Таблиця 1Диференційна діагностика жовтяниць

Жовтяниця	Гемолітична	Механічна	Паренхіматозна
Гіпербілірубінемія	Присутня	Присутня	Присутня
Білірубін непрямий	Підвищений	Нормальний	Підвищений
Білірубін прямий	Нормальний	підвищений	Підвищений
Колір калу	Темний	Знебарвлений	Світлий
Колір сечі	Темний	Темний	Темний
Білірубін сечі	Від’ємний	Позитивний	Позитивний
Уробілін сечі	Нормальний або підвищений	Від’ємний	Ознака непостійна
Свербіж шкіри	Відсутній	Присутній	Від’ємний

Лікування.

Основний метод - спленектомія, оскільки змінити генотип ми поки що не спроможні. Тому залишається інший шлях - вилучити орган, що руйнує патологічні еритроцити і таким чином збільшити їх тривалість життя. Вперше така операція була виконана жінці більше 100 років тому у 1887 році, коли Spencer Wells видалив селезінку, помилково прийнявши її за злоякісну пухлину. З 9-річного віку пацієнтка страждала на жовтяницю, а після операції симптом зник. Ефективність виконаної операції була оцінена приблизно через 40 років, коли і у сина цієї пацієнтки була діагностована жовтяниця зі спленомегалією, що дозволило зробити припущення про спадковий характер захворювання та доцільність оперативного лікування.

Показанням для спленектомії є постійна анемія, гемолітичні кризи, значна гіпербілірубінемія навіть без анемії, болі в ділянці селезінки, апластичні кризи, у дітей показанням до спленектомії є відставання у розвитку. У разі повної компенсації гемолізу спленектомія не показана. Після видалення селезінки загальний стан та рівень гемоглобіну нормалізуються, але мікросфероцитоз залишається. Камені в жовчному міхурі є показанням до одночасної холецист-спленектомії.

Із симптоматичних заходів використовуються дезінтоксикаційна та жовчогінна терапія. Показано санаторно-курортне лікування на бальнеологічних курортах.

Діагностування хвороби Мінковського-Шофара в ранні строки вагітності вимагає її переривання і виконання спленектомії, у піздні – проведення кесаревого розтину з одночасною спленектомією. При спокійному перебігу хвороби вагітність можна зберегти і не застосовувати кесаревого розтину.

Прогноз.

Прогноз сприятливий при вчасно виконаній спленектомії. При важкому перебігу хвороби у не прооперованих пацієнтів розвиваються ускладнення: жовчно-кам’яна хвороба, гемосидероз, цироз, недостатність кровообігу, апластичні кризи.

Набуті імунні гемолітичні анемії

Набуті імунні гемолітичні анемії - це велика гетерогенна група захворювань, спільним для котрих є участь антиеритроцитарних антитіл, які призводять до пошкодження та передчасної загибелі еритроцитів. Виділяють 4 групи:

1. Ізоімунні або алоімунні - антитіла або еритроцити з антигенами в організм хворого потрапляють ззовні (гемолітична хвороба новонароджених, трансфузії несумісної крові).

2. Трансімунні - антитіла матері, хворої на АІГА, проходять через плаценту і зумовлюють гемолітичну хворобу у дитини. Ці антитіла спрямовані проти загального антигену еритроцитів, що знаходиться у матері та дитини.

3. Гетероімунні (гаптенові) - пов’язані з появою на поверхні еритроцита хворого нового антигену, який може утворюватись внаслідок фіксації на мембрані еритроциту ліків (пеніцилін, цепорин, сульфаніламіди, хінін), вірусів.

4. Автоімунні гемолітичні анемії (АІГА) – анемії, пов’язані з впливом автоантитіл, що утворюються проти власного незміненого антигену еритроциту.

АІГА поділяються на 2 групи:

4.1. Ідіопатичні

4.2. Симптоматичні - тобто такі, які розвиваються на фоні будь-яких інших захворювань: гемобластози (особливо лімфопроліферативні), колагенози (особливо СКВ), НЯК, ревматоідний артрит, захворювання печінки, злоякісні пухлини, імунодефіцитні стани, інфекційні захворювання (лептоспіроз, туберкульоз, сифіліс, малярія)

АІГА без явної причини відносяться до ідіопатичних (діагностується методом виключення симптоматичних АІГА).

Етіологія і патогенез.

Провокувати розвиток АІГА можуть віруси, вакцинації, стреси, перегрівання, вібрації. В патогенезі імунних гемолітичних процесів головна роль відводиться комплексу таких чинників як концентрація та тип антиеритроцитарних антитіл, температурний оптимум їх дії, антигенні особливості мембрани еритроцитів, спрямованість імуноглобулінів до тих чи інших антигенів, система компліменту з утворенням кінцевого активізуючого комплексу С56789 і реалізується внутрішньосудинний механізм гемолізу

При руйнуванні у кровеносному руслі в плазму виходять складові еритроцита, серед яких трапляються токсичні продукти та патогенно активні ферменти. Крім того, лізис еритроцитів компліментом призводить до утворення вазоактивних речовин та хемоатрактантів, що зумовлює розвиток системних серцево-судинних та респіраторних порушень (нестабільна гемодинаміка, бронхоспазм тощо).

У наш час доведено, що титр антитіл є індивідуальним у кожного хворого з гемолізом. В одних випадках при наявності 300 молекул імуноглобуліну на поверхні одного еритроцита гемоліз може бути відсутнім, тоді як у іншого хворого адсорбція лише 16-30 молекул зумовлює масивний гемоліз. Вимірювання рівня імуноглобулінів у кожного хворого в динаміці може відігравати суттєву прогностичну роль стосовно можливості рецидиву захворювання.

У більшості випадків АІГА на поверхні еритроцитів виявляють IgG,IgMабо їх сполучення.IgА частіше виявляють у сполученні з іншими класами імуноглобулінів, але описані випадки самостійної роліIgА в генезі АІГА. Підклас імуноглобулінів багато в чому визначає гостроту гемолізу та місце переважної деструкції еритроцитів. Дослідження Sokoletal (1992) показали посилення гостроти гемолізу, коли в процесі беруть участь одночасно декілька класів імуноглобулінів. Методом ЕLАТ встановлено більш високий рівень антитіл, ніж при участі в гемолізі тільки одного класу імуноглобулінів. Виявлено також зниження рівня сироваткового гаптоглобіну, що також може бути критерієм оцінки ступеня важкості гемолітичного процесу.

За серологічними характеристиками антитіл АІГА поділяють на:

1). АІГА з неповними тепловими аглютинінами (найчастіше)

2). АІГА з тепловими гемолізинами

3). АІГА з повними холодовими аглютинінами (у людей похилого віку)

4). АІГА з 2-х фазними гемолізинами - рідко (у дітей)

Еритроцити, на котрих, окрім імуноглобулінів, фіксований комплемент скоріше видаляються з кровотоку. У цьому процесі беруть участь макрофаги печінки та селезінки. Більш швидкий кровотік спостерігається у печінці, ніж у селезінці. Тому при відсутності на поверхні еритроцитів компліменту основним місцем деструкції їх є селезінка, оскільки для руйнування еритроцитів необхідно мати більш тривалий період циркуляції при взаємодії з макрофагами. Цим можна пояснити високу ефективність спленектомії при АІГА з неповними тепловими аглютинінами, коли має місце опсонізація еритроцитів імуноглобулінами та відсутність ефекту від операції при АІГА з повними холодовими аглютинінами, коли еритроцити сенсибілізовані комплементом і руйнування їх відбувається у макрофагах печінки.

Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, не викликають їх аглютинацію, але вони порушують активність клітинних ферментів, змінюючи проникливість мембрани еритроцитів для іонів Na+. До Fc-фрагменту антитіл, пов’язаних з антигеном еритроцитів, фіксуються макрофаги, які відщеплюють від клітин частку мембрани. Еритроцити зменшуються в розмірах, частина їх повністю знищується макрофагами, з’являються мікросфероцити. Комплімент також може лізувати еритроцити у судинному руслі.

Особлива увага приділяється температурному оптимуму імуноглобулінів при холодовій гемаглютиніновій хворобі. Чим вища максимальна температура, при якій можуть діяти холодові антитіла, тим сильніший гемоліз вони спричиняють. Повні холодові аглютиніни викликають аглютинацію еритроцитів як in vivo, так in vitro при зниженні температури. На холоді відбувається склеювання еритроцитів в тих частинах тіла, де спостерігається найнижча температура (капіляри пальців рук і ніг).

Ступінь гемолізу залежить також від активності клітин системи фагоцитуючих мононуклеарів (СФМ). Підвищення їх активності спостерігається при АІГА, які ускладнили перебіг різноманітних, в тому числі і вірусних, інфекцій, що виникли після проведення вакцинацій. Вважається, що інфекції і вакцинація сприяють активації СФМ. Зниження функції СФМ спостерігається у певної кількості хворих (15% за даними Подберезіна М.М., 1998), що вживали метілдопу. Серед хворих відзначається утворення IgGдо еритроцитів, але лише у 0,5% з них спостерігається клініка АІГА. Як показали дослідження з міченими еритроцитами, метілдопа пригнічуває функцію макрофагів. У випадках, коли цього не було, розвивався гемоліз. Зниженням макрофагальної активності можна пояснити відсутність гемолізу у частини хворих на системний червоний вовчак. У хворих АІГА і здорових добровольців на тлі кортикостероїдної терапії також виявлено зниження числа Fc-рецепторів моноцитів. В групі хворих АІГА, що лікувались преднізолоном в дозі >30 мг, розеткоутворення було відсутнім.

Таким чином, при АІГА основне місце посідає внутрішньосудинний гемоліз, хоча має певне значення й підвищений фагоцитоз еритроцитів у селезінці.

Клініка.

Початок може бути гострим або поступовим: слабкість, задишка, серцебиття, болі в попереку та ділянці серця, підвищення температури тіла, при АІГА з холодовими аглютинінами спостерігається нетерпимість до холоду. Для АІГА з тепловими гемолізинами характерною особливістю є виділення чорної сечі за рахунок гемосидерину. Іноді можливі болі в животі, пов’язані з тромбозом мезентеріальних судин, та тромбози інших периферичних вен. З’являється жовтяниця, що часто є підставою для помилкового діагнозу - інфекційний гепатит. Спостерігається гемолітична тріада:

-анемія з гіпоксичними проявами

- гемолітична жовтяниця

- збільшення селезінки (у 2/3 хворих)

Діагностика.

1. Ретикулоцитоз, спостерігається завжди.

2. Мікросфероцитоз може спостерігатись незначний, і зсуву кривої Прайс-Джонса не відбувається.

3. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або дещо знижена.

Також спостерігаються лабораторні зміни, що характеризують гемолітичну жовтяницю: гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, уробілінурія, плейохромія кала.

При АІГА велике значення має серологічна діагностика, а саме проба Кумбса, котра виявляє антиеритроцитарні автоантитіла. Виконують обов’язково пряму і непряму реакції.

- пряма реакція Кумбса виявляє антитіла, що фіксовані на еритроцитах хворого.

еритроцити хворого (антитіла) + антиглобулінова сироватка (АГС) = аглютинація еритроцитів хворого

-непряма реакція Кумбса визначає антитіла до еритроцитів, які не фіксовані на них, а вільно перебувають у плазмі.

плазма хворого (антитіла) + еритроцити барана + АГС = аглютинація еритроцитів барана

Лікування.

Лікування АІГА грунтується на призначенні глюкокортикостероїдних гормонів в дозі, не менше 1 мг/кг на добу; при відсутності ефекту дозу збільшують в 1,5-2 рази. Зниження дози можливе тільки після нормалізації показників крові. Зменшують дозу поступово під контролем показників крові. Проводиться корекція дози та заходи запобігання побічних ефектів.

Глюкокортикостероїдна терапія доповнюється масивною інфузійною та еферентною терапією.

Гемотрансфузії при АІГА не бажані. Допускаються лише за життєвими показами, тобто при зниженні концентрації Hb менше 40 г/л, виникненні сопорозного стану, сильної задишки. В такому разі хворому на СПК проводиться індивідуальний підбір донора по реакції Кумбса і переливаються відмиті еритроцити. Часто трапляється, що підібрати донора не вдається, тоді будь-які гемотрансфузії недопустимі.

У випадках відсутності ефекту від кортикостероїдної терапії або неповного ефекту показана спленектомія. Використовуються в лікуванні і імунодепресанти: меркаптопурин, імуран, циклофосфан, вінкистин, метотрексат, сандимун (циклоспорин), сандоглобулін.

Прогноз.

Прогноз сприятливий. Одужання вдається досягти у 10% пацієнтів. Найчастіше досягається покращення, або більш-менш тривалої ремісії. До смерті призводять важкі ускладнення:

- гостра ниркова недостатність

- гостра та хронічна серцева недостатність

- тромботичні ускладнення (ДВз- синдром)

- ускладнення від тривалої глюкокортикостероїдної терапії

- гостра наднирникова недостатність (гіпокортицизм)

- гемолітичні кризи та інші.