9. Біопсія хоріона

Показання до даної маніпуляції аналогічні, як до амніоцентезу, окрім того для виявлення більшості видів муковісцидозу але не використовується для визначення ступеня зрілості легень плода. Отримання результатів значно швидше, ніж при амніопункції. Біопсія хоріона може проводитися замість амніопункції, у випадку малої кількості навколоплідної рідини. При проведенні трансвагінальної біопсії під контролем УЗД вводять довгу тонку трубку через піхву в матку, розташовуючи трубку між внутрішньою оболонкою матки і хоріоном, з якого в майбутньому сформується плацента. Проби ворсинок на хоріоні зрізаються або всмоктуються для подальшого дослідження.

Трасвагінальна біопсія хоріона проводиться між 8 і 12 тижнями вагітності, а трансабдомінальна – між 9 та 11 тижнями.

10. Кордоцентез – пункція судин пуповини плода під контролем ультразвукового сканування.

Основні показання:

• діагностика спадкових захворювань, захворювань крові;

• інфекції плода;

• обмінні порушення;

• гемолітична хвороба плода.

Окрім того, можна провести і лікувальну процедуру: при ізосенсибілізації плода при гемолітичній хворобі можна провести ексфузію крові і заміну резус-фактора без антитіл.

11. Фетоскопія – перкутанна трансабдомінальна ендоскопія – дозволяє виявити структурні аномалії, не діагностовані при ехографії, а токож здійснювати візуальний контроль при біопсії тканин плода. Оптимальний термін для проведення – 15-18 тижнів вагітності, оскільки в цей період плід має малі розміри, а навколоплідні води прозорі.

Під місцевим знеболюванням через черевну стінку в амніотичну порожнину уводять троакар і канюлю, а потім троакар замінюють на фетоскоп з оптико-волокнистою системою ілюмінації. За необхідності забору крові або шкіри плода уводять голку або біопсійний пінцет.

Лікування і ведення вагітності й по­логів.У випадку плацентарної недо­статності проводиться комплекс ліку­вальних заходів, спрямованих на лік­відацію симптомів акушерської та екстрагенітальної патології. За наявності ЗВРП основною метою ведення вагіт­них є найбезпечніше для плода розро­дження в оптимальний час. Для з`ясу­вання часу розродження звертають ува­гу на ступінь зрілості плода і небезпе­ку його подальшого внутрішньоутробного життя в умовах хронічної гіпоксії . Антенатальний догляд полягає у ви­явленні причини ЗВРП, сприянні росту плода, моніторному спостереженні за йо­го станом. Можливі аномалії розвитку плода, об`єм навколоплодових вод, тип і ступінь ЗВРП визначають за допомо­гою серії ультразвукових досліджень. Найважливішим моментом ведення вагітності є створення лікувально-охо­ронного режиму незалежно від тяжко­сті основного захворювання (госпіталі­зація, за можливістю — окрема облад­нана палата) . Важливо налагодити кон­такт із вагітною, усунути її занепоко­єння, створити умови для емоційного і фізичного відпочинку. Призначають постільний режим, зменшення фізичної активності, положення роділлі переваж­но на лівому боці для збільшення мат­ково-плацентарного кровообігу, що сприяє росту плода. Важливе значення для профілакти­ки й лікування плацентарної недостат­ності має збалансоване раціональне хар­чування вагітної . Їжа повинна бути різ­номанітною, з оптимальним вмістом пов­ноцінних білків, жирів і вуглеводів, ві­тамінів, солей калію, магнію, заліза.

Для поліпшення матково-плацентар­ного кровообігу, в тому числі на рівні мікроциркуляції, застосовують спазмо­літичні, судинорозширювальні препа­рати (еуфілін, но-шпа, папаверин), Б-адреноміметики (партусистен, бриканіл), засоби, які поліпшують мікроциркуляцію (ксантинолу нікотинат, компламін), дезагреганти (курантил, трентал, мікродози аспірину), антикоагу­лянти (гепарин), фраксипарин, декстрани (реополіглюкін, реоглюман), ста­білізатори капілярної проникності (ас­корбінова кислота, аскорутин). Завдяки проведенню інфузійної те­рапії (реополіглюкін, реоглюман, роз­чини амінокислот, електролітів і мік­роелементів, глюкози) відбувається покращення реологічних властивостей крові, метаболічних процесів, мікроцир­куляції, зменшення гіпоксемії, корек­ція електролітних порушень. Застосування курантилу (дипіридамолу, персантину) і тренталу (пенток-сифіліну) Грунтується на їх здатності гальмувати активність фосфодіестерази (ферменту, який руйнує циклічний аденозин-монофосфат — цАМФ) і потенці­ювати антиагрегантний ефект проста­гландинів, зокрема простацикліну . За­стосування малих доз аспірину знижує синтез тромбоксану без значного впли­ву на рівень простацикліну. Внаслідок цього блокується дія тромбоксану як су­динозвужувального засобу, зменшуєть­ся активація тромбоцитів, покращуєть­ся матково-плацентарний кровообіг. Зсув співвідношення між тромбоксаном і простацикліном у бік останнього за­безпечує розширення судин, сприяє зменшенню агрегації та адгезії тромбо­цитів і збільшенню матково-плацентар­ного кровообігу. Для профілактики пізнього гестозу в жінок групи високого ризику його роз­витку деякі автори рекомендують вико­ристовувати малі дози ацетилсаліцило­вої кислоти (60-300 мг на добу щодня вранці після їжі), гепарин, фраксипарин залежно від клінічних проявів пізнього гестозу і плацентарної недостатності, ступеня гемореологічних і гемокоагуляційних порушень. Прийман­ня ацетилсаліцилової кислоти припи­няють за 2 тижні, гепарину — за 3-4 доби до пологів (профілактика крово­течі). Для нормалізації метаболічних про­цесів у організмах матері і плода рекомендують застосування антиокси­дантів прямої дії (вітаміни групи В, аскорбінова кислота), кокарбоксилази, фолієвої кислоти, антиоксидантів не­прямої дії (метіонін, глутамінова кис­лота), глюкози як енергетичного ма­теріалу; для нормалізації функцій пла­центарної мембрани — есенціале, то­коферолу ацетат (віт. Е). Нормаліза­ція трофічних процесів плодово-плацен­тарного комплексу досягається введен­ням розчинів амінокислот,солкосерилу. Для покращення газообміну між орга­нізмами матері і плода, усунення гіпок­сії застосовують інгаляції кисню, гіпер­баричну оксигєнацію. Для елімінації з організму токсичних речовин та їх ме­таболітів використовують методи со-рбційної детоксикації: ентеросорбцію, ге­мосорбцію (сорбенти сКН-2М, сКН-4М, сКН-112), плазмаферез.

Методи квантової гемотерапії, зокре­ма аутотрансфузія крові, опроміненої ультрафіолетовим випромінюванням, а також внутрішньовенне лазерне опромі­нення крові низькоенергетичним гелій-неоновим лазером справляють багато­компонентну і багатоспрямовану дію на гомеостаз, сприяють імунокорекції, по­кращенню мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, нормалізації стану плода. Перевага немедикаментозних методів лікування полягає у можливості їх про­філактичного застосування, відсутності алергізації внаслідок їх дії, у викорис­танні меншої кількості лікарських засо­бів, зменшенні тривалості лікування.

У випадку інфікування вагітних ві­русом генітального герпесу, цитомегало-вірусом рекомендують лікування нормальним імуноглобуліном людини для в-в введення що сприєя нормалізаціїї імунного стану організму жінки і зменшенню частоти внутрішньоутробного інфікування у новонародже­них. Імуноглобулін вводять у II і III триместрах вагітності по 25-50 млна 5 % розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду (1:4) внут­рішньовенне краплинно зі швидкістю 20-25 крапель за 1 хв. Проводять 3-4 курси з інтервалами 1,5-2 місяці. У вагітних з антифосфоліпідним синдромом у разі плацентарної недо­статності доцільним є внутрішньовен­не введення актовегіну на 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (5 процедур через день), чергуючи з інстеноном дозою 2 мл на 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. До комплексу лікування входять та­кож есенціале, що вводять внутріш­ньовенне краплинно або струминне по­вільно (або в капсулах), троксевазин внутрішньовенне або в капсулах. Лі­кування з приводу хронічної плацен­тарної недостатності слід здійснювати під контролем допплерометрії плодо­во-плацентарного кровообігу, визначен­ня коагулограми для оцінювання ефек­тивності проведеної терапії, вибору оптимального терміну і методу розро­дження й запобігання ятрогенним ус­кладненням. З`ясування часу розродження ґрун­тується на багатьох чинниках. У випадку вираженої гіпоксії плода методом вибо­ру буде плановий кесарів розтин без по­переднього стимулювання пологів. Та­ка тактика обумовлена обмеженими мож­ливостями плода витримати індуковані пологи, які можуть бути довготривали­ми. Індукцію пологів необхідно прово­дити під постійним моніторингом за ЧСС плода з кисневою терапією матері . У ви­падку виникнення децелерацій, пов`яза­них зі зменшенням об`єму амніотичної рідини, деякі автори рекомендують про­ведення амніоінфузії (введення теплого ізотонічного розчину натрію хлориду з допомогою трансцервікального катетеру. Новонароджені з вираженою ЗВРП є дуже чутливі до гіпотермії; у них можуть швидко розвинутися тяж­ка гіпоглікемія, поліцитемія і збільши­тися в`язкість крові.

Подальший розвиток новонародже­них із ЗВРПмає більш оптимістичний прогноз, хоча приблизно у половини та­ких дітей є мовні й поведінкові пробле­ми, труднощі щодо навчання, що пов`язане з порушенням розумового роз­витку. Значний вплив на подальший розвиток дітей з ЗВРП справляє соці­ально-економічний стан їх батьків.

УВР – будь-яке антенатальне відхилення від нормальної будови органа або системи незалежно від того, коли воно виявлено.

Залежно від того, на якому етапі розвитку виникло ушкодження, розрізняють :

• гаметопатії;

• бластопатії;

• ембріопатії;

• фетопатії;

• неонатопатії.

Етіологічні чинники виникнення УВР ділять на ендогенні та екзогенні.

Ендогенні УВР виникають у зв'язку з:

1.Зміною спадкових структур:

а) генні мутації;

б) хромосомні аберації.

2.Ендокринними розладами.

3.Перезріванням яйцеклітини.

4.3мінами, залежними від віку батьків.

Екзогенні чинники, що призводять до УВР:

1.Фізичні.

2.Хімічні.

3.Механічні.

4.Біологічні.

Одна з найбільш частих причин УВР ( 90%) - первинні мутації.

Розрізняють три рівні мутацій: генні, хромосомні, геномні.

Генні мутації - зміна внутрішньої структури окремих генів, зумовлених переходом одних алелів у другі за рахунок заміни окремих нуклеотидів у ланцюгу ДНК, випадінням або вставкою нуклеотидів.

Моногенні захворювання найчастіше зумовлені дефектами ферментів (фенілкетонурія, муковісцидоз, лактоземія, гомоцистеїнурія, гіпотиреоз та багато інших), успадковуються за автосомно-домінантним, автосомно-рецесивним та зчепленим зі статтю типом.

Полігенні (мультифакторіальні) - зумовлені комбінацією генетичних та негенетичних чинників (дефекти нервової трубки, щілини верхньої губи та піднебіння, уроджений вивих стегна, вади серця, пілоростеноз та ін.). На відміну від моногенних хвороб, ризик народження дитини з подібною вадою збільшується з числом хворих родичів і при деяких хворобах .Частота залежить від статі (уроджений вивих стегна частіше буває в дівчаток, пілоростеноз - у хлопчиків).

Хромосомні захворювання виникають з частотою 6 : 1000 плодів.

Хромосомні мутації - порушення структури хромосом внаслідок транс-локації, делеції, дуплікації, інверсій. Можуть бути збалансовані (які не супроводжуються значними змінами фенотипу) і незбалансовані (супроводжуються значними змінами фенотипу) хромосомні аберації. Прикладом останніх є синдром " котячого крику " (делеція кінцевої частини короткого плеча хромосоми 5). У 100% хворих є відставання в розумовому розвитку й аномалії ЦНС, уроджені вади серця, характерний крик. Можуть бути: мікрогназія, ураження органів зору, грижі та ін.

Геномні мутації - порушення числа хромосом, звичайно супроводжуються значною зміною фенотипу. Вони призводять або до спонтанних абортів, або тяжких множинних УВР. У першому триместрі 50-60% абортів зумовлені хромосомними аномаліями (автосомні трисомії, моносомії, поліплоїдії). Структурні аномалії в абортусів трапляються лише в 5%.

УВР, зумовлені геномними мутаціями автосом, як правило, супроводжуються тяжкими змінами ЦНС (розузмова відсталість) та інших органів. Прикладом можуть слугувати: синдром Дауна (трисомія -21), Едвардса (трисомія -18), Патау (трисомія-13). Синдроми, викликані зміною кількості статевих хромосом, такі, як синдром Клайнфельтера (47 ХХУ), Шеришевського - Тернера (45 ХО) не супроводжуються тяжкими змінами з боку ЦНС.

Мутації можуть бути спонтанні (у результаті порушення метаболізму клітин, помилки реплікації або природного фону радіації) та індуковані (під впливом зовнішніх чинників, так званих мутагенів).

Ендокринні хвороби та дефекти метаболізму можуть викликати як мутагенний, так і тератогенний ефект. Так, при гіпотиреозі в матері виникає ензиматичний критинізм у плода. При фенілкетонурії - розумова відствалість, уроджені вади серця, мікроцефалія.

При інсулінозалежних формах цукрового діабету - діабетичні фетопатії (відставання розумового розвитку - 15%, вади серцево-судинної системи - 30%, скелетні аномалії - 40%), а каудальна дисшіазія у плодів матерів із цукровим діабетом виникає у 227 разів частіше, ніж у популяції.

Перезрівання статевої клітини - комплекс змін у гаметах від моменту їх повного дозрівання до зиготи. Найчастіше це виникає в результаті десинхронізації овуляції і запліднення, як через перезрівання сперматозоїдів у статевих шляхах жінки, так і внаслідок інтрафолікулярного перезрівання яйцеклітини. Основний механізм при перезріванні гамет - нерозходження хромосом.

Старіння гамет залежно від віку - зводиться до збільшення частоти мутацій. Це пов'язано зі зниженням активності різних ферментів та гормонів, як наслідок, - гірші умови для репарації, гірша нідація. Після 35 років у жінок більш ніж у 2 рази збільшується можливість мати дитину з хромосомною патологією -1/185 (до 30 років - 1/510 ), від 40 до 44 років така можливість - 1 на 63 випадки, після 45 років - 1 на 24 випадки, тобто у 21 раз більше, ніж до 35 років.

Уроджені вади розвитку, які виникають під дією шкідливих чинників після зиготи викликані не ураженням спадкових структур, а безпосередньою дією цих чинників на органи або системи плода.

Найбільша чутливість плода до негативної дії в критичні періоди.

Виділяють 4 основних критичних періоди :

1.Передімплантаційний період (від запліднення до 6-го дня).

2.Імплантація (6-9-й день після запліднення).

3.Органогенез (особливо 3-6-й тиждень).

4.Плацентація (4 - й тиждень вагітності).

Після плацентації починається фетальний період. У цей час можуть виникати деякі нелетальні вади розвитку серцево-судинної системи та статевої системи.

Прийнятним до практичного застосування моніторингу мутацій у статевих клітинах є спостереження за індикаторними фенотипами (шлюби, неплідні за біологічними причинами; фетальна смерть, особливо рання; сторожові фенотипи в новонароджених– 22, за рекомендаціями ВООЗ).

Реєструватися повинні всі вади, хоча на даний час у більшості моніторингових систем враховуються три хромосомні синдроми (Дауна (трисомія 21), Патау (трисомія 13), Едвардса (трисомія 18)) МВВР і 19 ізольованих (аненцефалія, спинномозкова грижа, енцефалоцеле, гідроцефалія, мікротія, транспозиція великих судин, гіпоплазія лівого серця, щілина піднебіння, тотальна щілина губи, атрезія стравоходу, атрезія ануса, агенезія або дизгенезія нирок, гіпоспадія, епіспадія, екстрофія сечового міхура, редукційні вади кінцівок, діафрагмальна грижа, омфалоцеле, гастрошизис).

Генетичний ризик СХ оцінюють з урахуванням наступних чинників

1. Поширеність СХ суттєво різниться в різних етнічних групах.

2. Стать хворого. Для багатьох вад розвитку відмічена схильність, зумовлена статтю. Наприклад, стеноз воротаря в п’ять раз частіше трапляється в чоловіків, а уроджений вивих стегна – в три рази частіше в жінок. Генетичний ризик підвищений у випадках, коли хворий належить до менш схильної статі. Так, при стенозі воротаря у матері ризик народження хворого сина досягає 20%, а при стенозі у батька – не перевищує 5%.

3. Тяжкість ураження. При хворобі Гіршспрунга, наприклад, ризик народження хворої дитини залежить від того, яка довжина ураженої ділянки кишки у хворого батька чи матері. Ця закономірність не поширюється на уроджені вади ЦНС: навіть при невеликій хребцевій щілині можливе народження дитини з аненцефалією.

4. Ступінь спорідненості. Із зменшенням ступеня – генетичний ризик знижується. Так, ризик щілини губи в родичів першого ступеня становить 4%, а другого – всього 0,7%. Вади розвитку часто зумовлені гомозиготністю внаслідок близькородинних шлюбів.

При проведенні перинатальної діагностики вагітній надають психологічну підтримку, детально повідомляють їй про етапи обстеження та його результати.

1. Вагітній роз’яснюють діагноз, прогноз захворювання і методи його лікування.

2. Пояснюють особливості успадкування захворювання і ступінь генетичного ризику.

3. Повідомляють про те, як можна знизити генетичний ризик.

4. Надають подружжю інформацію, необхідну для рішень стосовно подальшого обстеження і збереження вагітності.

5. Допомагають вибрати метод лікування для хворого родича і найбільш ефективний метод зниження генетичного ризику.

Медико-генетичне консультування – один із видів спеціалізованої допомоги населенню, спрямований на запобігання появі в сім’ї осіб зі спадковою патологією.

Основним завданням медико-генетичної консультації (МГК) є надання кваліфікованої медико-генетичної допомоги сім’ям, які обтяжені спадковими хворобами, запобігання народженню хворої дитини серед потомства.