противоэпидемического режима в лечебных заведениях осуществляется согласно приказа министерства здравоохранения №720, что предусматривает обязательный бактериологический контроль состояния воздушной среды, поверхностей, качества стерилизации и дезинфекции.

Профилактика нозокомиальной инфекции в стационаре:

1. Санитарно-гигиенические мероприятия:

• режим проветривания (вентиляция, кондиционеры, переносные воздухоочистители);

• уборка помещений (регулярность проведения, использования дезинфицирующих агентов, дезинфекция уборочного инвентаря);

• дезинфекция постельных вещей (дезинфекционная камера);

• разовые комплекты.