2.3. Діяльність та інструментарій, пов’язаний з передачею збудників кров’яних інфекцій

При роботі з деякими інструментами, медичні працівники наражаються на підвищений ризик поранення, та, відповідно, на ризик зараження збудниками, які передаються через кров. Джеггер (Jagger J, 1988), в своєму важливому дослідженні, вивчав випадки поранення різними інструментами і дійшов висновку, що під час використання деякими з них, уникнути поранення іноді досить важко.

При будь-якому пораненні завжди приймають участь такі три основні ланки:

• особа, що дістала поранення,

• інструмент, який викликав поранення

• вид маніпуляції, під час виконання якої трапилось поранення.

Можливо модифікувати інструменти для більшої безпеки їх використання. Прикладами таких змін в конструкції може бути розробка затуплених конусоподібних хірургічних голок для накладання швів та закритих голок для ін'єкцій. В деяких випадках може бути зменшений термін застосування небезпечних інструментів, або технологія використання змінена на більш безпечну. Наприклад, дуже часто поранення під час хірургічних операцій трапляються тоді, коли хірург передає голки для накладання швів хірургічній сестрі, тому було б правильним передавати голки в спеціальному посуді, або залишати їх на хірургічній серветці, не передаючи з рук в руки.

Знання епідеміології контактів з кров'ю необхідне для розробки ефективних програм по їх профілактиці. В результаті деяких досліджень з реєстрацією всіх випадків контактів з кров'ю були виявлені важливі епідеміологічні фактори такі, як анатомічна локалізація поранення та особливі обставини, за яких поранення траплялися найчастіше. В таблиці 2 наведено процедури, пов'язані з пораненням гострим інструментом, а таблиця 3 визначає інструменти, що призводять до поранення.

Таблиця 2.

Процедура, яка виконувалась на момент поранення (324 випадки) в університетській лікарні (Jagger J et al., 1988) .

Коли саме сталося поранення	Кількість поранень(%)
Під час використання гострого інструментарію Пацієнт зробив несподіваний рух Виймання голки Все інше	n = 54(17%) 19(5,8%) 13(4%) 22(6,7%)
Після використання, перед знищенням Надягання ковпачка (мимо голки) Надягання ковпачка (голка проколола ковпач.) Дотик предмета до відкритих частин тіла Невміле поводження з інструментом Розбирання гострого інструменту Введення системи внутрішньовенного вливання Ковпачок злетів	n = 227(70%) 58(17,8%) 40(12,3%) 35(10,7%) 23(7,1%) 22(6,7%) 15(4,6%) 10(3,1%)
Під час, або після знищення Голка стирчала з купи сміття При викиданні до контейнеру для використаних голок	n = 43(13%) 29(8,9%) 14(4,3%)

Маніпуляції.

Момент, в який сталося поранення, вид маніпуляції, що проводилась, та категорія медичного працівника, який дістав поранення, є важливою епідеміологічною інформацією для розробки тактики профілактики. Якщо поранення трапляються під час виконання маніпуляції, це свідчить про необхідність модифікації інструменту і технології його використання. Такі зміни часто буває важко запровадити. Як бачимо з таблиці, більшість поранень трапляється після використання інструменту, але до його утилізації. Змінити техніку закриття голки ковпачком, або методику дезинфекції та передстерилізаційної обробки значно легше, ніж змінити саму процедуру.

Іноді проста процедура, наприклад, надягання ковпачка на використану голку, виконується таким небезпечним способом, що призводить до кількох тисяч уколів на рік. І хоча надягання ковпачка на використану голку захищає від поранень гострими інструментами деякі категорії персоналу такі, як санітарки, прибиральниці, сестри-господарки, неадекватна техніка виконання самої маніпуляції призводить до багатьох поранень. Надягання ковпачка на використану голку традиційним способом (ковпачок в одній руці, а голка - в іншій) призводить до уколу голкою у 17-30% випадків. Використання "ковшової" технології не асоціюється з уколами, тому що пальці іншої руки ніколи не знаходяться поруч з голкою. Незакриті ковпачком голки важко і небезпечно транспортувати, бо вони можуть проколоти ємкість для використаного інструментарію. Ті лікарні, де персонал запровадив методику надягання ковпачка на голку однією рукою способом "ковша", повідомляють про зниження кількості поранень голкою.

Інструменти.

Досвід використання інструментарію дозволяє зробити висновок, що поранення може трапитись при використанні багатьох із загальновживаних гострих інструментів (одноразовий шприц, система для внутрішньовенного вливання, голка-метелик, піпетка для крові, внутрішньовенні катетери, заповнений шприц та ін.), але показники дійсної кількості поранень на 100000 одиниць кожного найменування інструментів є різними.

Дані про випадки контактів з кров'ю.

Деякі дослідники, які займаються дослідженнями в даній області, повідомили про показники поранень гострими інструментами серед різних категорій медпрацівників.

Так, на 1000 медичних сестер групи підвищеного епідеміологічного ризику цей показник становить від 93 до 288, на 1000 санітарок - від 127 до 178, а на 1000 працівників лабораторій відповідно - 105-120. Переважна більшість зареєстрованих випадків поранення мала місце після використання інструменту і до його знищення, або ж під час знищення, але не під час виконання клінічної процедури.

Звіти персоналу про випадки контактів з кров'ю є неповними і неточними тому, що лікарі та інтерни часто не повідомляють про поранення. Тому такі дані стосовно контактів з кров'ю серед лікарів та практикантів можуть мати фрагментарний характер. Дані літератури свідчать про те, що кількість уколів голкою серед лікарів, інтернів та студентів-медиків складає 422 випадки на 1000 осіб "групи ризику". За даними ретроспективного дослідження серед 137 студентів-медиків останнього курсу навчання, 52 із них мали по одному контакту з непошкодженою чи пошкодженою шкірою або слизовою оболонкою, 11 - мали по два контакти і 3 - по три контакти.

Відділення підвищеного ризику.

Система самозвітів про небезпечні випадки, пов'язані з ризиком зараження через кров, дає неповну, фрагментарну інформацію, хоча профілактика зараження після контакту з кров'ю передбачає заповнення відповідних форм. Персонал деяких відділень, особливо операційних та невідкладної допомоги, постійно уникає заповнення звітів. В результаті проведених досліджень в трьох лікарнях було виявлено, що персонал операційних занижує кількість небезпечних випадків у 25 разів. Для вказаних відділень більш ефективним є активний нагляд, який дає змогу виявити моделі контакту, та, виходячи із спостережень, розробити програму по зменшенню потенційного ризику зараження через кров.

Персонал хірургічних відділень. Хоча уколи порожнистими голками, що містять у собі кров, несуть найбільший ризик передачі збудників кров'яних інфекцій, випадки контактів крові зі слизовими оболонками та пошкодженою шкірою відбуваються досить часто, а контакти крові з непошкодженою шкірою є найчастішими. Персонал операційної має найвищі показники контактів з кров'ю.

Найвищий ризик контактів з кров'ю можливий під час виконання тривалих процедур, надання невідкладної хірургічної допомоги, торакальних та нейрохірургічних операцій. Частота контактів з кров'ю обумовлена особливостями контингенту пацієнтів, видом хірургічних процедур, інструментом, який використовується, (наприклад, приладів для відсмоктування рідини), присутністю практикантів під час операції та ефективністю програм по підвищенню безпеки при роботі з кров'ю, яких дотримуються в тій чи іншій лікарні.

Для розробки програм по запобіганню ризику зараження через кров необхідна така важлива епідеміологічна інформація: категорія медичних працівників, анатомічна локалізація поранення, вид діяльності та інструменту, з яким пов'язане поранення.

Якщо персонал операційних володіє такою інформацією, то йому значно простіше визначити тактику запобігання ризику контактів з кров'ю.

Хоча вважається, що контакт непошкодженої шкіри з кров'ю несе в собі відносно невеликий ризик передачі збудників кров'яних інфекцій, часто шкіра не є повністю непошкодженою. Відомі кілька випадків зараження на ВІЛ-інфекцію серед медпрацівників, які пов'язують з контактом потрісканої, або непошкодженої шкіри з кров'ю. Навіть, якщо ризик інфікування є невеликим, він все одно більший, ніж тоді, коли контакт не відбувся взагалі. А тому таких контактів, по можливості, також треба уникати.

Контакти з кров'ю при хірургічних втручаннях в Україні. Нещодавно, в одній з обласних лікарень України під час 2300 хірургічних втручань було вивчено кількість контактів з кров'ю. Рівень усіх видів контактів з кров'ю становив 4,3%. Підвищений ризик виявлено серед хірургів (категорія медичного працівника) при наданні невідкладної медичної допомоги, операціях на судинах та грудній клітці, при роботі з голкою для накладання швів та при роботі з електричним хірургічним інструментарієм.

В даний час в Україні апробується механізм самостійної оцінки контактів медичного персоналу з кров'ю під час хірургічних втручань.

Персонал пологових відділень.

Існує ризик зараження через контакти з кров'ю у пологових відділеннях. Більш високий ризик пов'язаний із наданням невідкладної допомоги, під час кесаревих розтинів та накладання швів. Лікарі, акушерки та медичні сестри мають приблизно однаковий рівень контактів з кров'ю.

Інші відділення з високим ризиком контактів з кров'ю.

Ризик контактів з кров'ю в інших відділеннях, крім хірургічного та пологового, хоча значно нижчий, проте теж викликає занепокоєння. Міжнародні експерти, які приймали участь у програмі по розробці шкали оцінки ступеню ризику контактів з кров'ю медичних працівників, зафіксували в своїх звітах, що цей ризик був вищий у випадках, коли використовувалися гострі інструменти та коли медичні працівники не мали досвіду виконання процедур, або ж через неадекватну поведінку пацієнта та в разі виникнення трудноконтрольованих ситуацій.

Такі ситуації частіше виникають у відділеннях, де надається невідкладна допомога. А тому було б правильним віднести медичних сестер таких відділень до категорії високого ступеня ризику. Частково висока ступінь ризику контактів з кров'ю пов'язаний з дійсною наявністю екстрених ситуацій, проте частина їх обумовлена й іншими факторами. Один з дослідників підкреслює, що використання запобіжних заходів значно зросло у відділеннях невідкладної допомоги після того, як персоналу було дані пояснення щодо відповідних вимог.

Контакти з кров'ю часто мають місце при здійсненні досліджень в клініко-діагностичних лабораторіях та коли беруть кров. 58 лікарень, які приймали участь у трьох дослідженнях, повідомили про те, що 12,3% від загальної кількості поранень трапляються саме тоді, коли у пацієнта беруть кров, або під час роботи зі зразками крові. В середньому на 100 000 процедур відбувається 12,5 уколів голкою.

Небезпека зараження пацієнтів через кров поранених медпрацівників.

Укол може призвести до передачі інфекції через кров від медпрацівника до пацієнта в тому випадку, якщо гострий предмет, яким уколовся медпрацівник, торкнеться також пацієнта. Таке може трапитись під час накладання швів, маніпуляцій з гострими спицями, при пораненні кістьми та під час проведення внутрішньовенних ін'єкцій. У трьох дослідженнях вивчалась імовірність попадання крові хірургічного персоналу на частини тіла пацієнта під час операції. Ризик зараження пацієнта при такому контакті залежить від кількості занесеної крові та інфективності медпрацівника.

Про передачу гепатиту С від медпрацівників до пацієнтів опублікованих даних немає.

Найчастіше контакт пацієнтів з кров'ю медпрацівників відбувається при: накладанні шва, коли палець хірурга напрявляє голку глибоко в порожнини, або при одночасній присутності пальців медпрацівника та голки, гострого інструменту або іншого гострого предмету у обмеженому анатомічному просторі, або при недостатній видимості операційного поля. За цих умов, як відомо, підвищується ризик поранення медпрацівника інструментом, в результаті якого кров медпрацівника може попасти у тканини пацієнта.