Таблиця 4. Диференційна діагностика деяких анемій.

Лабораторний критерій	Залізодефіцитна анемія	b-таласемія	Анемія при хронічних запальних процесах	Мегалобластні анемії
Кількість ретикулоцитів	Норма або підвищена	Підвищена	Норма або підвищена	Знижена
Залізо сироватки	Знижене	Підвищене	Норма або знижене	Підвищене
Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки	Підвищена	Підвищена	Норма або знижена	Норма або підвищена
Феритин сироватки	Знижений	Підвищений	Підвищений	Норма
Еритроцитарний протопорфірин	Підвищений	Норма	Підвищений	Норма
Вміст HbА2	Знижений	Підвищений	Норма	Норма
Базофільна пунктація еритроцитів	Відсутня	Позитивна	Відсутня	Позитивна
Проба з десфералом	Знижена екскреція заліза	Підвищена екскреція заліза	Знижена екскреція заліза	Підвищена екскреція заліза
Кількість сидеробластів і сидероцитів	Знижена	Підвищена	Підвищена	Норма
Ефект від терапії препаратами заліза	Позитивний	Відсутній	Ознака не постійна	Відсутній

Такі форми мієлодиспластичного синдрому, як рефрактерна анемія, рефрактерна анемія з надлишком кільцевих сидеробластів або сидеробластна анемія з ринг-формами, рефрактерна анемія з надлишком бластів, рефрактерна анемія з надмірною кількістю бластів та бластною трансформацією тощо, можуть супроводжуватись анемією з появою анізо- та пойкілоцитозу еритроцитів, наявністю ядромістячих форм еритроїдного ряду у периферичній крові. Часто еритроїдні елементи кісткового мозку мають різноманітні відхилення у вигляді мегалобластоїдності, багатоядерності, пікнозу, фрагментації та вакуолізації ядер і цитоплазми, базофілії та базофільної пунктуації цитоплазми. Властивим є переважання аномалій ядер над аномаліями цитоплазми клітин. Кількість бластних клітин у кістковому мозку та периферичній крові відрізняється при різних формах мієлодиспластичного синдрому. У ряді випадків форми мієлодиспластичного синдрому можуть трансформуватися у гострий лейкоз.

Талассемія – це спадкова гемолітична анемія, що зустрічається у регіоні Середземного моря, Південно-СхІдної Азії. Вона проявляється жовтяницею гемолітичного типу, збільшенням селезінки, ретикулоцитозом, підвищенням рівня патологічних форм гемоглобіну А2 та F, сироваткове залізо підвищене.

Помилки в діагностиці (за даними Симбірцевої Г.Д.)

І. помилкове визначення кольорового показника. Тоді слід звернути увагу на візуальну гіпо­хромію еритроцитів, сироваткове залізо, можливість полідефіцитної анемії /ЗДА та В12-дефіцитнсї анемії/.

2. Неправильне визначення сироваткового заліза внаслідок прийому препаратів заліза, порушення методики, погано підготовлений лабораторний посуд.

3. Недооцінка менструальних крововтрат (гінекологи вважають нормою 120 мл, гематологи - не більше 60 мл).

4. Недооцінка крововтрат із шлунково-кишкового тракту.

5.Неповне обстеження на онкопатологію. 6. Недооцінка соціального статусу та харчових звичок пацієнта.

Лікування.

Режим обмежується тільки у випадку анемії важкого ступеня та індивідуально - для середнього ступеня важкості.

Слід зазначити, що дієта відіграє важливу роль, але тільки дієтою вилікувати ЗДА неможливо, тому що із харчових продуктів, всмоктування заліза обмежено 2,0-2,5 мг/добу, а з препаратів заліза у 15-20 разів більше. Дієта повинна містити м'ясні продукти, свіжі фрукти, овочі, соки та мед. При виборі раціону хворим потрібно віддавати перевагу продуктам тваринного поход­ження: м'ясо, яйця. Найкраще залізо всмоктується із м'яса, особливо телятини - засвоюється 12-22% заліза. Печінка, інші паренхіматозні органи, риба містять залізо у складі феритину та гемосидерину, котрі всмоктуються тільки на 5-10%, і тому рекомендувати їх як доступні джерела заліза в харчовому раціоні не слід. Із яєць, бобових, фруктів засвоюється до 3%, із рису, шпинату, кукурудзи - 1%. Варто відмітити, що кулінарна обробка не впливає на засвоєння заліза, тому помилково вживати ці продукти напівсирими, що може спричинити отруєння, ураження глистами. Серед круп рекомендуються бобові, соєві, вівсяні, гречані. Кріп, салат, абрикоси, яблука, гранати - їх роль не стільки як джерела за­ліза, а як аскорбінової та янтарної кислоти, котрі підвищують ефективність всмоктування заліза. Не варто зловживати морквою, буряком та їх соками. 12% хво­рих ЗДА (Соболева М.К.,1998) мають явні ознаки каротинової жовтяниці, що пов'язано із систематичним вживанням цих овочів. Каротини перешкоджають всмоктуванню заліза, про що слід попередити пацієнтів.

Принципи медикаментозного лікування препаратами заліза. І.Проводиться паралельно із лікуванням основного захворювання, симптомом якого є ЗДА.

2.Тривале. Якщо причина усунута, то лікування триває 2 місяці до нормалізації гемоглобіну та ще 2 місяці - для утворення депо. Якщо причина не ліквідована, то терапія продовжується.

3.Основний спосіб надходження заліза – препарати для ентерального вжитку. Всі сучасні препарати заліза добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, тому що містять готову для всмоктування форму – двохвалентне залізо, часто у вигляді сульфату в комплексі з аскорбіновою кислотою та іншими вітамінами. Їх не потрібно запивати кислотою, як це вимагалось раніше, їх подразнююча дія на шлунково - кишковий тракт зведена до мінімуму, вони добре переносяться без суттєвих диспептичних проявів. Перевагою застосування таблеток перед ін’єкціями заліза є те, що залізо проходить природній шлях засвоєння, виключається ризик передозування, яке загрожує токсичним впливом на органи внаслідок розвинення гемосидерозу. Всмоктування заліза ентеральних препаратів відбувається відповідно залізопоглинаючій здатності сироватки крові. Поки є значний дефіцит заліза, всмоктується більше, ніж у фізіологічних умовах. По мірі того, як залізопоглинаюча здатність сироватки відновлюється, всмоктування не перевищує фізі­ологічної норми, незалежно від дози вжитого заліза. Препарати заліза не мають ні мутагенної, ні тератогенної дії.

Серед сучасних препаратів зустрічаються швидкорозчинні форми, які потрібно вживати тричі на день, і повільно розчинні пролонгованої дії, котрі вживаються один раз на добу і практично не мають побічної дії на шлунково-кишковий тракт, тому особливо підходять для хворих, котрі через диспептичні явища відмовляються від феротерапії.

ВООЗ(1991) визначила критерії ефективності препаратів заліза:

• Мінімальна кількість побічних ефектів.

• Проста схема застосування.

• Уповільнене вивільнення

• Висока ефективність

• Найкраще співвідношення ефективність-ціна.

• Оптимальний вміст заліза.

• Бажана наявність факторів, які посилюють всмоктування та стимулюють гемопоез.