4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Перерахувати основні концепції препарування каріозних порожнин.

2. Знати принципи препарування по Блеку .

3. Знати структурні елементи отпрепарированной каріозної порожнини по Блеку.

4. Перерахувати які порожнини відносяться до 2 класу по Блеку.

5. Знати основні особливості препарування порожнин 2 класи по Блеку залежно від глибини поразки і пломбувального матеріалу .

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Отпрепаріровать каріозну порожнину 2 класи по Блеку .

2. Отпрепаріровать сочетаную каріозну порожнину 1 і 2 класи по Блеку .

5. План і організаційна структура учбового заняття по дисципліні.

№	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1 1	Підготовчий етап	15хв	практичні завдання, ситуаційні завдання, усний опит по стандартизованих переліках питань.	підручники, допомога, методичні рекомендації
1.1	Організаційні питання.
1.2	Формування мотивації.
1.3	Контроль початкового рівня підготовки.
2.	Основний етап	55хв
3.	Завершальний етап	20 хв	тестові завдання	тестові завдання
3.1	Контроль кінцевого рівня підготовки.
3.2	Загальна оцінка учбової діяльності студента.
3.3	Інформування студентів про тему наступного заняття.

Зміст теми:

Карієс тимчасових зубів на етапі формування кореня характе­ризується швидким переходом неускладненого в ускладнений. Це зумовлено анатомічними особливостями будови дентину і пульпи в тимчасових зубах у цей період: широкі дентинні канальні, тонкий шар недостатньо мінералізованого дентину над пульпою, значний об'єм порожнини зуба, роги пульпи, що розташовані близько до емалево-дентинного сполучення. Морфологічно і функціонально незріла пуль­па на етапі формування тимчасового зуба неспроможна утворювати склерозований (прозорий) та замісний (репаративний) дентин, які стримують прогресування каріозного процесу.

У фронтальних тимчасових зубах верхньої шелепи, а іноді й у молярах карієс може розпочинатися у пришийковій ділянці. Згодом він поширюється циркулярне, охоплюючи весь зуб. Така форма ка­рієсу дістала назву циркулярної. Розпочавшись на будь-якій ділянці біля шийки зуба, часто у вигляді крейдоподібної плями, карієс швид­ко охоплює всю шийку, а потім і всю коронку тимчасового зуба. Ура­ження твердих тканин досить неглибоке, але швидко поширюється по площині, уражуючи весь шар емалі, який легко відламується. По­чаткова локалізація такого процесу відзначається переважно на губній поверхні, в окремих випадках — на язиковій.

У разі активного перебігу карієсу в тимчасових зубах не встигає вироблятися замісний (репаративний) дентин з боку пульпи, недо­статньо виражене захисне склерозування в самому дентині. Дентинні канальні залишаються широкими, відростки одонтобластів швидко руйнуються, канальці заповнюються змішаною бактеріальною фло­рою, тому незворотні зміни в пульпі тимчасових зубів можуть спос­терігатися при клінічно неглибоких каріозних порожнинах. Саме тому діагноз гострого глибокого карієсу тимчасових зубів слід вста­новлювати дуже обережно, після проведення ретельної диференцій-ної діагностики його з ускладненнями.

За частотою ураження 1 -ше місце посідають перші і другі постійні моляри нижньої щелепи, на 2-му місці — ці самі зуби верхньої щелепи. За ними ураженню піддаються верхні різці та премоляри. Рідше спостерігається ураження верхніх іклів і нижніх премолярів. Досить стійкі до каріозного ураження нижні різці та ікла.

У дітей переважають гострі форми перебігу карієсу постійних зубів, що зумовлено як незавершеною мінералізацією твердих тка­нин постійних зубів, які щойно прорізалися, так і недостатньою за­хисною функцією пульпи в період завершення їхнього формування. Чим менший термін з часу прорізування зуба до його ураження, тим гостріший і швидший перебіг карієсу. У період сформованого коре­ня постійного зуба частіше, ніж гострий, спостерігається проміжний і хронічний перебіг карієсу. Це пов'язано як зі стабілізацією структу­ри емалі і дентину, так і з функціональною зрілістю пульпи, що здат­на стримувати швидке поширення каріозного процесу шляхом ви­роблення замісного і прозорого дентину.

Рентгенографія використовується інколи для діагностики при­хованих каріозних порожнин, розташованих на апроксимальних по­верхнях зубів і невидимих під час огляду.

Лікування апроксималь-ного карієсу тимчасових мо­лярів належить до складних оперативних втручань.

Формування каріозної по­рожнини II класу при лікуванні апроксимального карієсу тимчасових зубів спрямоване на створен­ня умов для фіксації пломби. При формуванні порожнин II класу ча­сто необхідним є утворення допоміжної порожнини на оклюзійній поверхні. Дно такої порожнини має бути розташоване під емалево-дентинним з'єднанням, її довжина повинна сягати за середину жу­вальної поверхні. Уступ, що утворюється в місці переходу основної порожнини в допоміжну, слід згладити фісурним бором. Це необхід­но для попередження злому пломби в місці, де на неї при­падає значне жувальне наван­таження.

Після закінчення препа­рування апроксимальної по­рожнини в тимчасовому зубі слід ретельно оглянути кон­тактну поверхню сусіднього зуба і з'ясувати, чи не ураже­на вона карієсом.

Під час формування порожнини II класу в постійних молярах та особливо у премолярах обов'язковим є формування допоміжної порожнини на жувальній поверхні, що забезпечує надійну фіксацію пломби та сприяє рівномірному розподіленню жувального наванта­ження на пломбу.

Препарування порожнин II класу

Препарування і пломбування порожнин контактних поверхонь премоляров і моляров представляють найбільші утруднення, а по частоті ускладнень виходять на перше місце.

Обумовлено це поряд чинників. В першу чергу слід вказати на трудність виявлення початкових поразок. Крім того, складність препарування і пломбування обумовлені труднодоступностью поразки, складними взаєминами з довколишніми тканинами (ясенним сосочком), близькістю пульпи зуба, великою кількістю слини і трудністю ізоляції від неї зуба, необхідністю створення контактного пункту.

Найбільш часта помилка полягає в створенні неправильної форми порожнини на контактній поверхні: без рівного ясенного краю і посічення пошкоджених тканин щокової і язичної стінок. Додатковий майданчик часто буває недостатніх розмірів, а у ряді випадків взагалі не створюється. На жаль, це досить поширена помилка.

Каріозна порожнина II класу, локалізується на контактній поверхні, проте вона розглядається як складена. Обумовлено це тим, що через необхідність препарування порожнини і створення умов для надійної фіксації пломби її формують, як мінімум, на двох поверхнях: мезіально-окклюзионной, дистально-оклюзійною, а іноді і на трьох — мезіально-окклюзионно-дистальной. Варіанти препарування порожнин II класу залежать від доступу до осередку ураження.

1. Прямий доступ до контактної поверхні. У разі видалення тимчасового зуба у дитини, постійного премоляру або моляра у дорослого створюється прямий доступ для препарування порожнини і її пломбування.

Порожнину розкривають кулястим діамантовим бором. Потім розширюють в межах здорових тканин. Важливою умовою препарування порожнини прямим доступом до контактної поверхні повинна служити наявність значного шару емалі і дентину над каріозною порожниною, оскільки незначний шар непошкоджених тканин може не витримати жувального завантаження.

2. Прямий доступ через щокову поверхню. Використовується при щільному контакті між зубами і розташуванні каріозної порожнини нижче за екватор. Унаслідок того, що доступ до порожнини утруднений через жувальну поверхню із-за значного шару непошкоджених тканин, створюють доступ через щокову (частіше) або язичну поверхню.

Під візуальним контролем знімають щокову або язичну стінку каріозної порожнини, а потім фиссурным бором проводять формування ясенної стінки і дна порожнини. Важливо видалити весь змінений дентин, а також сформувати ясенну стінку. За винятком першого етапу, препарування проводиться низкооборотным наконечником.

3. Прямий доступ через жувальну поверхню. Щільний контакт між зубами, розташування каріозної порожнини невеликого розміру на контактній поверхні нижче за екватор і наявність значного шару непошкоджених тканин над нею забезпечують прямий доступ через жувальну поверхню. В цілях збереження непошкодженої емалі і дентину на місці переходу оклюзійної поверхні в контактну застосовують тунельний метод доступу. На жувальній поверхні, відступивши на 2—3,5 мм від контактної поверхні, діамантовим бором знімають емаль і створюють «тунель» в дентині у напрямку до каріозної порожнини. Після досягнення каріозної порожнини, кулястим бором на низьких оборотах препарують порожнину.

4. Препарування із створенням додаткового майданчика на жувальній поверхні служить класичним варіантом для порожнин II класу. Для попередження пошкодження емалі поряд зуба, що стоїть, знаходиться в щільному контакті з препарируемым, доступ починають з жувальної поверхні. У процес це препарування порожнини розрізняють декілька етапів.

4.1. Створюють доступ до жувальної поверхні, попереджаючи пошкодження емалі поряд зуба, що стоїть, знаходиться в щільному контакті з препарируемым. Препарування починають з фиссур за типом I класу, наближаючись до ураженої карієсом медіальної або дистальної поверхні зуба. Потім направляють бор уздовж осі зуба і заглиблюються до рівня каріозної поразки.

4.2. Далі розширюють порожнину шляхом маятникоподібного руху бору впределах здорових тканин.

4.3. Після того, як порожнина на контактній поверхні досягла осередку каріозного ураження і розширена в межах здорового дентину, проводиться видалення емалі контактної поверхні. При цьому особливої обережності необхідно дотримуватися, щоб не пошкодити емаль сусіднього зуба. Проводять це екскаватором або бором на малих оборотах машини. У останньому випадку в міжзубний проміжок може бути введена металева пластинка. Внаслідок того, що каріозна порожнина в дентині великих розмірів, чим в емалі, то зовнішні параметри порожнини більші, ніж у дна порожнини.

4.4. Важливим етапом є формування ясенної стінки. Вона повинна бути рівною і розташовуватися під прямим кутом до дна порожнини. Рівну поверхню ясенної стінки створюють циліндровим діамантовим бором або зворотним конусом шляхом маятникоподібного руху. Важливо, щоб бор розташовувався перпендикулярно до ясенної стінки. Якщо ясенний край знаходиться в межах емалі, то іноді розташовується створений скіс. Слід пам'ятати, що ясенна стінка може бути на рівні прикріплених ясен або нижче. У останньому випадку виникають труднощі препарування і пломбування.

4.5. На етапі препарування порожнини на контактній поверхні слід звертати увагу на стан язичної і щокової стінок. Важливо, щоб емаль в області горбів мала дентинну опору. Інакше відбувається облом емалі, що веде до рецидиву карієсу.

При одночасній поразці медіальної і дистальної поверхні премоляру і моляра порожнину препарують по вказаному вище методу. При значному розповсюдженні поразки порожнину розширюють в процесі препарування. Вона завжди винна тат ширше у ясенної стінки і вже на жувальній поверхні. При цьому особливу увагу звертають на взаємовідношення емалі і дентину в області горбів. Емаль горбів без належного дентину повинна бути висічена.

При поєднаній поразці контактної поверхні з одним з горбів жувальної поверхні проводять препарування на контактній поверхні по вказаній вище методиці з включенням зони ураження в області горба. При цьому горб жувальної поверхні більшою чи меншою мірою знімається і підлягає відновленню при реставрації.

Матеріали для самоконтролю:

1. Які каріозні порожнини належать до ІI класу по Блеку? А. Розміщенні у фісурах жувальної групи зубів і сліпих ямках.

В.* Розміщенні на контактних поверхнях молярів і премолярів

С. Локалізованні на контактних поверхнях різців і іклів

D. Розміщенні на контактних поверхнях різців і іклів з порушенням цілісності кута ріжучого краю.