4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.Перелічити основні концепції препарування каріозних порожнин.

2.Знати принципи препарування по Блеку .

3.Знати принципи препарування по Лукомському.

4.Описати принцип хіміко-механічного препарування.

5.Знати показання до використання та методику проведення АРТ-методики у дітей.

6.Перелічити які порожнини відносяться до 5 класу за Блеком.

7.Знати основні особливості препарування порожнин 5 класу за Блеком.

8.Перелічити які порожнини відносяться до 1 класу за Блеком.

9.Знати основні особливостіпрепарування порожнин 5 класу за Блеком.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.Відпрепарувати каріозну порожнину 1 класу за Блеком.

2.Відпрепарувати каріозну порожнину 5 класу за Блеком.

3.Відпрепарувати поєднані порожнини 1 та 5 класу за Блеком.

4. Вміти відпрепарувати каріозну порожнину у дітей згідно АРТ методики.

5. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

№	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1.	Підготовчий етап	15хв	практичні завдання,ситуаційні задачі, усне опи­тування за стан­дартизованими переліками питань.	під­ручники, посібни­ки, методичні рекомендації.
1.11.1	О Організаційні питання.
1.2	Формування мотивації.
1.3	Контроль початкового рівня підготовки.
2.	Основний етап .	55хв
3.	Заключний етап	20 хв	тестові завдання	тестові завдання
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента.
3.3	Інформування студентів про тему наступного заняття.

Зміст теми:

Лікуваня карієсу тимчасових та постійних зубів у дітей є однією з актуальних проблем дитячої стоматології. Одним з найважливіших етапів лікуванння карієсу є препарування каріозних порожнин.У дітей та підлітків зуби прорізуються з несформованими коренями, незакінченою мінералізацією емалі, яка триває ще після прорізування 2-3 роки. Найменьше мінералізованими є фісури та апроксимальні поверхні молярів та премолярів, що сприяє ураженню карієсом цих ділянок. Тому препарування каріозних порожнин І-ІІ класів набуває особливого значення в лікуванні карієсу у дітей та сприяє збереженню функції повноцінного жування. Широкий вибір сучасних пломбувальних матеріалів, особливості анатомічної та гістологічної будови тимчасових та постійних зубів на різних етапах розвитку потребує від лікаря знань особливостей препарування каріозних порожнин в залежності від віку дитини та пломбувального матеріалу.

Препарування каріозної порожнини - це хірургічно-оперативне лікування, що поляє в інструментальному видаленні нежиттєздатних, уражених карієсом тканин зуба. Препарування складається з декількох пов"язаних між собою послідовних етапів:

розкриття та розширення порожнини;

некректомія (видалення з зуба продукту розпаду розм"якшеного дентину та нежиттєздатних тканин);

формування порожнини;

оброблення країв порожнини.

Розкриття каріозної порожнини. Цей етап полягає в видаленні всіх нависаючих і підритих країв емалі до отримання вертикальних стінок. Мета даного етапа – забезпеченя доступа для подальших маніпуляцій і хорошого огляду порожнини. Розкриття порожнини потрібно проводити фісурним бором чи шаровидним алмазним або твердосплавним борами, розмір яких відповідає діаметру вхідного отвору порожнини, на великих оборотах (краще за допомогою турбінного накінцівника), з повітряно - водяним охолодженням.

Розширення каріозної порожнини (профілактичне розширення).

Профілактичне розширення – продовження етапу розкриття каріозної порожнини. Мета його – попередження “рецидиву” карієсу. На цьому етапі формуються зовнішні обриси порожнини. При препаруванні порожнини у відповідності з принципом “біологічної доцільості ” І.Г. Лукомського цей етап не проводиться. Якщо лікар використовує принцип “профілактичного розширення” ВІаск, виконується радикальне висічення “карієссприйнятливих” ділянок до “імунних” зон. Розширення каріозної порожнини в щічно- язиковому напрямку проводиться до щічного та язикового заокруглення коронки, при цьому обовязково виключають зуб з контакту з сусіднім. При великій поширеності каріозного процесу може утворитися різко підритий горбок чи сильно стоншена стінка, які повинні бути висічені. При препаруванні порожнини ІІ класу одночасно проводиться обробка фісур згідно принципам “профілактичного пломбування”. Профілактичне розширення порожнини V класу, особливо у пацієнтів з “активним” перебігом карієсу в медіо-дистальному напрямку повинно проводитися до заокруглень коронки. Приясену стінку розширяють до рівня ясен чи дещо нижче, для цього доцільно провести ретракцію ясен. При препаруванні порожнин в фронтальних зубах (порожнини ІІІ і ІV класів) профілактичне висічення тканин не показано. Етап розширення каріозної порожнини виконується фісурним, зворотньоконусним та кулеподібним борами (алмазним та твердосплавним) на великій швидкості турбіним накінцівником з повітряно-водним охолодженням.

Некректомію починають гострим екскаватором, підібраним за розміром каріозної порожнини. У плащовому дентині волокна розташовані радіально, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до осі зуба, у колопульпарному дентині волокна розташовані тангенціально, тому екскаватор слід заглиблювати у поперечному напрямку. Додержання цих правил операції запобігає розкриттю рогу пульпи. Твердіші шари ураженого дентину видаляють за допомогою кулястого, фісурного або конусоподібного борів із твердих сплавів. Краще некротичний дентин видаляти за допомогою наконечника механічної бормашини.

Особливості формування порожнини залежить від етапу розвитку тимчасового або постійного зуба, локалізації порожнини, її глибини, використаного пломбувального матеріалу, а також загального стану здоров"я дитини. Етап формування порожнини виконується фісурним зворотньоконусним, пламевидним борами (турбіною бормашиною) з обовязковим повітряно-водним охолодженням, препарування без нього недоцільно, так як при цьому підвищується температура твердих тканин, денатурується білковий матрикс емалі, аце призводить до рецидиву карієсу по краям пломби, що насправді є некрозом емалі, незворотньо пошкодженої під час препарування. Ретенційні бороздки наносяться колесовидним бором на невеликих швидкостях. Під амальгамові пломби створюють прямі кути між дном і стінками порожнини, під композити – заокругленні;

Оброблення емалевого краю - це останній етап формування порожнини. При хірургічній обробці стінок каріозної порожнини емаль зрізується. Пучки емалевих призм, що мають радіальний напрям, розсікаються, частково видаляються, утворюються зазубрини, щілини, пучки емалі з такими дефектами згодом можуть руйнуватись. Тому рекомендується емалевий край зрізати під кутом 40-45 градусів до площини емалі. Формувати край порожнини слід дрібнозернистими карборундовими або алмазними головками циліндричної, конічної форми і належного розміру. Розмір головки мусить відповідати розмірам порожнини. створення скосу емалі відіграє значну роль в збільшенні резистентності тканин зуба і пломби. Зовнішня частина емалевих призм не має опори і є ділянкою найменш стійкою до жувального тиску. Відламування країв емалі по переферії пломби призводить до порушення крайового прилягання пломби і розвитку “рецидивного карієсу”.

При пломбуванні каріозних порожнин матеріалами, що мають міцність більшу за емаль (амальгама, композити) створюють скос емалі під кутом 45 градусів: амальгамою – на всю товщу емалі, композитами – на половину товщини емалі. Для покращення фіксації пломби і попередження “ефекту білої лінії” кут скосу при пломбуванні композитами передніх зубів може бути більш гострим. При пломбуванні порожнини матеріалами міцність яких поступається міцності емалі (цементи, пластмаси), скосне створюють, так як тонкий шар пломбувального матеріалу швидко руйнується під впливом жувального тиску.

Принципи препарування каріозних порожнин для пломбувальних матеріалів з низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофосфатні цементи) були розроблені Блеком. При препаруванні порожнини за Блеком слід враховувати п"ять принципів.

1) Формують порожнину методом профілактичного розширення зони карієсу для попередження рецидиву. Профілактичне видалення всіх ямок та канавок на жувальній поверхні проводять навіть у випадку локалізованого ураження однієї з них. Тобто, усі маленькі каріозні порожнини штучно розширюють до схилів горбиків, випуклих поверхонь коронки до так званих "імунних зон" - це місця, якірідко вражаються каріозним процесом (бугри коронок, екватори, апроксимальні поверхні зубів у людей з діастемами та тремами), таким чином видаляють значну частину здорових тканий зуба.

2) Потрібну форму порожнини надають з урахуванням ретенції та резистентності. Резистентність потрібна для забезпечення міцності пломбувального матеріалу. Вона досягається при наданні порожнині достатньої глибини та формування стінок з мінімальною втратою інтактних структур. Це надає пломбі та зубові стійкість до сил, які виникають при жуванні.

3) Отримують необхідну зручну форму порожнини. В деяких випадкахостанню треба змінювати, щоб зробити її більш зручнішою для постановки пломби. Увесь залишений каріозний дентин видаляють головним чином припрофілактичному розширенні порожнини та наданні їй коробкоподібної форми. Якщо в деяких ділянках залишається каріозна тканина, то її ретельно і повністю видаляють.

4) Стінку емалі обробляють за рахунок усування всіх емалевих призм, які втратили опір з метою попередження їх обламування. Це може призвести до погіршення крайового прилягання та рецедивного карієсу.

Препарування каріозних порожнин І класу за принципами Блека проводять у випадках пломбування порожнини амальгамою. Також показане препарування за Блеком при глибокій каріозніїй порожнині на жувальній поверхні при значному ураженні емалі та дентину.

Метод "біологічної доцільності" при препаруванні був запропонований Лукомським, Він передбачає ощадливе відношення (збереження) до неуражених карієсом тканин. При препаруванні за методом Лукомського видаляють тільки уражені карієсом тканини зуба. Перевага цього методу в збереженні здорових тканин зуба, малому об"ємі стоматологічних втручань та зменшенні кількості використаних пломбувальних матеріалів. Недоліком цього методу є висока частота розвитку карієсу на сусідніх ділянках та по краю пломби при пломбуванні порожнин силіко-фосфатними цементами. Дитячий стоматолог може використовувати цей метод препарування тимчасових зубів при незадовільній поведінці пацієнта.

При використанні композитних матеріалів та склоіономерних цементів цей метод найбільш ефективний при пломбуванні незначних каріозних порожнин І класу при ураженні "підритих" (неглибоких) фісур постійних зубів у дітей з поодинокими випадками карієсу та гарною гігієною порожнини рота. Якщо фісури жувальної поверхні "закриті", глибокі і незначна каріозна порожнина І класу, то у даному випадку виникає значний ризик рецидивного карієсу. Показане препарування порожнини за методом Лукомського з використанням профілактичного пломбування порожнини композитами, склоіономерними цементами і покриттям герметиком неуражених фісур (профілактичне пломбування порожнини з неінвазивним закриттям фісур). Принцип “профілактичного пломбування” передбачає 5 можливих варіантів (підходів) до препарування і пломбування каріозної порожнини:

Перший варіан – АРТ – методика (атравматичне відновлювальне лікування). Передбачає пломбування порожнини без препарування матеріалами, простими в використанні і з протикаріозним ефектом, в першу чергу склоіономерними цементами. Техніка виконання полягає в слідуючому. Каріозна порожнина очищується екскаватором, висушується і пломбуються склоіономерним цементом. Якщо лікування проведено на ранніх стадіях розвитку карієсу, то воно дозволяє повністю зупинити прогресування процеса руйнування твердих тканин зуба.

АРТ – методика рекомендована ВОЗ (1994) для надання стоматологічної допомоги населенню бідних регіонів, біженцям, емігрантам. В умовах поліклініки вона може бути використана в слідуючих випадках:

• в пацієнтів з розвинутим страхом перед бормашиною (особливо дітям);

• під-час лікуванні фізично та розумово відсталих людей;

• під-час лікуванні пацієнтів старечого віку;

• при лікуваннікарієсу у пацієнтів з важкою загальносоматичною патологією.

Другий варіант. На жувальній поверхні зуба наявні “відкриті” невражені фісури (що внаслідок своєї форми є “імунними”) і невелика каріозна порожнина.

Третій варіант. На жувальній поверхні є “закриті”, глибокі фісури без ознак каріозного враження і невелика каріозна порожнина, що формується до видимо здорових тканин, згодом накладується пломба з композиту чи склоіономерного цементу не лише в порожнину а й на фісури (герметизація фісур).

Четвертий варіант. На жувальній поверхні наявні “закриті”, глибокі, важкодоступні пігментовані фісури, можливо, з початковим враженням і невелика каріозна порожнина. В даному випадку виконується профілактичне пломбування з інвазивним закриттям фісур пломбувальним матеріалом. З цією метою порожнина формується до видимо здорових тканин (по Лукомському), а фісури “розкриваються” пламеподібним чи кулевидним бором в межах емалі. При цьому отримуємо порожнину некласичної форми з ступінчатим дном.

П’ятий варіант. На жувальній поверхні є великих розмірів каріозна порожнина з значним враженням емалі та дентина. В даному випадку препарування і пломбування за класичними принципами ВІаск. Відмінність полягає лише в тому, що використовуються матервали, які мають адгезивні властивості.

С.Ї.Вайс та співавтори запропонували поліпшити метод "біологічної доцільності" за рахунок профілактичного розширення каріозної порожнини в межах здорових тканин до 1 мм з обробкою інших ділянок препаратами фтору.

При виборі методу препарування каріозних порожнин І-ІІ класів слід враховувати етапи розвитку зуба в тимчасових та постійних зубах, глибину та локалізацію каріозної порожнини, а також пломбувальний матеріал, який буде використаний (амальгама, композит, склоіономерний цемент).

І клас.

Особливості препарування каріозних порожнин в тимчасових та постійних зубах при пломбуванні амальгамою.

На форму порожнини І класу в тимчасових зубах впливає особливості анатомічної будови тимчасових молярів верхньої та нижньої щелеп. При наявності фісурного карієсу в 4 зубі верхньої щелепи та в 4 і 5 зубі нижньої щелепи доцільно формувати одну єдину порожнину в межах всіх фісур жувальної поверхні. Тоді, як при препаруванні 5-го зуба верхньої щелепи та доцільно не поєднувати дистальну та мезіальну фісури в єдину порожнину. Це обумовлено анатомічними особливостями будови жувальної поверхні цих молярів (виражений емалевий валик між фісурами). Треба додати, що при препаруванні дистальної фісури в 5 зубі верхньої щелепи її слід виводити на язикову поверхню, де є анатомічне заглиблення. При каріозному ураженні емалевого валика на жувальній поверхні обидві фісури слід поєднати в одну порожнину.

Особливе значення при формуванні порожнин для амальгами як тимчасових, так і постійних зубів має співвідношення стінок порожнини. Дно порожнини повинно бути плоским. Мезіальна та дистальна стінки порожнини І класу повинні утворювати із дном кут 95-100%. Це обумовлено напрямком колагенових волокон. Дня надання амальгамовій пломбі надійної фіксації кут між дном та стінками порожнини повинен бути гострим - 80-85 % . Глибина порожнини повинна бути значною, щоб забезпечити надійну фіксацію амальгами.

Бажано, щоб кут між стінкою каріозної порожнини та поверхнею пломби складав 70%. Кут визначається крутизною схилу горбика та направленням стінки каріозної порожнини. Якщо цей кут незначний, то ймовірність відлому краю пломби висока. При тонких стінках слід зменшити висоту горбика на 2 мм з подальшим відновленням амальгамою. Край емалі повинен бути зрізаний під кугом 40-45 % до площини емалі. Інструменти для проведення кожного етапу відповідають загальним вимогам.

1

2

Особливості препарування каріозних порожнин в тимчасових та постійних зубах при пломбуванні склоіономерними цементами, композитами.

Метод "профілактичного пломбування" був розроблений після появи композитів та склоіономерних цементів, матеріалів з високою механічною міцністю, з добрими адгезивними властивостями до твердих тканин зуба. Основний принцип цього методу - пломбування до "імунних" зон з урахуванням особливостей пломбувальних матеріалів та індивідуальної карієсрезистентпості. Властивості композитів та склоіономерних цементін дозволяють пломбувати ними порожнини класичної форми - з кулястим та ступінчастим дном.

Варіантом лікування карієсу тимчасових зубів є атравматичне відновлювальне лікування (АРТ - методика –atraumatic restorative treatment ). Ця методика передбачає пломбування порожнини без препарування (тільки некректомія екскаватором) матеріалами з протикаріозною дією. Техніка виконання слідуюча: каріозна порожнина вичищається екскаватором, висушується і пломбується склоіономерними цементами. Якщо лікування проведене на початкових стадіях розвитку карієсу, то воно дозволяє повністю зупинити прогресування процесу порушення твердих тканин зуба. Атравматичне відновлювальне лікування викликає мінімум больових відчуттів, практично не викликає у пацієнтів психоемоційного напруження. Цю методику можна використовувати на всіх етапах розвитку тимчасових зубів.

Необхідно дотримуватися принципів безболісного препарування:

1. Використовувати високі і надвисокі швидкісні наконечники з водним охолодженням.

2. Препарувати без сильного натиску на тканини зуба, тому що це призводить до перегрівання тканин зуба та змін в пульпі зуба.

3. Використовувати бори з твердих сплавів або алмазні головки невеликих розмірів, що зменшує перегрівання тканин.

4. Використовувати справні наконечники, що запобігає вібрації бора.

5. Використовувати гострі (бажано нові) бори

6. Проводити препарування преривчасто, що скорочує тривалість контакту бора з тканинами зуба.

Особливості препарування каріозних порожнин у тимчасових та постійних зубах в залежності від періоду розвитку зуба.

На І етапі розвитку тимчасових зубів (формування коренів) пульпова порожнина зуба по підношенню до всієї маси коронки більша, відроги пульпи розташовані високо, що змінює топографічні співвідношення прошарків дентину і порожнини зуба, немінералізовані фісури. Тому слід застосовувати ощадливе препарування особливо в напрямку до пульпи зуба, критично оцінювати глибину ураження і використовувати методику профілактичного пломбування. На II етапі розвитку зуба (сформовані корені) показана методика препарування за Блеком з подальшим пломбуванням амальгамою. На III етапі розпитку тимчасового зуба (розсмоктування коренів) при наявності незначних кяріозиих порожнин імовірність появи карієсу в інших фісурах незначна і показана методика препарування Лукомського (метод "біологічної доцільності").

На етапі вторинної мінералізації постійних зубів (1-5 роки після прорізування, І етап розвитку) незначні ураження жувальної поверхні не потребують класичного препарування за Блеком (дивись вище - метод профілактичного пломбування з неінвазійним закриттям фісур). Якщо ураження карієсом в межах емалі глибоких ("закритих") фісур поєднується з незначною каріозною порожниною в межах дентину, то доцільно каріозну порожнину препарувати до здорових тканин (за Лукомським), а фісури препарувати в межах емалі фісурним бором. Порожнина буде, мати ступінчасте дно. Пломбувати слід композитами, склоіопомернимн цементами, компомерами.

Методика препарування за Блеком показана не тільки для пломбування амальгамою, а й композитами у випадках глибокого карієсу постійних зубів на всіх етапах розвитку.

Матеріали для самоконтролю:

1. Завдання для самоконтролю Які каріозні порожнини належать до II класу за Блеком?А. Розміщені в ділянці шийок усіх зубів

В. Розташовані на контактних поверхнях молярів та премолярів *

С. Локалізовані на контактних поверхнях різців та ікол

D. Розміщені на контактних поверхнях різців та ікол з порушенням цілості кута ріжучого краю.