Большое спасибо за ваши ответы! анкета 2 «здоровье ребенка и здравоохранение» № ______ Населенный пункт _____________________

Комитет по охране здоровья населения (департамент, министерство) __________________ изучают мнение населения о состоянии здоровья и здравоохранения и просят Вас ответить на вопросы данной анкеты.

В каждом вопросе обведите кружком номера тех вариантов ответов, которые соответствуют Вашему мнению, или допишите особый ответ в отведенной для этого строке. Ваши ответы будут анализироваться только в общем массиве данных по области. Не стесняйтесь поделиться тем, что Вас беспокоит в Вашем здоровье и в работе медицинских учреждений.

Эта анкета – о здоровье детей и подростков. Страницы 1-3 в ней заполняются только ВЗРОСЛЫМ (одним из родителей, близких родственников), страница 4 – только РЕБЕНКОМ, достигшим 14 лет.

Заполняет: 1. Мать 2. Отец 3. Бабушка/дедушка 4. Брат/сестра

5. Другой близкий

1. Очередность рождения ребенка у его родителей? 1. Первый ребенок.

2. Второй 3. Третий. 4. Четвертый. 5. Пятый.

6. Другое (напишите) _________

2. Пол ребенка: 1. женский 2. мужской 3. Возраст ребенка - …… лет.

4. Кто в настоящее время проживает в семье вместе с ребенком

1. Мать 2. Отец 3. Сестра 4. Брат 5. Бабушка 6. Дедушка

7. Опекун

5. Кем по национальности считается ребенок?

Напишите _______________________

6. Основной род занятий родителей:

	Работает	Учится	Работает и учится	На пенсии и работает	На пенсии и не работает	Не работает и не учится	Другое (напишите)
матери	1	2	3	4	5	6
отца	1	2	3	4	5	6

7. Если родители работают, то есть ли вредные для здоровья условия труда

по месту работы	Не знаю	Нет	Есть	Укажите вредные условия
матери	1	2	3
отца	1	2	3

8. Образование родителей	Менее 8 кл.	8-9 кл.	10-11 кл.	ПТУ, профлицей	Техникум, колледж	ВУЗ
матери	1	2	3	4	5	6
отца	1	2	3	4	5	6

9. Основной род занятий ребенка:

1. Посещает детсад/ясли 2. Учится в школе 3. В основном находится дома (не посещает ясли, сад или школу, не работает) 4. Работает 5. Учится (профлицей, колледж, вуз) 6. Сочетает учебу с работой (имеет приработки).

10. Каков уровень благосостояния семьи, где живет ребенок?

1. Крайне низкий (денег не хватает даже на питание).

2. Низкий (денег хватает только на скромное питание).

3. Средний (хватает лишь на питание и товары первой необходимости).

4. Хороший (хватает на все необходимые покупки, но без роскоши).

5. Высокий (хватает на все что в семье считают нужным. Проблем нет).

11. Каковы жилищные условия семьи? 1. Отдельная квартира 2. Свой дом

3. Общежитие 4. Комната/комнаты в коммуналке 5. Интернатное учреждение

6. Другое _________________

12. А какие бытовые условия есть у ребенка в семье? 1. Отдельная комната. 2. У детей есть отдельная комната 3. Уголок в общей комнате

4. Особых условий нет.