-
Осложнения и прогноз гипертонической болезни.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная, или истинная, гипертензия) — заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с органическими заболеваниями каких-либо органов или систем организма. Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии — это формы повышения артериального давления, причинно связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (например, заболеваниями почек, эндокринной системы и пр.). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при ООН считает повышенным артериальное давление (независимо от возраста) более 140/90 мм рт. ст. Величины до 160/95 мм рт. ст. считаются «угрожаемыми»; лица с более высоким артериальным давлением признаются больными гипертонической болезнью.
Причины. Причины возникновения гипертонической болезни точно не известны. Полагают, что гипертоническая болезнь развивается вследствие перенапряжения ЦНС, нервно-психической травматизации у лиц, имеющих патологическую наследственность (у лиц, страдающих этим заболеванием, часто близкие родственники также отмечают повышенное артериальное давление).
Способствующие факторы. К таким факторам относятся нарушения функции эндокринных желез, курение, употребление в пищу увеличенного количества поваренной соли, особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания), недостаточный сон, травмы ЦНС и пр.
Различают три стадии гипертонической болезни (ВОЗ).
Стадия I — повышенное артериальное давление держится непостоянно; часто под влиянием отдыха, при отсутствии неблагоприятных эмоций оно самостоятельно нормализуется. Изменений внутренних органов (в частности, увеличения левого желудочка) не обнаруживается.
Стадия II — артериальное давление повышено более стабильно, для его снижения требуется применение лекарственных препаратов; закономерно выявляется увеличение левого желудочка (это важный признак, отличающий II стадию болезни от I стадии).
Стадия III — артериальное давление чаще всего стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, значительно реже — почечная недостаточность. Артериальное давление после развития осложнений может нормализоваться, поэтому артериальная гипертония не является признаком III стадии болезни.
Симптоматика. Основная жалоба — головная боль в связи с повышением артериального давления. Чаще всего головная боль появляется по утрам, локализуется в затылочной области и сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы». Больные могут жаловаться на плохой сон, повышенную раздражительность, снижение памяти и умственной работоспособности. Со временем появляются жалобы на боли в сердце, перебои, одышку при физической нагрузке. У некоторых больных на фоне постоянно повышенного артериального давления возникают нарушения зрения. Однако у части больных до развития осложнений жалоб может не быть, несмотря на то, что повышенное артериальное давление у них существовало длительное время.
При обследовании больного, прежде всего, выявляется повышенное артериальное давление. В I стадии болезни отмечают только повышенное артериальное давление, изменений во внутренних органах нет. Во II стадии, кроме повышенного артериального давления, выявляют увеличение левого желудочка (при непосредственном обследовании больного, при рентгенологическом, ЭКГ или эхокардиографическом исследовании). В это время могут отмечаться и признаки вовлечения в патологический процесс почек — в моче появляются следы белка, единичные эритроциты (развивается артериосклероз почек). Изменения сосудов почек, на фоне регулярно проводимого медикаментозного лечения развиваются значительно реже.
Во II стадии развивается также атеросклероз коронарных артерий. Он проявляется приступами стенокардии: приступы сжимающих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки и проходящих после прекращения нагрузки (например, ходьбы) или приема нитроглицерина.
В III стадии гипертонической болезни возможны развитие инфаркта миокарда, а также нарушения мозгового кровообращения (преходящее или с органическими признаками в виде парезов и параличей). Возможно резкое снижение зрения, вплоть до полной его потери.
В любой стадии гипертонической болезни может наступить резкое повышение артериального давления — гипертонический криз, сопровождающийся обострением симптомов болезни. В результате различных внешних воздействий (стресс, физическое или психическое перенапряжение, недостаточный сон, неумеренное употребление алкоголя, курение) возникают резкая головная боль, головокружение; могут появиться тошнота, расстройство зрения. Вследствие возникающего одновременно с повышением артериального давления нарушения мозгового кровообращения появляются нарушение речи, расстройство движений. В тяжелых случаях происходит кровоизлияние в мозг — инсульт. Иногда во время гипертонического криза развивается инфаркт миокарда или острая левожелудочковая недостаточность — приступ сердечной астмы.
Гипертоническая болезнь может протекать медленно (доброкачественная форма). Иногда симптоматика развивается быстро, вплоть до появления осложнений — так называемая злокачественная форма. Такая форма (вариант) протекает обычно 2—3 года и приводит к смерти; иногда она длится несколько месяцев. При злокачественной форме артериальная гипертония развивается быстро и становится стабильной. Вскоре после начала болезни выявляются гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна (резкое сужение артерий сетчатки, кровоизлияния). Может быстро развиваться нефроангиосклероз с появлением признаков почечной недостаточности (этот вариант течения злокачественной гипертонии отмечается реже, чем вариант с преимущественным поражением сердца или сосудов головного мозга).
Лечение. В начальной стадии болезни в основе лечения лежит создание оптимальных условий труда и отдыха, назначение седативных средств (микстура Бехтерева, препараты валерианы, пустырника, а также препараты типа тазепама, феназепама, седуксена, элениума). При плохом сне рекомендуются снотворные (барбитураты). Для таких больных будет правильной следующая тактика: лучше больному дать снотворное, чтобы он хорошо выспался, чем во имя ложного посыла «чтобы не привыкать к лекарствам» ничего не давать и больной будет плохо спать, а артериальное давление будет оставаться повышенным. Эти принципы остаются действенными и для II и III стадий болезни. Больным запрещается работа в ночную смену, работа, связанная с воздействием шума, вибрации, чрезмерным напряжением внимания, так как все это способствует повышению артериального давления.
Существенное значение имеет правильное питание - энергетическая ценность пищи не должна превышать суточную потребность (для больных с избыточной массой тела она должна быть ниже), обязательно ограничение поваренной соли до 5—8 г/сут. Основная задача при лечении больных — подобрать препарат, обеспечивающий нормальный уровень артериального давления. Стремление добиться нормального (или почти нормального) уровня артериального давления является правильным, так как способствует предупреждению мозговых осложнений (инсульт, динамическое нарушение мозгового кровообращения) и развития артериолосклероза сосудов почек.
Имеется большое количество гипотензивных (снижающих повышенное артериальное давление) средств. Это препараты, воздействующие на нервные рецепторы сосудов и сердца (обзидан, анаприлин, индерал и др.), препараты, уменьшающие содержание биологически активных веществ — адреналина и норадреналина — в ЦНС и рецепторах сосудов (резерпин, клофелин, допегит). Мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, триампур), способствуя выделению из организма солей натрия и воды, также вызывают снижение артериального давления. Гипотензивное действие оказывают так называемые периферические вазодилататоры — средства различного механизма действия, но имеющие своим конечным эффектом расширение артериол (празозин, каптоприл, капотен и пр.). Выбор лекарственного средства осуществляется врачом.
В настоящее время широко используют так называемую комбинированную терапию: одновременно назначают несколько препаратов с различным механизмом действия. Такой метод лечения позволяет обойтись значительно меньшими их дозами, чем когда дают один препарат. Препараты рекомендуется принимать постоянно. Перерыв возможен лишь в период отпуска больного или в этот период дозу препарата можно уменьшить. Лечение следует проводить под контролем артериального давления. Не существует раз и навсегда установленной дозы препарата. Величина дозы колеблется, и какую дозу препарата надо принимать больному, решают в каждом случае индивидуально, с учетом величины артериального давления. По этому поводу больной должен быть хорошо проинструктирован врачом.
Больного, страдающего гипертонической болезнью, обычно лечат дома. Госпитализируют лишь в определенных случаях: при необходимости подобрать новую комбинацию лекарственных препаратов (в случае, если ранее применявшиеся перестали быть эффективными), для уточнения диагноза. Длительность пребывания в стационаре не может быть строго фиксирована.
Серьезное осложнение гипертонической болезни — гипертонический криз — требует специального лечения, которое надо начинать как можно раньше. Неотложные мероприятия направлены на снижение резко повышенного артериального давления, улучшение кровообращения в головном мозге, почках и других органах. Больному создают физический и душевный покой, он должен соблюдать постельный режим с приподнятым положением головы, обеспечивается доступ свежего воздуха. В легких случаях достаточно действенными оказываются так называемые отвлекающие процедуры: горчичники на затылок, икроножные мышцы, горячие (с добавлением горчицы) ножные ванны, холод к голове. Эти мероприятия медицинский персонал проводит при кризе, как в стационаре, так и в домашних условиях. Более того, при появлении у больного жалоб, характерных для криза, следует после измерения артериального давления проделать все вышеуказанные мероприятия, а если одновременно имеются боли сжимающего характера в области сердца, необходимо зарегистрировать ЭКГ, так как на фоне криза может развиться острый инфаркт миокарда.
Если больной возбужден, то дают успокаивающие средства (внутрь элениум, седуксен или тазепам).
Для снижения артериального давления вначале дают таблетку клофелина под язык (особенно если криз развивается у пожилого человека). Иногда достаточно дать мочегонный препарат. Если перечисленные меры оказываются недостаточными или с самого начала криз резко выражен, то внутривенно вводят 0,5% раствор дибазола (6—10 мл) с 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида (для удобства внутривенного введения). При внутривенном введении дибазола артериальное давление снижается через 15—20 мин, а антигипертензивный эффект сохраняется в течение 2—3 ч. Действие дибазола может быть усилено одновременным назначением внутрь 40 мг фуросемида. Помимо этих препаратов, для купирования гипертонического криза вводят также внутримышечно клофелин — 0,5— 1,0 мл 0,01% раствора или внутривенно такую же дозу вместе с 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. После парентерального введения клофелина, во избежание резкого падения артериального давления больной должен находиться в постели в течение 2 ч.
При кризах, протекающих тяжело, а также, если артериальное давление плохо снижается от применения указанных выше препаратов, по назначению врача используют пентамин (0,5—1,0 мл 5% раствора внутримышечно или вместе с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно). Внутривенно пентамин следует вводить медленно (в течение 7—10 мин) с непрерывным контролем за артериальным давлением. Вместо пентамина можно использовать и другие ганглиоблокаторы, например бензогексоний (1 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно). Введение ганглиоблокаторов может сопровождаться значительным падением артериального давления с развитием коллапса. Поэтому больной должен после введения препарата 2—3 ч находиться в постели в горизонтальном положении и через каждые 15—20 мин ему надо измерять артериальное давление. Если ортостатический коллапс все же возникнет, то следует поднять ноги больного, ввести кордиамин (2 мл подкожно) или мезатон (1 мл 1% раствора внутримышечно).
Гипертонический криз может сопровождаться явлениями отека легких. Тогда по назначению врача иногда прибегают к кровопусканию (200—300 мл) с последующим внутривенным введением строфантина (0,5 мл 0,05% раствора) или коргликона (1 мл 0,06% раствора) в 20 мл 40% раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Пожилым больным с признаками атеросклероза сосудов головного мозга кровопускания не рекомендуются, вместо них лучше использовать медицинские пиявки на область сосцевидных отростков (по 4 с каждой стороны). Помимо сердечных гликозидов, при развивающемся отеке легких также назначают мочегонные средства (внутрь фуросемид 40—80 мг).
При выраженном психомоторном возбуждении больного следует применять малые транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам), а также димедрол (2 мл 1% раствора) или супрастин (2 мл 2% раствора). Если гипертонический криз развился дома, то после оказания первой доврачебной помощи больного следует госпитализировать в стационар. Транспортировка осуществляется в положении лежа на носилках в сопровождении врача или фельдшера. В стационаре проводится дальнейшая медикаментозная терапия с учетом характера гипертонического криза, механизма его развития и сопутствующих осложнений.
На прогноз влияют раса, возраст, пол, вес, курение , употребление алкоголя , уровень холестерина , толерантность к глюкозе . Чем раньше началась болезнь, тем сильнее она сокращает жизнь (без лечения). В американских городах гипертоническая болезнь у негров встречается в 2 раза чаще, а к осложнениям приводит в 4 раза чаще, чем у белых. Независимо от расы и возраста гипертоническая болезнь у женщин протекает легче, чем у мужчин; женщины детородного возраста болеют намного реже, чем их ровесники-мужчины и женщины в постменопаузе. Однако у женщин артериальная гипертония повышает риск ИБС и инсульта во столько же раз, во сколько у мужчин.
Артериальная гипертония - важнейший фактор риска атеросклероза ; другие факторы риска ( гиперхолестеринемия , нарушение толерантности к глюкозе , курение ) существенно повышают смертность больных артериальной гипертонией от сердечно-сосудистых нарушений независимо от расы, пола и возраста. Росту АД способствует ожирение : увеличение веса при нормальном АД повышает вероятность артериальной гипертонии , а похудание при гипертонической болезни снижает АД и потребность в гипотензивной терапии (возможно, из- за преодоления инсулинорезистентности).
Течение гипертонической болезни зависит не только от уровня АД. При одном и том же АД риск сердечно-сосудистых осложнений может вырасти в 20 раз при сочетании нескольких неблагоприятных прогностических факторов
Без лечения АД со временем повышается, хотя бывают исключения.
По данным страховых агентств и по опыту прошлых лет, когда современных гипотензивных средств не было, болезнь укорачивает жизнь на 10-20 лет, в наибольшей степени из-за прогрессирования атеросклероза , тяжесть которого во многом зависит от тяжести артериальной гипертонии. Даже при относительно легкой форме болезни (без поражения органов- мишеней к моменту постановки диагноза) риск тяжелых осложнений существенно выше, чем у людей с нормальным АД; через 7-10 лет в отсутствие лечения у 30% больных возникает атеросклероз , более чем у 50% - осложнения самой артериальной гипертонии: кардиомегалия , сердечная недостаточность , ретинопатия , нарушения мозгового кровообращения , почечная недостаточность .