Апластична анемія

Апластична анемія (АА) – захворювання системи крові, котре характеризується значним пригніченням кістковомозкового кровотворення із затримкою проліферації гемопоетичних клітин і розвитком у периферичній крові панцитопенії.

Епідеміологія.

Апластична анемія виявляється 6 – 13 випадків на рік на 1 млн населення. Частіше спостерігається у молодих людей та у похилому віці. Немає статевих та расових розбіжностей.

Класифікація.

АА поділяють на 2 групи – вроджені та набуті. Набуті теж можна розділити на дві групи – первинну АА та вторинну АА. Серед набутих також виділяють АА пов”язану з впливом певного чиннику та ідіопатичну АА. Крім трьохпаросткового ураження існує переважна депресія еритропоезу ( парціальна червоноклітинна аплазія).

Етіологія.

Ідіопатичні АА складають, за різними даними, до 50% від всіх випадків.

Серед визначених чинників виділяють:

Іонізуюче випромінювання.

Цитостатичні препарати

Хімічні речовини (похідні бензолу, солі важких металів та інші)

Лікарські препарати не цитостатичні ( антибактеріальні (особливо левоміцетин), НСПЗ, антигістамінні, препарати золота, протитуберкульозні та інші).

Вірусні інфекції (гепатити А, В,С, віруси герпесу, ВІЛ), рідше бактеріальні інфекції ( туберкульоз, дифтерія)

Автоімунна цитотоксичність (на фоні різноманітних автоімунних захворювань).

Спадковий дефект гемопоетчних клітин.

Вагітність.

Патогенез.

Загальноприйнятою є точка зору, що АА виникає внаслідок незворотнього ураження поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини з наступним порушенням проліферації та диференціації всіх паростків кровотворення. При цьому формується стійкий дефіцит стовбурових клітин, а в тих, що залишились реєструється знижена колонієутворююча функція. Також є дані про важливе значення в патогенезі АА порушення мікрооточення стовбурових клітин - строми кісткового мозку, яка виконує регулюючу функцію по відношенню до кровотворних клітин. Пригнічення гемопоезу може відбутись і шляхом розвитку автоімунної реакції до гемопоетичної тканини, адже цитокіни, що виділяють Т-лімфоцити володіють антипроліферативними ефектами з індукцією апоптозу кровотворних клітин. Поряд із погіршенням еритропоезу спостерігається підвищення рівнів вітамінів В8, В12, сироваткового заліза. Сполуки заліза можуть накопичуватись в різноманітних органах та системах - розвивається гемосидероз.

Клініка.

Клінічна картина складається із трьох основних синдромів (анемічний, геморагічний, інфекційний), що поступово розвиваються і виразність проявів їх залежить від ступеню важкості:

Ступені важкості апластичної анемії

важка форма – кількість гранулоцитів 0,5 х 10⁹/л, кількість тромбоцитів20 х 10⁹/л, число ретикулоцитів1 х 10⁹/л, клітинність кісткового мозку30%;

форма середньої важкості – панцитопенія, при показниках вищих від критеріїв важкої форми і наявність всіх клінічних проявів;

легка форма – характеризується гіпоплазією кісткового мозку, незначною панцитопенією та одиничними клінічними симптомами;

Клінічна картина АА неспецифічна :

анемічний (гіпоксичний) синдром, що проявляється задишкою, відчуттям серцебиття, загальною слабкістю, запомороченням і т.п.

геморагічний синдром – кровотечі із слизових (ШКТ, маткові, носові, ясневі), геморагії на шкірі та у місцях ін”єкцій, крововиливи у внутрішні органи.

інфекційний синдром, що може проявлятись при вираженій нейтропенії виразково-некротичним синдромом.

Гепато-лієнальний синдром не характерний, збільшення лімфатичних вузлів спостерігається локально при розвитку інфекцій.

Дослідження крові та кісткового мозку.В аналізі крові виявляється панцитопенія (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія з відносним лімфоцитозом), прискорене ШЗЕ. У пунктаті кісткового мозку (мієлограмі) і при проведенні трепанобіопсії спостерігається зменшення кількості мієлокаріоцитів (клітин попередників гранулоцитарного та еритроцитарного ряду), редукція мегакаріоцитарного паростку. В тяжких випадках спостерігається повне спустошення кісткового мозку із заміщенням червоного кісткового мозку жовтим (жировою тканиною).

При парціальній червоноклітинній аплазії вибірково порушений еритропоез з наявністю в периферичній крові гіпорегенераторної анемії з нормальними показниками лейко- та тромбоцтопоезу. Часто такий стан виникає при тимомі (пухлині тимуса).

Діагностика.

Діагноз АА встановлюється на основі дослідження периферичної крові та кісткового мозку. В периферичній крові наявні нормохромна анемія, із зниженою кількістю ретикулоцитів, тромбоцитопенія, лейкопенія з відносним лімфоцитозом. Кістковий мозок. панцитопенії та аплазії кіскового мозку. Можна верифікувати діагноз при трепанобіопсії де більш виражено фіксується заміщення спустошного кісткового мозку жировою тканиною.

Диференційна діагностика.

Диференційна діагностика проводиться із станами, що супроводжуються панцитопенією в периферичній крові:

Гострий лейкоз (в мієлограмі спостерігається бластна інфільтрація 20%), клінічно можуть бути осалгії, гепато-лієнальний синдром, лімфоаденопатія.

В₁₂ фолієводефіцитна анемія (в мієлограмі – мегалобластичний тип кровотворення, клінічно наявні ознаки фунікулярного мієлозу, ураження ШКТ).

Гіперспленізм - (в мієлограмі – трьохпаросткова гіперплазія гемопоезу), частіше розвивається на фоні захворювань печінки – хронічні гепатити, цироз печінки.

Мієлодиспластичний синдром - в мієлограмі спостерігається нормальний або гіперклітинний кістковий мозок, явища дизеритропоезу з атиповими клітинами і дефектами дозрівання, може бути бластоз до 20%.

Гіпотиреоз - гіпоклітинність кісткового мозку розвивається на фоні ураження щитовидної залози і регресує на фоні специфічного лікування.

Волосистоклітинна лейкемія – в мієлограмі інфільтрація специфічними клітинами, клінічно супроводжується спленомегалією і лімфоаденопатією.

Рідше зворотня панцитопенія спостерігається на фоні хронічних інфекцій, при колагенозах, білковому голодуванні.

Лікування.

Лікування починається зразу після встановлення діагнозу і проводиться тільки у спеціалізованому гематологічному відділенні.

Єдиним способом терапії, що може привести до виліковування на сьогодні є трансплантація кісткового мозку (ТКМ). Вона показана всім хворим важкою формою АА молодшим за 40 років при наявності гістосумісного донора.

При неможливості проведення ТКМ та при віці старше 40 років проводять імуносупресивну терапію : антитимоцитарний або антилімфоцитарний глобулін, циклоспорин А, ефективніша їх комбінація (досягається ремісія у 70% пацієнтів). Застосовують також глюкокортикоїдні гормони (преднізолон, метилпреднізолон), анаболічні стероїди (ретаболіл, даназол). Рідко використовують спленектомію.

Проводиться допоміжна терапія – гемотрансфузії компонентів крові (ерироцитарна маса, відмиті еритроцити, тромбоцитарний концентрат), гемостатичні препарати (- амінокапонова кислота, етамзилат, новосевен), антибіотики, антигрибкові, противірусні препарати.

При лікуванні паціальної червоноклітинної аплазії застосовують імунодепресивну терапію, плазамаферез, при наявності тимоми – тимомектомію.

Прогноз.

Прогноз залежить від ступеню важкості АА. При легкій формі може бути тривалий перебіг, при повній аплазії кісткового мозку прогоноз несприятливий.