grinson_tehnika_i_praktika_psihoanaliza

www.NataHaus.ru

это манипуляция. Однако все эти манипуляции имеют косвенную аналитическую цель — дальнейшее понимание. Они должны быть осознаны при исследовании и реакции на них — проанализированы. Другие манипуляции неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следовательно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим в дальнейший аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или, по меньшей мере, возможность использования ее, не осознавая этого. В конечном счете, манипуляция должна быть допущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство аналитика, реальное или воображаемое (Гилл, 1954).

Продуманное и осознанное принятие на себя ролей или отношений антианалитично, потому что это создает не поддающуюся анализу ситуацию. Это элемент обмана и хитрости, которые порождают недоверие к терапевту. Я не обсуждаю тот факт, что это может быть необходимо в определенной психоаналитической ситуации; но это делает анализ невозможным. Вклад Эсслера в решение этой проблемы отличается доскональным изучением проблемы и систематичностью (19506). В поисках различных точек зрения см. Александер, Френч и др. (1946) и дополнительный список литературы.

И несколько заключительных слов к этому введению в психоаналитическую технику. Термины «управление» и «обращение» с переносом и т. д. относятся к дополнительным, неаналитическим мерам и аналитическим процедурам, используемым в рамках психоаналитической терапии. Клинические примеры, представленные в этом томе, проиллюстрируют это положение. «Искусство» психоаналитической техники, как она используется в классическом психоанализе, основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур. Этому тяжело научить. Принципы психоаналитической техники более поддаются научению. В этом томе я намереваюсь остановиться, главным образом, на основных компонентах так называемой классической психоаналитической техники.

–62 –

1.4.Показания и противопоказания для психоаналитической терапии.

Предварительный обзор

Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, который мы должны задать: «Является ли пациент анализируемым?». Второй, зависящий от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?». Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, что у нас есть пациент, который стремится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему психоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение, обычно требующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете и вы или же нет эту форму психотерапии.

Проблема анализируемости — комплексная проблема, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные напряженные требования, которые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и техники, предоставленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор. Более полное обсуждение мы отложим до следующих разделов.

Фрейд (1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Кнайт, 1952). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по выбору лечения. Дополнительные предварительные интервью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами: однако при тепереш-

– 63 –

www.NataHaus.ru

нем состоянии наших знаний даже и при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917, с. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарцисстический невроз. Он полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов (Розенфельд, 1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Френк, 1956; М. Векслер, I960). Кнапп и его сотрудники повторно «просмотрели» (1960) 100 случаев кандидатов на психоаналитическое лечение и обнаружили, что они были отклонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответствует мнению Фрейда о том, что нарцисстические неврозы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Феничел, 1945а; Гловер, 1958; Вельдборн, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах характера и так называемых «психосоматических» заболеваниях. Она противопоказана при различных формах шизофрении маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как-то: импульсивный невроз, перверсии, пагубные привычки, право-

– 64 –

нарушения и пограничные случаи, — должен решаться в каждом конкретном случае (Феничел, 1945а;

Гловер, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симптомов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдромами, как мы обычно полагаем (Гринсон, 1959а; Рангелл, 1959; Ароне, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий определяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, страдающих навязчивостями, депрессивных и шизоидных пациентов. То же самое верно для конверсионных симптомов, психосоматических симптомов, сексуальных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не говорят о том, является это патологическое образование центральным или периферическим, является оно предоминантным или минорным фактором в структуре личности пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Кнайт, 1952; Вальдхорн, 1960). Некоторые случаи навязчивостей дают блестящих пациентов, тогда как другие — неанализируемых. Категория пациентов, находящихся под вопросом, куда относятся перверсивные и пограничные случаи, имеет различные здоровые ресурсы. Тем не менее, именно их запас ценных качеств, а не патология могут быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии. Найт (1952) придавал этому большое значение в прошлом, и Анна Фрейд в своей новой книге (1965) делает это главным тезисом

www.NataHaus.ru

– 65 –

по отношению к детям. (См. также Анна Фрейд и др., 1965.)

Ценным методом в подходе к проблеме анализируемости является изучение готовности пациента к специфическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лечение — длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия и, кроме того, весьма болезненная. Таким образом, только пациенты с сильной мотивацией будут работать искренне в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы он был способен вынести трудности лечения. Невротические страдания должны мешать основным аспектам жизни пациента, и. осознание своего состояния должно поддерживать его, если его мотивации ослабевают. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работодателей не являются достаточным основанием для проведения психоаналитического лечения. Научная любознательность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание, хотя это и комбинируется с адекватными терапевтическими нуждами. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вторичную выгоду от своей болезни, также не имеет необходимой мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в невротических страданиях, могут войти в анализ и позже стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Они представляют собой трудную проблему для оценки с точки зрения мотивации. Дети мотивированы совершенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оценках с различных точек зрения (А. Фрейд, 1965, Глава 6).

Психоанализ требует от пациента наличия способности выполнять более или менее последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в противодействии друг другу. Например, для того, чтобы приблизиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволять мыслям возникать пассивно, снять контроль над мыслями и чувствами и частично отказаться от проверки реальности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то; когда он проделывает некоторую аналитическую работу над со-

– 66 –

бой; контролирует свои действия и чувства после сеанса и входит в контакт с реальностью. Несмотря на свой невроз, поддающийся анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго

(Найт, 1952; Ловенштейн, 1963).

Мы также требуем, чтобы пациент обладал способностью как к регрессии, так и быстрому отказу от нее в своих отношениях к аналитику. От пациента ждут, что он разовьет различные регрессивные реакции переноса, выдержит их и, кроме того, поработает над ними в сотрудничестве с аналитиком (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Нарцисстически ориентированные и психотические пациенты, как правило, не подходят для психоанализа (Фрейд, 1916—17, Кнапп и др., 1960). Способность к эмпатии

— один из наиболее существенных моментов для психоанализа, она зависит от способности временно и частично идентифицироваться с другими людьми (Гринсон, 1960). Для эффективной коммуникации между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмоционально ригидные люди не подводят для психоаналитической терапии.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к обнажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интегрированности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с тяжелым мышлением и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Феничел, 1945а; Кнопп и др., (1960). Импульсивные, не способные выдержать ожидания, фрустрации или болезненных аффектов, — эти люди также плохие кандидаты для психоанализа.

Другая группа факторов, которая должна быть принята во внимание, — это внешняя жизненная ситуация пациента. Иногда тяжелая физическая болезнь может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энергию, необходимую для психологической работы. Кроме того, бывает, что невроз является меньшим злом по сравнению с какой-то разрушительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находящиеся на вершине волнующей любовной аферы, также обычно не способны работать в анализе.

www.NataHaus.ru

Теория психоаналитической техники

Альтман (1964), Е. Бибринг (1954), Гилл (1954), Хартманн (1951), Крис (1956а, 19566), Лоевельд (1960), Лоевенштейн (1954), Меннингер (1958), Шарп (1930, 1947).

Вариации в психоаналитической технике

Александер (1954а, 19546), Е. Бибринг (1954), Бауверт (1958), Айсслер (1958), Фромм-Райхманн

(1954), Гилл (1954), Гринакре (1954). Гринсон (19586) Лоевенштейн (1958а, 19586), Найт (1958а),

Рангелл (1954), А. Райх (1958), Розенфельд (1958).

Свободная ассоциация

Канцер (1961), Крис (1952), Лоевенштейн (1956).

– 69 –

Реакции переноса

Гловер (1955, главы VII, VIII), Гринакр (1954, 1959, 19666), Хоффер (1956), Орр (1954), Шарп (1930), Спитц (19566), Вельдер (1956), Винникот (1956а), Цетцель (1956).

Сопротивления

Феничел (1941, главы I, II), Гловер (1955, главы IV, V, VI), Кобут (1957), Крис (1950), Меннингер

(1958, глава V), В. Райх (1928, 1929), Шарп (1930).

Интерпретация

Феничел (1941, главы IV, V), Крис (1951), Лоевенштейн (1951).

Тщательная проработка

Лоевельд (1960), Ноувей (1962), Стеварт (1963).

Рабочий альянс

Фрэнк (1956), Спитц (1956а), Стоун (1961), Тараков (1963, глава 2), Цетцель (1956).

Использование неаналитических процедур

Е. Бибринг (1954), Гилл (1954), Гительсон (1951), Найт (1952, 19536), Стоун (1951).

Показания и противопоказания для психоаналитической терапии

Гуттман (1960, см. Куруш), Найберг (1932, глава 3), Вельдер (1960).

ЧАСТЬ 2

www.NataHaus.ru

СОПРОТИВЛЕНИЕ

Я выбрал сопротивление в качестве первой технической части этой книги потому, что еще Фрейд обнаружил важность анализирования сопротивления, которое проводят в начале психоанализа (Броер и Фрейд, 1893—95, с. 268—270; Фрейд, 1914, с. 147; Джонес, 1953, с. 284). Интерпретация сопротивления по-прежнему остается одним из двух краеугольных камней психоаналитической техники.

– 70 –

Психоанализ можно отличить» от всех остальных форм психотерапии по тому, как рассматривает он вопрос о сопротивлении. Некоторые методы лечения имеют целью усиление сопротивлений, они называются «укрывающей» или «поддерживающей» терапией (Найт, 1952). Другие разновидности терапии могут пытаться преодолевать сопротивление или различными способами обходить его, например, путем внушения или увещевания, или эксплуатируют отношения переноса, или используют наркотики. Лишь в психоаналитической терапии мы пытаемся преодолеть сопротивления, анализируя их, раскрывая и интерпретируя их причины, цели, формы и историю.

2.1. Рабочие определения

Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить и достичь, и принять инсайт, которые действуют против приемлемого Эго пациента и его желания изменений; все эти силы считаются сопротивлениями (Фрейд, 1950, с. 517). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным или бессознательным, может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий. Сопротивление — это сущность контроля пациента, действующего против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году понял важность сопротивления, написав: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении должны расплачиваться сопротивлением и представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому» (Фрейд, 1912, с. 103).

В пределах невроза пациента сопротивление играет защитную функцию. Сопротивление противодействует эффективности аналитических процедур и защищает статус кво пациента. Сопротивление защищает невроз и находится в оппозиции приемлемому Эго пациента, аналитической ситуации. Поскольку все аспекты мен-

– 71 –

тальной жизни могут иметь защитную функцию, все они могут служить целям сопротивления.

2.2. Клинические проявления сопротивления

До того, как мы сможем анализировать сопротивление, мы должны узнать его. Я, следовательно, предлагаю в этом разделе кратко описать некоторые из наиболее типичных проявлений сопротивления, которые появляются во время курса анализа. Примеры, которые я приведу, просты и очевидны, поскольку для дидактических целей они должны быть предельно ясны и информативны. Следует помнить, что сопротивления встречаются в самых различных неопределенных и сложных формах, в комбинациях или в смешанных формах, единичные, изолированные примеры не являются правилом. Следует еще раз подчеркнуть, что все виды поведения служат формами сопротивления. Тот факт, что материал пациента может ясно раскрывать бессознательное содержание, инстинктивные побуждения или репрессированные воспоминания, не устраняет возможности того, что важное сопротивление может работать в то же самое время. Например, пациент может живо описывать какую-нибудь агрессивную деятельность на сеансе для того, чтобы избежать рассказа о переживании, которое может

www.NataHaus.ru

показать, что он столкнулся с сексуальным искушением. Нет деятельности, которая не могла бы быть неправильно использована в целях сопротивления. Более того, поведение всегда имеет как аспекты побуждения, так и аспекты защиты (Феничел, 1941, с. 57). Тем не менее, клинические примеры, которые будут приведены, ограничиваются простыми, типичными и наиболее очевидными проявлениями сопротивления.

2.21. Пациент молчит

Это наиболее откровенная и частая форма сопротивления, встречающаяся в психоаналитической практике. В общем, это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен сообщить свои мысли или чувства аналитику. Пациент может осознавать свою нерасположенность или может чувствовать только, что у него в голове нет ничего, что он мог бы рассказать.

–72 –

Влюбом случае наша задача — проанализировать причины молчания. Мы хотим раскрыть мотивы противодействия аналитической процедуре в виде свободной ассоциации, и нам следует сказать чтонибудь вроде: «Что может заставлять Вас бежать от анализа в данный момент?». Или, если ситуация «ничего не приходит в голову» — «Что может делать ничто в Вашей голове?» Или: «Вы, кажется, превратили нечто в ничто, что бы это могло быть?» Наши утверждения основываются на предположении, что только в глубочайшем сне пустота приходит на ум, тогда как «ничто» вызвано сопротивлением (Фрейд, 19136, с. 137—138; Ференци, 1916—17).

Иногда, несмотря на молчание, пациент может невольно раскрыть мотив или даже содержание молчания своей позой, движениями или выражением лица. Отворачивание головы, избегание взгляда, закрывание глаз руками, скорченная поза тела на кушетке, краска, заливающая лицо, могут говорить о замешательстве. Если пациентка при этом с отсутствующим видом снимает свое обручальное кольцо с пальца и затем несколько раз продевает сквозь него свой мизинец, следует подумать, что, несмотря на свое молчание, пациентка смущена мыслями о сексуальности или супружеской неверности. Ее молчание показывает, что она еще не осознала те импульсы и борьбу, происходящую между побуждением раскрыть и противодействующим импульсом спрятать свои чувства.

Молчание, однако, может иметь также и другие значения. Например, молчание может быть повторением прошлого события, в котором молчание играло важную роль (Гринсон, 1961; Кан, 19636). Молчание пациента может отражать его реакцию на основную сцену. В такой ситуации молчание — не только сопротивление, но также и содержание части переживания. Существует много комплексных проблем, связанных с молчанием, которые будут обсуждаться в секциях 2.217, 3.9411 и во втором томе.

Восновном и для большинства практических целей молчание является сопротивлением анализу и должно рассматриваться как таковое.

2.22.Пациент «не чувствует себя способным рассказывать»

Это вариант предыдущей ситуации. В этом случае пациент не молчит совершенно, но осознает, что «не

– 73 –

чувствует себя способным рассказывать», или ему «нечего сказать». Очень часто это утверждение следует за молчанием. Наша задача та же самая: выяснить, почему и что пациент не способен рассказать. Это утверждение имеет причину или причины, и наша работа состоит в том, чтобы направить пациента на работу над ними.

Это, в сущности, та же задача, что и опознание бессознательного «чего-то», которое привносит осознанное «ничто» в сознание молчащего пациента.

2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления

www.NataHaus.ru

Наиболее типичное проявление сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, причем аффекты отсутствуют. Его замечания сухи, скучны, монотонны и невыразительны. Создается впечатление, что пациент бесстрастен, его не трогает то, о чем он рассказывает. Особенно важно, когда отсутствие аффекта наблюдается при рассмотрении тех событий, которые должны быть чрезвычайно нагружены эмоциями. В целом несоответствие аффекта указывает на сопротивления. На это же указывает наличие эксцентричных высказываний пациента, когда идеация и эмоция не находятся в соответствии.

Недавно пациент начал сеанс утверждением, что предыдущей ночью он пережил «большое сексуальное возбуждение — в самом деле, величайшее сексуальное удовлетворение» в своей жизни, со своей новобрачной. Он начал описывать переживание, но на меня произвела впечатление и озадачила его медленная, колеблющаяся речь, его частые вздохи. Несмотря на очевидную важность вербального содержания, я чувствовал, что слова и чувства не соответствуют друг другу; работало какое-то сопротивление. Я внезапно прервал пациента и спросил: «Это было сильное возбуждение, но вы все же печальны». Сначала он отрицал это, но его ассоциация подсказала мне, что это прекрасное сексуальное переживание означало конец чего-то, это было своего рода прощание. Постепенно стало ясно, что он отодвигал от себя осознание того, что его сексуальная жизнь с женой означает «прости» его диким инфантильным сексуальным фантазиям, которые жили неизмененными и неудовлетворенными в его бессознательном (см. Шаффер, 1964).

–74 –

2.24.Поза пациента

Очень часто пациенты открывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Кроме того, любые неизмененные позиции, которые принимаются пациентом и не меняются порой в течение сеанса, всегда являются признаком сопротивления. Если пациент относительно свободен от сопротивления, его поза как-то изменяется во время сеанса. Чрезмерная подвижность также показывает, что нечто разряжается в движении, а не в словах. Противоречие между позой и вербальным содержанием — также признак сопротивления. Пациент, который рассказывает вежливо о каком-то событии, а сам корчится и извивается, рассказывает лишь часть истории. Его движения пересказывают другую ее часть. Сжатые кулаки, руки, тесно перекрещенные на груди, скрещенные лодыжки говорят об утаивании. Кроме того, пациент, приподнимающийся во время сеанса или спускающий одну ногу с кушетки, обнаруживает тем самым желание убежать от аналитической ситуации. Зевание во время сеанса говорит о сопротивлении. То, как пациент входит в офис, избегает глаз аналитика или заводит небольшой разговор, который не продолжается на кушетке, или то, как он уходит, не взглянув на аналитика, — все это показатели сопротивления (Ф. Доечь, 1952).

2.25. Фиксация во времени

Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и не отвлекаясь о прошлом, не вставляя ничего о настоящем, или, наоборот, если пациент продолжительное время говорит о настоящем без случайных погружений назад, в прошлое, — работает какое-то сопротивление. В это время наблюдается избегание, аналогичное ригидности, фиксированности эмоционального тона, позы и т. д.

2.26. Мелочи, или внешние события

Когда пациент рассказывает о внешних, маловажных,

– 75 –

www.NataHaus.ru

относительно незначительных событиях какого-то периода времени, он избегает чего-то такого, что действительно значимо. Когда при этом есть повторность без разработки или аффекта или без углубления понимания, мы вынуждены допустить, что действует какое-то сопротивление. Если же рассказ о мелочах не кажется самому пациенту лишним, мы имеем дело с «убеганием». Отсутствие интроспекции и полноты мысли — показатель сопротивления (Кохут, 1959). В целом, вербализация, которая может быть изобильной, но при этом не приводит к новым воспоминаниям или новым пониманиям или большому эмоциональному осознанию — показатель защищенности (Мартин, 1964).

То же самое верно для рассказа о внешних событиях — даже если это политические события большого значения. Если внешняя ситуация не ведет к личной, внутренней ситуации, значит работает сопротивление (поразительно, как редко пациенты действительно говорят о политических событиях. Я помню, как был поражен, когда ни один из моих пациентов не упомянул об убийстве Ганди, когда оно произошло. Замечу, что лишь один пациент говорил об убийстве президента Кеннеди (см. также Вольфенштейн и Климан, 1965)).

2.27. Избегание тем

Для пациентов очень типично избегать болезненные области. Это может делаться как сознательно, так и бессознательно. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агрессии и переноса. Поразительно, что многие пациенты способны говорить много и, вместе с тем, тщательно избегать рассмотрения конкретных проявлений своей сексуальности или агрессивных импульсов, или каких-то своих чувств по отношению к аналитику. Рассматривая сексуальность, можно отметить, что большая часть болезненных моментов связана с физическими ощущениями и зонами тела. Пациент может говорить о сексуальных желаниях или возбуждениях вообще, но неохотно указывает на частный вид физических ощущений или толчок, возбудивший его. Пациент может подробно изложить сексуальное событие, но неохотно укажет, какая часть или части тела были вовлечены в него. Такие фразы, как: «Мы предавались оральной любви прошлой ночью», или — «Мой

– 76 –

муж целовал меня сексуально», — типичный пример этого вида сопротивления.

В том же роде пациенты будут говорить общими словами о чувстве раздражения или таком состоянии, когда все надоели, тогда как в действительности это означает, что они были в ярости и чувствовали себя готовыми убить кого-нибудь.

Сексуальные чувства или чувства неприязни по отношению к личности аналитика также находятся среди «наиболее изощренно» избегаемых тем в раннем анализе. Пациенты могут выказывать большое любопытство к аналитику, но будут говорить о нем в наиболее общепринятых выражениях и будут неохотно раскрывать свои агрессивные или сексуальные чувства. «Я бы хотел знать, женаты ли Вы», или — «Вы выглядите бледным и усталым сегодня», — такие фразы маскируют выражение этих фантазий. Если какая-то тема, случается, не входит в аналитический сеанс, то это является признаком сопротивления и должно рассматриваться как таковое.

2.28. Ригидность

Весь повторяющийся время от времени порядок, который пациент выполняет без изменений во время аналитических сеансов, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободном от сопротивления, всегда есть какое-то изменение. Это верно, что все мы — творение привычки: но если эти привычки не служат важной защитной цели, они в какой-то степени изменяются.

Вот несколько типичных примеров: начинать каждый сеанс с описания сновидения или объяснения о том, что сновидения не было; начинать каждый сеанс с рассказа о своих симптомах или жалобах, или с описания событий предыдущего дня. Уже тот факт, что каждый сеанс начинается стереотипно, говорит о сопротивлении. Есть пациенты, которые коллекционируют «интересную» информацию для того, чтобы подготовиться к аналитическому сеансу. Они ищут «материал» для того, чтобы заполнить сеанс или избежать молчания, или «быть хорошим пациентом», все это указывает на

www.NataHaus.ru

сопротивление. В общем, даже если все логично и пунктуально согласовано, уже сам факт ригидности указывает на то, что

– 77 –

нечто является препятствием, что-то отвращается. Отдельные формы ригидности могут также указывать на то, от чего они защищают. Например, привычка приходить на сеанс пораньше может указывать на страх опоздать — типичная «туалетная» тревожность, которая указывает на страх потери контроля над сфинктером.

2.29. Язык избегания

Использование клише, технических терминов или стерильного языка — один из наиболее частых показателей сопротивления. Это обычно указывает на то, что пациент избегает упоминать о возникающих в памяти ярких образах. Его цель — утаить личностное сообщение по обнаружению их (см. Штейн, 1958, для более детального изучения этого вопроса). Пациент, который говорит «генитальные органы», когда он в действительности подразумевает пенис, избегает образа», который пришел бы на ум при слове пенис. Пациент, который говорит: «Я испытывал неприязненные чувства», когда подразумевает: «Я был взбешен», — также избегает образа и ощущения бешенства, предпочитая ему стерильность «неприязненности». Здесь следует отметить, что аналитику важно использовать личностный, живой язык при разговоре с пациентом.

Терапевт, который анализировался у меня в течение нескольких лет, в середине сеанса начинает говорить на медицинском жаргоне. Неестественным тоном он говорит, что у его жены развился «болезненный высунутый наружу геморрой» как раз перед походом в горы, который: они планировали. Он сказал, что эта новость вызвала у него «явное неудовольствие, и он хотел бы знать, может ли быть геморрой удален «хирургическим путем» или следует отложить отпуск». Я почувствовал скрытое раздражение и не мог не сказать: «Я думаю, Вы в действительности считаете, что геморрой ставит Вас в глупое положение». Он ответил сердито: «Это верно, сукин. Вы сын, я хотел бы, чтобы они вырезали ей его, не выношу я этих женщин со всякими их выпуклостями». Эта последняя деталь, между прочим, относится к беременности его матери, которая ускорила его инфантильный невроз в возрасте пяти лет.

Использование клише изолирует аффекты и уводит от эмоциональных затруднений. Например, часто ис-

– 78 –

пользование таких фраз, как «действительно и верно» или «я полагаю», «Вы знаете», «и так далее, так далее», всегда является показателем избегания (см. также Фельдман, 1969), Из моего клинического опыта с пациентами в таких случаях я заключил, что «действительно и верно», «честно» обычно означают, что пациент чувствует свою амбивалентность, осознает противоречивость своих чувств. Он хочет, чтобы все то, что он сказал, было правдой. «Я действительно думаю так» означает «я действительно хочу думать так». «Я искренне сожалею» означает «я хотел бы искренне сожалеть, но я слишком хорошо осознаю свои противоречивые чувства». «Я полагаю, я был сердит» означает: «я уверен, что был сердит, но я неохотно принимаю это». «Я не знаю, с чего начать» означает «я знаю, с чего начать, но колеблюсь, начинать ли так». Слова пациента, который говорит аналитику несколько раз: «Вы знаете, Вы действительно помните мою сестру Тилли», — обычно означают; «я не совсем уверен, действительно ли Вы ее помните, поэтому и напоминаю Вам об этом». Все это весьма трудно уловимо, но обычно повторения показывают наличие сопротивлений и должны рассматриваться как таковые. Наиболее часто повторяющиеся клише являются индикаторами характера сопротивлений и не могут регулироваться до того, как анализ найдет верный путь. Изоляты могут быть легко доступны и в ранней стадии анализа.

2.210. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате