34. Променеве лікування раку шкіри

Рентгенотерапія раку шкіри.

Гістологічні форми: плоскоклітинний зроговілий, плоскоклітинний незроговілий і базальноклітинний. Частіше зустрічається базально-клітинний рак – базаліома.

Класифікація раку шкіри по системі TNM:

Т — первинна пухлина, N — метастази в регіонарні лімфатичні вузли, М — віддалені метастази.

Т₀ — пухлина не визначається;

Т_is (in situ) — карцинома in situ;

Т₁ — пухлина до 2 см в діаметрі розташована поверхнево;

Т₂ — пухлина від 2 до 5 см в діаметрі, або незначна інфільтрація дерми;

Т₃ — пухлина більша 5 см в діаметрі, або наявна глибока інфільтрація дерми;

Т₄ — пухлина проростає в хрящ, м’язи або в кістку.

N₀ — лімфатичні вузли не пальпуються;

N₁ — рухомі лімфатичні вузли на стороні ураження;

N₂ — рухомі лімфатичні вузли на протилежній стороні або з двох сторін;

N₃ — нерухомі лімфатичні вузли з будь-якої сторони або з обох сторін.

М₀ — віддалені метастази не виявляються;

М₁ — наявні віддалені метастази.

При раку шкіри обличчя І - ІІ стадій найбільш ефективна поверхнева далекодистанційна або близькодистанційна рентгенотерапія. Поле опромінення включає пухлину і оточуючі здорові тканини по її периметру шириною 5-10 мм. РОД коливається в межах 4-6 Гр, СОД при базаліомах до 60 Гр, при плоскоклітинному раку до 70 Гр.

При раку шкіри ІІІ-IV стадій краще проводити далекодистанційну гамма-терапію СОД до 20-30 Гр, а потім над ділянкою залишку пухлини призначають внутрішньотканинну гама-терапію СОД до 60-70 Гр; більш кращі результати можна отримати при використанні електронотерапіі (див. в главі 8 „Променева терапія джерелами високих енергій”).

При неоперабельних метастазах в лімфатичні вузли кращі результати отримують при використанні електронотерапіі з енергією електронів 15-25 МеВ РОД 6 Гр і СОД 60 Гр.

Віддалені результати променевого лікування раку шкіри за п’ятирічним виживанням: 1 стадія – 97,9 %, 2 стадія 82,2 %, 3 і 4 стадії 34 %.

35. Променева терапія раку молочних залоз. Дози та поля опромінення

Променева терапія раку молочної залози

Серед злоякісних пухлин у жінок рак молочної залози займає друге – третє, а в деяких країнах – перше місце.

Найчастіше уражається верхньо-зовнішній квадрант молочної залози (46.8%), рідше — верхньо-внутрішній – (11.5%), нижньо-зовнішній (7.9%), ділянка соска (7.2%) і нижньо-внутрішній (3.8%).

Хворі помічають пухлину випадково, бо вона майже ніколи не викликає болісних відчуттів.

Основні форми раку молочної залози – вузлова і інфільтративна. Виділяють також маститоподібний рак, бешихоподібний рак, панцирний рак, рак Педжета, рак вивідних протоків, рак додаткової частки молочної залози.

Розрізняють наступні гістологічні форми раку молочної залози: скирозну, залозисту, солідну, слизову, колоїдну і змішану форми.

Класифікація раку молочної залози по системі ТNМ.

Т₀ — пухлина не визначається;

T_is (in situ) — внутрішньо епітеліальний рак;

Т₁ — діаметр пухлини розміром до 2 см, шкіра не уражена, немає фіксації пухлини до грудної стінки, немає втягування соска;

Т₂ — діаметр пухлини від 2 до 5 см, її рухливість обмежена, пухлина частково спаяна із шкірою, може спостерігатися втягування соска; з грудною стінкою пухлина не зрощена;

Т₃ — діаметр пухлини більше 5 см, повна її фіксація із шкірою (симптом «апельсинової кірки»), неповна або повна фіксація пухлини до грудного м’язу, але відсутня фіксація до грудної стінки;

Т₄ — діаметр пухлини будь-якого розміру з фіксацією до грудної стінки симптом «апельсинової кірки»;

N₀ — відсутність пахвових лімфатичних вузлів на ураженій стороні при пальпації;

N₁ — пальпуються рухомі односторонні пахвові лімфатичні вузли;

N₂ — пахвові лімфатичні вузли пальпуються на одній стороні, але спаяні між собою;

N₃ — односторонні надключичні або підключичні лімфатичні вузли можуть бути спаяні або рухомі; набряк руки;

М₀ — немає віддалених метастазів;

М₁ — наявні віддалені метастази.

Стадії захворювання:

Стадія I — Т₁N₀М₀; Т₂N₀М₀.

Стадія II — Т₁N₁М₀; Т₂N₁М₀.

Стадія III — Т₁N₂М₀;  Т₄N₃М₀.

Стадія IV — будь-яка комбінація Т і N, включаючи М₁.

Шляхи метастазування раку молочної залози різноманітні. Найбільш розповсюдженим є лімфогенний шлях. Гематогенні метастази можуть виникнути в будь-якому органі.

В нинішній час лікування раку молочної залози здебільшого проводиться комбінованим методом. Провідне місце в комбінованому методі відводиться хірургічному лікуванню.

Променева терапія раку молочної залози може проводитися шляхом: а) дистанційної рентгенотерапії; б) дистанційної гама-терапії; в) мегавольтної терапії (опромінення гальмівним випромінюванням високих енергій, швидкими електронами); г) внутрішньотканинною бета-терапією (колоїдним розчином ¹⁹⁸Au) і контактною гама-терапією (радіоактивні голки і гранули ⁶⁰Со в нейлонових трубочках).

Променева терапія може проводитися з метою перед- і післяопераційного опромінення.

Стадія in situ T_isN₀M₀ — хірургічне лікування —резекція сектора молочної залози.

Стадія I T₁N₀M₀, T₂N₀M₀ (пухлина менша 3 см) — комбіноване лікування: 1) мастектомія, післяопераційна далекодистанційна гама-терапія (ДГТ) на шляхи лімфовідтоку, СОД 40 Гр; 2) органозберігаюча операція, далекодистанційна ДГТ в режимі дрібного фракціонування тангенційними полями (4 –5 полів розмірами 10х15 см) на молочну залозу СОД 50 Гр та локально на післяопераційний рубець СОД 60 Гр, поліхіміотерапія.

Стадія II T_1-2N₁M₀, T₂N₀M₀— комбіноване лікування: мастектомія, післяопераційний курс ДГТ на шляхи лімфовідтоку СОД 40 Гр, поліхіміотерапія.

Стадія III T₃N_0-3M₀ — комбіноване лікування: передопераційна ДГТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр на молочну залозу, РОД 5 Гр, СОД 20 Гр на підпахвинну ділянку тангенційними полями (2 поля розмірами 9х10 см), мастектомія, далекодистанційна ДГТ в режимі дрібного фракціонування на шляхи лімфовідтоку СОД 40 Гр та на ділянку післяопераційного рубця СОД 40 Гр.

Стадія IV будь-яка T і N, M₁ — комбіноване лікування: передопераційна ДГТ РОД 2 Гр, СОД на молочну залозу 60 Гр, на шляхи лімфовідтоку СОД 40 Гр, мастектомія, поліхіміотерапія.

В останні роки при лікуванні раку молочної залози використовується мегавольтна терапія (терапія гальмівним випромінюванням високих енергій і швидкими електронами). Максимум дози при електронній терапії спостерігається на глибині 5 см, після чого настає різкий спад дози. При лікуванні швидкими електронами необхідну осередкову дозу можна підвести з мінімального числа полів.