IV. Содержание обучения

Гидраденит (hydradenitis) – гнойное воспаление апокринных потовых желез.

Этиология и патогенез. Гидраденит вызывает в основном золотистый стафилококк, проникающий через выводной проток потовой железы. Предрасполагающими моментами к развитию заболевания служат несоблюдение личной гигиены, повышенная потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи (дерматит, экзема).

В потовой железе развивается воспалительная инфильтрация тканей с последующим гнойным расплавлением.

Клинические проявления и диагноз. При обследовании больных отмечается болезненная припухлость — чаще в подмышечной, реже в паховой или перианальной областях (местах расположения апокринных потовых желез). Из анамнеза удается выяснить наличие предрасполагающих моментов: повышенной потливости, несоблюдения правил гигиены, применения депиляториев, бритья волос в подмышечных впадинах.

Заболевание начинается остро, с появления небольшого болезненного узелка, который увеличивается в диаметре до 1-2 см и резко выступает над поверхностью окружающей кожи.

При осмотре отмечается припухлость багрово-красного цвета. При вовлечении в процесс нескольких потовых желез узлы сливаются в плотный инфильтрат, который может занимать всю подмышечную впадину. Одиночные узлы располагаются поверхностно, спаяны с кожей. Через 10-15 дней в центре припухлости появляется размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает выделяться сливкообразный гной. После отхождения гноя наступает заживление с формированием рубца. Заболевание может рецидивировать.

При вовлечении в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки может развиться флегмона, при вовлечении лимфатических узлов – лимфаденит.

В отличие от фурункула выступающий инфильтрат не имеет фолликулярной пустулы и некротического центра. Для подмышечного лимфаденита характерны глубокое расположение инфильтрата, увеличенных лимфатических узлов, отсутствие спаянности опухолевидного образования с кожей.

Для лечения гидраденита используют антибиотики, сульфаниламиды длительного действия. Проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. В подмышечной впадине сбривают волосы, кожу протирают спиртом, одеколоном, смазывают 3% раствором бриллиантового зеленого. Применяют физиотерапию – токи УВЧ, УФ-облучение.

При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому лечению, вскрытию абсцесса, удалению гноя. При длительном безуспешном лечении гидраденита и угрозе развития сепсиса иссекают всю жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при карбункуле.

Мастит (mastitis) – воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.

Молочная железа – орган, имеющий сложное альвеолярно-трубчатое строение, состоящий из 15-20 долек, отделенных друг от друга прослойками жировой ткани, пронизанной рыхлой соединительной тканью. Каждая долька имеет выводной млечный проток, все они сходятся радиально к соску и открываются на его вершине. Расположение протоков следует учитывать при вскрытии абсцессов — разрезы следует производить радиально и начинать или заканчивать их не менее чем на 1-1,5 см от околососкового кружка (ареолы). Железа заключена в фасциальную капсулу, представляющую собой расщепленные листки поверхностной фасции. От фасции отходят тонкие перемычки между дольками и отдельные перемычки к коже. Железа окружена жировой клетчаткой, которая больше развита на передней поверхности, менее в боковых отделах, и незначительная жировая прослойка имеется на задней поверхности железы — ретромаммарное пространство. Последнее отделяет железу от фасции. Сосуды молочной железы — веточки внутренней и наружной грудных артерий, располагаются в радиальном направлении, что следует учитывать при производстве разрезов.

Острый мастит в основном встречается в первые 2 нед послеродового периода у кормящих женщин — послеродовой (лактационный) мастит, реже — у некормящих и крайне редко — у беременных. Частота развития послеродового мастита колеблется от 1,5 до 6% (по отношению к числу родов).

Классификация мастита.

I. Отечная форма.

II. Инфильтративная форма.

III. Гнойно-деструктивная форма.

1. абсцедирующий мастит;

2. флегмонозный мастит;

3. гангренозный мастит.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаще является стафилококк в виде монокультуры и в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком. Источником инфекции являются бактерионосители и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из окружения пациента. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока; реже распространение инфекции происходит гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции. Благоприятствующими моментами для развития заболевания являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммуно­логической реактивности организма, тяжело протекающие роды, различные осложнения родов и послеродового периода. Существенным фактором, способствующим заболеванию, является нарушение оттока молока с развитием его застоя, что нередко наблюдается у первородящих в связи с недостаточностью млечных протоков, неправильным строением сосков и нарушениями функциональной деятел­ьности молочной железы. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока и при повреждении эпителия протоков способствует проникновению микробов в ткань железы.

Особенностями гнойного процесса в железистых органах являются слабовыраженная способность к его отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление все большего количества железистой ткани.

По локализации абсцессы в молочной железе делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Такое расположение гнойни­ков обусловлено топографией фасций и жировой клетчатки. Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться между собой. Точно так же они могут проникать кзади через тонкую фасцию с образованием ретромаммарного абсцесса. Чаще всего гнойники располагаются интрамаммарно. Иногда вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и их тромбирования наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита.

Клинические проявления и диагноз. Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференцировать с острым застоем молока. У первородящих женщин застой молока ветречается в 2 раза чаще. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается. Опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, оно достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно. После сцеживания наступает облегчение. Общее состояние страдает незначительно, температура тела, клинические анализы крови чаще остаются нормальными. Острый застой молока чаще бывает двусторонним: развивается в сроки прилива молока (на 3-5-й день после родов).

Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока не всегда легко, поэтому любое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Переход начальных форм мастита в гнойную фазу воспаления характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно высокая или гектического характера. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, появляется флюктуация в одном из участков железы.

Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела повышается до 40-41 °С, пульс – до 120-130 в минуту, молочная железа резко увеличена, кожа отечная, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза. Отечность распространяется на окружающие ткани. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче появляется белок. Течение мастита может осложняться лимфангитом, лимфаденитом и (редко) сепсисом.

Лечение начальных форм мастита консервативное, гнойных – оперативное. При появлении признаков застоя молока железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизирующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу. Для опорожнения железы отсасывают молоко молокоотсосом; кормление грудью не прекращают, ограничивают прием жидкости, назначают окситоцин и но-шпу. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины (ампициллин), аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), инфузионную терапию, используют также средства, повышающие защитные силы организма (γ-глобулин и др.). Обязательно регулярное сцеживание молока (для предупреждения застоя в железе). Обратному развитию процесса способствуют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами: 70-80 мл 0,5% раствора новокаина, 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина. Признаком правильно произведенной блокады служит приподнимание молочной железы.

При серозной и инфильтративной формах мастита для ускорения обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ, УЗ, УФ-облучение железы. Все процедуры проводят после опорожнения железы. При тяжелом течении мастита рекомендуют подавление лактации комбинацией эстрогенов с андрогенами.

При небольших поверхностно-расположенных гнойниках можно использовать инфильтрационную анестезию, дополненную ретромаммарной новокаиновой блока­дой. Вскрытие ретромаммарных абс­цессов производят только под наркозом.

Операции на молочной железе. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Операцию выполняют под внутривенным наркозом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматри­вают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают, если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости требует ее вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней производят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяется плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа «пчелиных сот» (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием раны и ушиванием ее для промывания полости гнойника после операции антисептическими растворами. Абсцесс дренируют трубкой или налаживают проточно-промывное дрени­рование раны.

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера. который проводят по нижней переходной складке молочной железы. Рассекают кожу, клетчатку, железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счет прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.

Дренаж может быть проведен через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой. Железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения протоков же­лезистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей, дает хороший косметический результат — после выздо­ровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

При субареолярном расположении гнойника его вскрывают циркулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.

Ошибки, допускаемые при вскрытии гнойных маститов. Одной из ошибок является малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замеча­ние В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы – самое верное средство сохранить больше железистой ткани для позднейшей функ­ции, ибо продолжающийся воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя к свободнолежащих секвестриро­ванных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей, свисающих в полость абсцесса, но связанных с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что является причиной повтор­ных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе определяется особенностями анатомического строения ее, слабовыраженной тенденцией к отграничению процесса и реактивной особенностью железистой ткани. Предупредить повторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.

Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процесса. Применение вторичных швов сокращает сроки лечения и улучшает косметические результаты операции.

Профилактику мастита начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой профилактических мероприятий является повышение сопротивляемости организма беременной женщины. Важное место занимают санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин, особенно первородящих, правилам кормления ребен­ка грудью, уходу за молочными железами, закаливание организма, иммунизации стафилококковым анатоксином, УФ-облучение тела и т.д. Особое внимание нужно уделять беременным из группы высокого риска развития мастита (с маститом, гнойной инфекцией различной локализации в анамнезе), а также с мастопатией, аномалией развития молочных желез, соска, с осложнениями беременности.

В комплекс профилактических мероприятий входят борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления ребенка грудью, профилактика и своевременное лечение трещин сосков. С учетом значения внутрибольничной инфекции в развитии мастита, чрезвычайно важное место отводят санитарно-эпидемиологическому режиму стационаров с целью профилактики гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц. В первую очередь это своевременное выявление и санация бактерионосителей, тщательное выполнение санитарно-гигиенических требований при уходе за роженицами, регулярная влажная уборка, проветривание палат, использование бактерицидных ламп и т.д.

Рожa (erysipelas). Острое воспаление кожи или слизистых оболочек и лимфатических путей, вызванное гемолитическим стрептококком.

Входные ворота — царапины, ссадины, раны. Ведущую роль в возникновении рожистого воспаления играет состояние больного. У людей, перенесших рожистое воспаление, не вырабатывается иммунитет, а, наоборот, появляется наклонность к повторному заболеванию. Наиболее часто рожистый процесс поражает кожу лица, головы, голеней, реже туловища. Инкубационный период (время от начала микробного загрязнения до появления клиниче­ской картины) равен 2—7 суткам.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры до 40—41°С. Одновременно на коже появляются краснота и припухлость. Кожа становится напряженной, болезненной, горячей на ощупь и приобретает ярко-красную окраску с резко очерченной границей, по краям которой наблюдается валикообразная припухлость. Описанная картина получила название эритематозной формы. Иногда на покрасневшем участке кожи появляются пузыри, содержащие прозрачный, желтоватый экссудат (буллезная форма), при его нагноении (пустулезная форма), при наличии геморрагического содер­жимого (геморрагическая форма), при нагноении и распро­странении процесса на подкожную клетчатку (флегмонозная форма) и некрозе кожи (некротическая форма).

Наиболее тяжело протекает так называемая блуждающая, или мигрирующая, рожа — форма, при которой процесс переходит с одного участка тела на другой.

Рожистое воспаление может осложняться воспалением легких, флегмоной, абсцессами, сепсисом. Необходимо помнить, что рожистое воспаление может передаваться от одного человека другому, поэтому больной с рожистым воспалением должен быть изолирован.

Лечение. Участок рожистого воспаления облучают ультра­фиолетовыми лучами в субэритемных дозах, смазывают 1% раство­ром бриллиантового зеленого. Проводится общая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда (ретарпен 2,4 млн в/м). При флегмонозной и некротической формах прибегают к оперативному лечению.

Лимфаденит (lymphadenitis) – воспаление лимфатических узлов. Возникает вследствие попадания в них микроорганизмов и их токсинов из первичного воспалительного очага (карбункул, флегмона и т. д.).

Клиническая картина проявляется увеличением лимфа­тического узла и болезненностью его при пальпации. Выражен­ный воспалительный процесс с лимфатического узла переходит на окружающую клетчатку. В ряде случаев лимфатический узел гнойно расплавляется и в этом месте появляется флюктуация. Иногда лимфаденит развивается при уже стихающем воспалитель­ном процессе в первичном очаге.

Лечение. Необходимо ликвидировать первичный воспалитель­ный очаг. При начальной форме лимфаденита применяют тепло, создают покой. Назначают антибиотики. При гнойном воспалении показано вскрытие гнойника.

Лимфангиит (lymphangiitis) - воспаление лимфатических сосудов. Лимфан­гоит обычно является вторичным результатом другого воспали­тельного процесса (карбункул, флегмона и т. д.). Острый лимфан­гоит делится на сетчатый (ретикулярный) и стволовый (трабекулярный), а также на поверхностный и глубокий. При сетчатом лимфангоите поражаются мельчайшие лимфатиче­ские капилляры, при стволовом — лимфатические стволы. При поверхностном лимфангоите процесс захватывает лимфатическую систему, находящуюся в коже, при глубоком — подлежащие ткани.

Клиническая картина. При сетчатом лимфангоите вокруг зоны воспаления появляется обширный очаг покраснения кожи без четких границ, переходящих в здоровые участки. При стволо­вом лимфангоите отчетливо видны покрасневшие участки кожи н виде полос от первичного очага поражения к центру, к регионар­ным лимфатическим узлам. В области полос появляются уплотне­ние тканей и болезненность. Глубокий лимфангоит, как правило, сопровождается отеком мягких тканей. Наблюдаются подъемы температуры, ознобы, головная боль, лейкоцитоз.

Лечение. Необходимо ликвидировать основной воспалительный очаг, приводящий к лимфангоиту, создать покой, конечность иммобилизовать шиной или гипсовой повязкой, на область воспаления наложить повязку с мазью на гидрофильной основе (Офлокаин), провести антибиотикотерапию.

Парапроктит (paraproctitis).

Классическая проктология начиналась именно с исследования проблемы парапроктита. Многие хирурги уже давно замечали, что часто при простом вскрытии параректального абсцесса – даже своевременном и широком – рана не заживает и остается гнойный свищ или гнойник рецидивирует. Эта дискуссия прекратилась как только стало ясно, что истинный парапрок­тит – не обычное нагноение параректальной клетчатки, не банальное, как, к примеру, фурункул или абсцесс, возникающие при инфицировании перианальной области снаружи, а лишь воспаление, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, а точнее – из устьев анальных желез, расположенных на дне заднепроходных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, возникает так называемый криптогландулярный абсцесс, который часто самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет кишки. В других случаях (чаще всего) такой абсцесс вскрывают хирургическим путем и после этой, казалось бы, радикальной операции остается свищ, либо абсцесс рецидивирует.

Воспа­ление анальных желез и, соответственно, морганиевых крипт является первопричиной парапроктита, и поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению. Пораженная анальная крипта (или несколько соседних крипт) всегда располагается на зубчатой линии анального канала, т.е. внутреннее отверстие абсцесса легко достигается пальцем и определяется в виде болезненной точки с выделением капель гноя или (если абсцесс еще не вскрылся) в виде припухлости со всеми классическими признаками воспаления. Если же внутреннее отверстие абсцесса или свища располагается выше зубчатой линии, то речь идет не о банальном, неспецифическом воспалении, а о травме кишки или о внутреннем свище при болезни Крона, при язвенном колите или об очень редкой ныне патологии – свищевой форме кишечного туберкулеза. Если же внутреннее отверстие не определяется, то нагноение параректальной клетчатки вернее всего возникло в результате воспаления "снаружи" – фурункул, карбункул, флегмона, актиномикоз, венерическая лимфогранулома (болезнь Никола-Фавра) и т.п.

Инфекция в параректальную клетчатку проникает чаще всего через железистые ходы морганиевых крипт, а также через пункты нарушения покровного эпителия на местах микротравм. Значительно реже возможны другие пути проникновения инфекции – метастатический и др. Если организм находится в состоянии сенсибилизации, а защитные силы его недостаточны, то развивается острый воспалительный процесс.

Воспалительный процесс развивается обычно по типу флегмоны, то есть острого очага инфекции с разлитой реакцией окружающих тканей. При достаточной сопротивляемости организма, а также под влиянием проводимого лечения воспалительный процесс отграничивается и переходит в скопление гноя – в абсцесс, который прорывается самостоятельно или вскрывается хирургом.

Классификация. Наиболее распространенной, обоснованной и принятой многими ав­торами является классификация параректальных абсцессов соответственно клетчаточным и фасциальным пространствам, прилегающим к прямой кишке: 1) подкожно-подслизистый, 2) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), 3) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный), 4) позадипрямокишечный (ретроректальный).

Наиболее часто встречается подкожно-подслизистый парапроктит (56,4%), на втором месте – седалищно-прямокишечная локализация – 35,3%. Редко встречаются тазово-прямокишечные (4,8%) и позадипрямокишечные парапроктиты (3,5%).

Расположение гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера определяет выбор оперативного вмешательства, поскольку полное пересечение волокон сфинктера с целью ликвидации сообщения гнойной полости в параректальной клетчатке с просветом прямой кишки чревато развитием недостаточности анального сфинктера, что является более грозным осложнением, нежели образование параректального свища. Гнойный ход может располагаться кнутри от сфинктера (интрасфинктерный парапроктит), чрессфинктерно (транссфинктерный парапроктит) и кнаружи от сфинктера (экстрасфинктерный парапроктит).

Клинические проявления острого парапроктита зависят от формы и стадии течения болезни. Но есть несколько более или менее харак­терных общих и местных признаков. Из них для заболевания прямой кишки и заднего прохода характерны три. К ним относятся: боли в области заднего прохода или прямой кишки, задержка стула (иногда задержка мочеиспускания) при отсутствии задержки газов, редко – понос вследствие сопутствующего острого проктита. Остальные признаки могут иметь место при острых воспалительных процессах независимо от локализации: повышение темпе­ратуры тела, изменения со стороны крови, нарушение общего состояния, угнетение нервной системы, потеря сна, аппетита, работоспособности, общая разбитость, апатия. Начало гнойных парапроктитов обычно острое. При этом ограниченные инфильтраты, которые возникают в первый период заболевания, до перехода в абсцесс протекают с незначительными субъективными расстройствами. Больные не обращают внимание на те неясные и нерезкие болевые и другие ощущения, которые исходят из прямой кишки. Поэтому заболевшие редко обращаются к врачу в пер­вые дни болезни.

Местные признаки при подкожном парапроктите также довольно характерны. В глубине подкожной клетчатки на расстоянии 2-4 см от заднего прохода, иногда непосредственно под переходной складкой появляется резко болезненный инфильтрат. Кожа в этой области несколько приподнимается воспалительной припухлостью, краснеет. Радиальные кожные складки, идущие от заднего про­хода, сглаживаются. Форма заднего прохода несколько нарушается вследствие выпячивания одной из его стенок.

Болезнь обычно быстро прогрессирует. Болевые ощущения достигают высокой интенсивности. Боль носит острый, пульсирующий характер, усиливается от сидения, движения, от любого прикосновения к области заднего прохода, от кашля, чихания, напряжения брюшного пресса. Больной ходит медленно, с трудом, расставив ноги из-за болей в области заднего прохода, сидеть может только на одной здоровой ягодичной области, то есть скло-нившись в здоровую сторону и держа на весу больную.

Несмотря на значительное иногда сходство между седалищно-прямокишечным и тазово-прямокишечным абсцессами, при чистых, неосложненных формах той и другой локализации заболевания можно пра­вильно поставить диагноз. При седалищно-прямокишечном парапроктите инфильтрат лежит сравнительно низко над внутренним сфинктером, справа или слева от прямой кишки, непосредственно у стенки малого та­за, неподвижен, на всем протяжении доступен исследованию пальцем. В то же время всегда можно найти местные изменения при наружном исследовании области промежности и заднего прохода – припухлость, сглаживание кожных складок, глубокую болезненность при пальпации. При тазово-прямокишечном парапроктите процесс расположен высоко, иногда едва доступен исследованию пальцем. Верхнюю границу инфильтрата достигнуть пальцем обычно не удается. Инфильтрат может быть с разных сторон от прямой кишки, в том числе и с задней. Он не так интимно прилежит к костям таза, как инфильтрат при седалищно-прямокишечном парапроктите, и в первое время может иметь некоторую подвижность при бимануальном исследовании. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, все эти различия между тазово-прямо­кишечным и седалищно-прямокишечным парапроктитами могут сти­раться.

Лечение. Принципиально правильным нужно считать наиболее ран­нее оперативное вмешательство при преобладающем большинстве острых парапроктитов. Первая же бессонная ночь, безусловно, является основанием для оперативного вмешательства. Обычно больные приходят к врачу с уже выраженными явлениями острого парапроктита и оперативное лечение должно приниматься немедленно, безотлагательно.

Подготовка к операции вскрытия параректального гнойника начинается сразу же, как только поставлен диагноз и принято решение о неотложном вмешательстве. Больному обмывают кожу промежности и заднего прохода, сбривают волосы. Перед операцией больному ставится очистительная клизма, вводить наконечник которой необходимо осторожно по противоположной воспалению стороне. Необходимо, чтобы больной помочился перед операцией, а если у него мочеиспускание затруднено, то производится катетеризация мочевого пузыря.

Основные операции при острых парапроктитах

Прежде всего, никогда не нужно игнорировать три основных правила оперативного лечения острых парапроктитов: а) лечение должно предприниматься возможно раньше; б) разрезы должны быть широкими, обеспечивающими хоро­ший отток гноя; в) нельзя повреждать сфинктер.

Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления бывает нелегко; при пальцевом исследовании определяется только болезненная (“заинтересованная”) стенка анального канала, чаще всего задняя, т.к. на задней стенке анального канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь в большинстве случаев формируется первичный криптогландулярный абсцесс. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника после проведения спинномозговой анестезии осторожно пунктируют абсцесс, эвакуируют гной и, не извлекая иглы, вводят в полость абсцесса витальной краски (1% раствор бриллиантового зеленого с перекисью водорода 1:1). Определение внутреннего отверстия абсцесса необходимо, ибо в любом случае – будет или не будет оно санировано – нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.

Выбор метода оперативного лечения острого парапроктита зависит от расположения гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера. При подкожных и подкожно-подслизистых формах (около 60% всех больных) выполняют операцию Габриэля: абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с одновременным иссечением его внутреннего отверстия, т.е. пораженной крипты (крипт) Морганьи. В положении больного на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами абсцесс вскрывают небольшим разрезом, эвакуируют гной и обследуют полость гнойника пальцем, чтобы определить расположение его полости и основного гнойного хода по отношению к сфинктеру. Для этого палец другой руки хирург вводит в прямую кишку и определяет толщину тканей между пальцами. Это помогает распознать форму и глубину абсцесса. Помогает и зондирование абсцесса: при подкожных или чрессфинктерных гнойниках зонд направляется сразу в сторону анального канала и легко может проникнуть в его просвет через внутреннее отверстие гнойника. При этом ни в коем случае не следует насильственно толкать зонд, ибо таким образом можно сделать ложный ход, “превращая” сложный экстрасфинктерный абсцесс в якобы простой подкожный. Это типичная ошибка начинающих хирургов. При подкожном парапроктите пуговчатый зонд как бы сам собой проходит во внутреннее отверстие гнойника, после чего переднюю стенку абсцесса рассекают по зонду в просвет кишки и срезают ножницами узкие края раны, придавая ей правильную треугольную форму. При более глубоком, т.н. чрессфинктерном гнойнике показана та же операция, но только если гнойный ход располагается в поверхностной или подкожной порциях наружного сфинктера.

При лечении острого парапроктита с глубоким транссфинктерным или экстрасфинктерным расположением гнойного хода через 10-12 дней после вскрытия гнойника и стихания острых воспалительных изменений в области внутреннего отверстия прибегают к отсроченному закрытию внутреннего отверстия путем низведения толстого трапециевидного лоскута, состоящего частично из слизистой оболочки анального канала и ампулы прямой кишки, подслизистого слоя и части волокон внутреннего сфинктера. Низведенный жизнеспособный лоскут обеспечивает главный принцип хирургического лечения острого парапроктита – надежную ликвидацию внутреннего отверстия без нарушения запирательной функции анального сфинктера.

Особенно сложно определить точно глубину поражения мышечного каркаса сфинктера при запущенном остром парапроктите, в условиях гнойного отека тканей, например, при ишиоректальном или пельвиоректальном остром парапроктите. В таких случаях, как сказано выше, вскрывают гнойник на промежности, обследуют пальцем и зондируют его полости. При этом зонд направляется не к заднему проходу, а параллельно ему, уходя глубоко в ишиоректальную или пельвиоректальную клетчатку. Рассечь такой абсцесс в просвет кишки, конечно, нельзя, ибо при этом будет пересечена большая часть мышечного каркаса сфинктера, что напрямую грозит последующей стойкой анальной недостаточностью. Поэтому оставляют внутреннее отверстие абсцесса не санированным и предупреждают больного о возможном формировании у него свища прямой кишки. Лучше впоследствии в плановом порядке, в проктологической клинике выполнить квалифицированно операцию по поводу сложного параректального свища, чем пытаться любым путем одномоментно радикально прооперировать острый парапроктит, не думая о будущей функции запирательного аппарата. Что касается возможной радикальной операции в таких случаях, то такая операция разработана еще Гиппократом. Она заключается в том, что рану на промежности продлевают к средней линии и через нее, снаружи, в прямую кишку через внутреннее отверстие абсцесса проводят и затягивают шелковую лигатуру. Постепенно затягивая такую лигатуру пересекают часть сфинктера и ликвидируют внутреннее отверстие парапроктита. Одновременно санируют рану на промежности. Кажущаяся простота лигатурного метода операции, известного с древних времен, не должна быть резоном к слишком ее частому применению. Передавливание и медленное пересечение мышцы сфинктера лигатурой, особенно при остром гнойном процессе, всегда опасно для будущей запирательной функции. Что касается проведения лигатуры, то этот древний метод, применяемый до сих пор проктологами разных стран, технически наиболее прост, но после этой операции очень часто возникает недостаточность функции анального жома и приходится долго различными консервативными мерами (специальная гимнастика и др.) бороться с этим весьма неприятным осложнением.