Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний

1. На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боль в правой подмышечной области, которая усиливается при движениях в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки.

При осмотре в подмышечной области обнаружены три плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2 см, которые выступают над кожей, с гиперемией последней над ними. В центре инфильтрата участки размягчения.

Что случилось с больным? Какой должна быть лечебная тактика?

Ответ. У больного правосторонний подмышечный гидраденит в стадии абсцедирования.

Лечение следует начать с туалета кожи в этой области: остричь или побрить волосы, кожу протереть спиртом, обработать йодонатом. При абсцедировании гидраденита проводится рассечение гнойников разрезами над воспалительными очагами параллельно кожным складкам. Чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье наложить колосовидную повязку.

2. Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боль в правой молочной железе, озноб.

Болеет больше недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало.

Температура тела 39,9 °С. Правая молочная железа увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.

Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хирург? Как быть с кормлением ребенка?

Ответ. У больной послеродовый интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Для верификации диагноза следует выполнить пункцию гнойника толстой (!) иглой. Полученный гной нужно исследовать на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Безотлагательно под внутривенным наркозом гнойник должен быть раскрыт. В данном случае наиболее соответствующим является доступ Барденгейера, суть которого заключается в выполнении дугообразного разреза параллельно переходной складке молочной железы, отступив от нее приблизительно 1 см. Железа отслаивается и смещается кверху, потом делается разрез по задней поверхности собственно ткани железы. Гной эвакуируют, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, декасаном и дренируют.

Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения.

3. В хирургическое отделение госпитализирована больная с жалобами на боль в левой молочной железе, которая беспокоит в течение 6 дней. Кормит грудью. Ребенку 12 дней от рождения. Кожные покровы бледны.

В верхненаружном квадранте левой молочной железы определяется болезненное уплотнение диаметром до 6-7 см, с размягчением в центре.

Какой диагноз Вы поставите? Ваша лечебно-диагностическая тактика?

Ответ. У больной острый послеродовый гнойный мастит. Для верификации диагноза необходимо провести пункцию предполагаемого гнойника. При получении гноя (бакпосев!) абсцесс молочной железы под внутривенным обезболиванием следует раскрыть. В приведенном случае наиболее рационален доступ Ангерера: делают радиальный разрез, отступив от ареолы 2-3 см. Обязательна ревизия полости гнойника пальцем. После опорожнения абсцесса полость последнего промывают антисептиком и дренируют резиновым выпускником и тампоном с мазью на гидрофильной гиперосмолярной основе (Офлокаин). Женщине рекомендуют сцеживать молоко или, лучше всего, использовать для этого молокоотсос.

4. На прием к хирургу пришла женщина через 22 дня после родов с жалобами на боль в области соска левой молочной железы.

Ареола отечна. Наблюдаются припухлость, инфильтрация в ее нижней полуокружности с четкой флюктуацией в центре.

Ваши диагноз и лечебная тактика?

Ответ. У больной острый послеродовый субареолярный гнойный мастит. Показано оперативное лечение. По косметическим соображениям в данном случае желательно выполнить дугообразный разрез на границе ареолы. Млечные протоки здесь имеют обычно небольшие размеры и расположены глубоко под абсцессом, который снижает опасность их повреждения.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в течение первого месяца после родов свидетельствует о внутрибольничном инфицировании во время пребывания женщины в роддоме. Следует отправить экстренное сообщение в санитарно-эпидемиологическую станцию.

5. В приемный покой больницы обратилась 45-летняя женщина с жалобами на боль в правой голени, головную боль, слабость, разбитость. Болеет 2 суток. Температура тела по вечерам повышалась до 39 °С.

На передненаружной поверхности нижней и средней третей голени обширное, ярко-красного цвета пятно с несколькими мелкими наполненными серозно-геморрагическим экссудатом пузырями. Границы гиперемии четкие, неровные (в виде географической карты). На месте гиперемии кожа тестоватой консистенции, резко болезненна при пальпации.

Анализ крови: лейкоциты — 15,1×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, ШОЕ – 34 мм/год.

Ваш диагноз? Следует ли больную при госпитализации изолировать от остальных больных в отделении? Какое Вы лечение назначите?

Ответ. У больной рожистое воспаление правой голени, буллезная форма. Женщину следует госпитализировать в отделение гнойной хирургии, но в изоляции ее от других больных нет необходимости.

Из лечебных мероприятий назначаются постельный режим, антибиотики (ретарпен, цефтриаксон). Местно рекомендуются наложение сухой асептической повязки, облучения субэритемными дозами ультрафиолетовых лучей, обработка области поражения 1% раствором бриллиантового зеленого.

Общие и местные ванны, а также влажные повязки при роже противопоказаны!

6. Больной Д., 26 лет, вызывал домой участкового врача по поводу боли в горле, повышения температуры тела, лихорадки. Заболел 1 сутки тому назад.

При осмотре неба миндалины значительно увеличены, выступают из-за небных дужек, ярко гиперемованы, при нажатии на них шпателем выделяется гной. При пальпации в обоих подчелюстных областях определяются плотные, округлые, подвижные, не спаянные с кожей болезненные образования до 2 см в диаметре. Кожа над ними не изменена.

Что случилось с больным? Нуждается ли он в экстренном хирургическом вмешательстве?

Ответ. У больного острая фолликулярная ангина, двусторонний серозный лимфаденит. Пациента желательно госпитализировать в терапевтическое или ЛОР-отделение для лечения по поводу основного заболевания. Вторичный лимфаденит, как правило, купируется самостоятельно по мере устранения вызвавшей его патологии. В экстренном хирургическом вмешательстве больной на момент осмотра не нуждается.

7. На прием к врачу пришел военнослужащий, который жалуется на боль в правой стопе, которая тревожит в течение 3 дней.

При осмотре на тыле II-III пальцев правой стопы есть царапины с гнойным наслоением. Стопа на тыльной поверхности отечна, здесь же наблюдается гиперемия в виде красных продольных полос, болезненных при дотрагивании. В правой паховой области пальпируется умеренно болезненный, тугоэластической консистенции, размером до 1,5 см в диаметре узел. Кожа над ним не изменена.

Ваши диагноз и лечебная тактика?

Ответ. У больного инфицированные царапины II-III пальцев правой стопы, которые осложнились стволовым лимфангиитом тыла стопы и паховым серозным лимфаденитом.

Военнослужащего следует госпитализировать, провести туалет царапин, наложить повязки с антисептиком (Декасан). В первые дни показан коечный режим с возвышенным положением правой нижней конечности.

8. В стационар поступил больной 64 лет с жалобами на боль в заднем проходе, которая усиливается во время акта дефекации, повышения температуры тела вечером до 37,6-38,0°С. Болеет в течение 5 суток.

При пальцевом ректальном исследовании по левой боковой стенке анального канала с переходом на ампулу кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ – 19 мм/час.

Какой диагноз Вы поставите больному? Показано ли оперативное лечение? Если так, то как Вы проведете операцию?

Ответ. У больного острый гнойный подслизистый парапроктит. Не следует ожидать самовольного прорыва гнойника, он должен быть раскрыт. Под спинномозговым обезболиванием с помощью прямокишечного зеркала в области наибольшего выпячивания вскрывается слизистая оболочка прямой кишки, иссекается «заинтересованная» крипта. Рана промывается 3% раствором перекиси водорода, декасаном, в прямую кишку вводится тампон с мазью на гидрофильной основе.

9. Больной Г., 79 лет, обратился с жалобами на боль, отек и наличие пузырей в области левой голени и стопы. Заболел остро 8 суток тому назад после получении царапин (собирал крыжовник). Заболевание началось с подъема температуры до 40,1°С, покраснения кожи вокруг царапин, которое имело четкие границы.

При осмотре отмечается отек левой голени и стопы, в нижней трети левой голени три пузыря размерами 3×5 см, заполненные жидкостью соломенного цвета, участок локального побледнения кожи до 6×8 см, которая при раздражении на боль не реагирует.

Ваш диагноз. Какое лечение показано больному?

Ответ. Рожа левой голени и стопы, буллезно-некротическая форма. Больному показана операция некрэктомия. Назначаются постельный режим, антибиотики (ретарпен, цефтриаксон). Местно рекомендуется наложение сухой асептической повязки, обработка кожи левой голени и стопы 1% раствором бриллиантового зеленого. После очищения раны и появления в ней грануляционной ткани больному показана операция аутодермопластика свободным кожным лоскутом.

Общие и местные ванны, а также влажные повязки при роже противопоказаны!

10. Больная Г., 38 лет, пришла на прием к хирургу с жалобами на боль и наличие опухолевидного новообразования в области заднего прохода, повышения температуры тела до 38 °С.

На 7 часах по условному циферблату возле заднего прохода имеется инфильтрат грушевидной формы размерами 3×5 см, верхушкой в сторону задней крипты. Перианальные кожные складки сглажены, пальпация инфильтрата вызывает усиление боли, в центре пальпируется участок размягчения.

Сформулируйте диагноз. Показаны ли больному тепловые процедуры? В чем заключается радикализм оперативного лечения в приведенном клиническом случае?

Ответ. У больного острый задний парапроктит. Тепловые процедуры в стадии гнойного расплавления, о чем свидетельствует размягчение инфильтрата, категорически запрещены. Больному показана операция, которая заключается во вскрытии и дренировании гнойного очага в параректальной клетчатке с обязательным иссечением гнойного хода и внутреннего отверстия, которое находится в анальной крипте.

11. Женщина 43 лет 2 дня тому назад случайно содрала прыщик, который был расположен в нижней трети правого предплечья. Через 1 сутки в этом участке появилась плотная болезненная припухлость.

Местно: по передней поверхности нижней трети правого предплечья определяется опухолевидное новообразование до 1 см в диаметре в центре которого находится волос, в проксимальному направлении наблюдается гиперемия в виде красных продольных полос, болезненных при дотрагивании. В центре инфильтрата участок размягчения. В правой подмышечной области пальпируется умеренно болезненный, тугоэластической консистенции, размером до 1,0 см в диаметре узел. Кожа над ним не изменена.

Ваш диагноз. Какое лечение показано?

Ответ. У больной абсцедирующий фурункул правого предплечья, который осложнился стволовым лимфангиитом передней поверхности правого предплечья и подмышечным серозным лимфаденитом. Ей показана операция вскрытия и дренирования фурункула. Санация очага инфекции приведет к обратному развитию лимфангиита и лимфаденита. Вторичный лимфаденит, как правило, купируется самостоятельно по мере устранения вызвавшей его патологии.

12. Больная К., 19 лет, 2 суток тому назад отметила появление болезненного опухолевидного инфильтрата в левой подмышечной ямке. Пальпаторно хирург поликлиники обнаружил, что инфильтрат на поверхности кожи, тугоэластической консистенции, над ним локальная гипертермия, движения в суставе приводят к усилению боли.

Сформулируйте диагноз. Когда следует проводить оперативное лечение?

Ответ. У больной левосторонний подмышечный лимфаденит в стадии серозной инфильтрации. Лечение следует начать с туалета кожи в этом участке: остричь или побрить волосы, кожу протереть спиртом, обработать йодонатом. В этой стадии показана консервативная терапия: антибиотики (цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день), физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия). Потом наложить повязку с мазью на гидрофильной гиперосмолярной основе (Офлокаин, Левосин) или компресс (новокаин 0,25% - 200 мл, димексид 20 мл, цефтріаксон 1,0). Чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье наложить колосовидную повязку, провести иммобилизацию. Эти мероприятия могут привести к обратному развитию инфильтрата. При переходе процесса в стадию гнойного расплавления, которое местно проявляется размягчением инфильтрата, показана операция вскрытия и дренирования гнойника.

13. Больная В., 29 лет, обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на неопределенную лихорадку и боль в глубине нижнего отдела брюшной полости и при дефекации.

Больная последовательно лечилась у терапевта, уролога, гинеколога.

При осмотре и наружном обследовании живота патологических изменений не обнаружено. Нажатие в области заднего прохода болезненности не вызывает. При исследовании пальцем, введенным в задний проход, высоко, через стенку прямой кишки, по передней стенке, определяется плотный, болезненный инфильтрат, который несколько выпирает в просвет прямой кишки. Пальцем обследовать верхний край инфильтрата не удается.

Сформулируйте диагноз. Почему у врачей других специальностей возникли трудности в диагностике?

Ответ. У больной острый пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) парапроктит.

Тазово-прямокишечный парапроктит, который располагается непосредственно под брюшиной малого таза, вызывает реактивное воспаление, которое может являться причиной боли в брюшной полости, напряжения мышц нижнего отдела передней стенки живота и создать ложную картину острого аппендицита.

14. При выполнении оперативного вмешательства по поводу острого парапроктита у больного Д., 48 лет, введенный с помощью шприца в полость гнойника раствор красителя вышел в области задней крипты. При разрезе гнойника получено 30 мл жидкого гноя сероватого цвета. Пуговчатый зонд, введенный в перианальную рану, прошел кнаружи от сфинктера (экстрасфинктерно) и также вышел в области задней крипты.

Какой должна быть последующая тактика хирурга?

Ответ. Рассечь экстрасфинктерный гнойный ход в просвет кишки нельзя, потому что при этом будет пересечен мышечный каркас сфинктера, который непосредственно угрожает последующей стойкой анальной недостаточностью. Возможна радикальная операция, разработанная еще Гиппократом. Она заключается в том, что через рану на промежности, снаружи, в прямую кишку через внутреннее отверстие абсцесса проводят и затягивают шелковую лигатуру. Постепенно затягивая такую лигатуру пересекают сфинктер и ликвидируют внутреннее отверстие парапроктита. Пересеченные волокна сфинктера по мере продвижения лигатуры срастаются между собой, что предупреждает развитие анальной недостаточности. Одновременно санируют рану на промежности.

Однако пережатие и медленное пересечение мышц сфинктера лигатурой, особенно при остром гнойном процессе, всегда опасно для будущей запирательной функции. Поэтому лучше через 10-12 дней после рассечения гнойника и стихания острых воспалительных изменений в области внутреннего отверстия прибегнуть к отсроченному закрытию внутреннего отверстия путем низведения слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Низведенный жизнеспособный лоскут обеспечит главный принцип хирургического лечения острого парапроктита – надежную ликвидацию внутреннего отверстия без нарушения запирательной функции анального сфинктера.

15. Больная Л., 67 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на наличие опухолевидного новообразования в верхненаружном квадранте левой молочной железы, которое обнаружила при самообследовании 1 месяц тому назад и которое постепенно увеличивается в размерах. Температура тела 36,6 °С. При пальпации новообразование до 1,5 см в диаметре, плотное, бугристое, спаянное с окружающими тканями, кожа над ним обычного цвета и температуры, изменена в виде «лимонной корки». Левосторонние подмышечные лимфоузлы увеличены до 1,5 см в диаметре, умеренно болезненны.

Можно ли утверждать, что у больной острая гнойная хирургическая патология? Перечислите сформулированные Гиппократом признаки воспаления на русском и латинском языках.

Ответ. Данных об острой гнойной хирургической патологии у больной нет. Признаками воспаления являются: tumor (припухлость), rubor (покраснение), calor (местное повышение температуры), dolor (боль), functio lesae (нарушение функции).