Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

нежные роговичные преципитаты, в ред! ких случаях гипопион. Зрение может зна! чительно снижаться из!за клеток фибри! на в передней камере, а при длительной атаке из!за макулярного отека. Появле! ние фибрина в передней камере нередко приводит к образованию задних синехий. Возможными осложнениями являются вторичная глаукома и катаракта.

К системным проявлениям относятся ограничение движения в спине и суставах и сакроилеит (бессимптомный или с боля! ми в спине). При рентгенологическом ис! следовании выявляются нечеткие грани! цы сакроилеального сочленения; по мере прогресса заболевания сочленение скле! розируется. Поражение затрагивает по! ясничный отдел позвоночника, но могут вовлекаться и другие отделы.

(при выраженном воспалении)

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

При неэффективности инстилляций и субконъюнктивального применения ГКС:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг/сут, 5—10 сут

+

(после окончания курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или

Метилпреднизолон (депо) парабульбар но 40 мг 1 р/нед, 3—4 нед.

Системное применение ГКС уменьша! ет выраженность симптомов поражения позвоночника, но практически не влияет на тяжесть воспалительного процесса в глазу.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины и ре! зультатов обследования ревматологом.

Рекомендуемые исследования:

рентгенологическое исследование по! звоночника;

определение HLA!B27 (положитель! ный результат);

определение ревматоидного фактора (отрицательный результат).

Общие принципы лечения

Как правило, лечение проводят в амбула! торных условиях:

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли

3—6 р/сут, 15—30 сут

+

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3 р/сут, 15—30 сут

+

Оценка эффективности лечения

Адекватная терапия способствует быс! трому исчезновению симптомов воспа! ления, однако возможно развитие ре! цидивов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Как правило, лечение не сопровождается развитием побочных эффектов. При дли! тельном и частом использовании ГКС возможно повышение внутриглазного давления.

Ошибки и необоснованные назначения

Заболевание протекает с характерной клинической картиной, поэтому ошибок в диагностике и, следовательно, лечении почти не возникает.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

АльфаVадреномиметики

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

Антибактериальные ЛС

Доксициклин

Кларитромицин

Ломефлоксацин

Окацин . . . . . . . . . . . . . . . .745 Метациклин Норфлоксацин

Нормакс . . . . . . . . . . . . . . .743 Офлоксацин

Флоксал . . . . . . . . . . . . . . .766 Спирамицин Тетрациклин Ципрофлоксацин

Ципромед . . . . . . . . . . . . . .770 Эритромицин

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Синдром Рейтера представляет собой системное забо! левание, характеризующееся артритом, конъюнкти! витом и уретритом. Кроме того, могут отмечаться ке! ратодермия, баланит, афтозный стоматит.

Эпидемиология

Наибольшая распространенность отмечается у муж! чин в возрасте 20—40 лет.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Синдром Рейтера может возникнуть после негонокок! кового уретрита, вызванного Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, либо дизентерии, вызванной грамотрицательными бактериями (Salmonella, Shigella, Yersinia). Излечение дизентерии практически не влия! ет на течение синдрома Рейтера. У 75% больных опре! деляется HLA!B27. Считается, что у 33% больных с HLA!B27, перенесших дизентерию, вызванную Shi gella, развивается синдром Рейтера. У большей части больных первые симптомы болезни появляются через 2—4 нед после начала дизентерии, однако полная кар! тина развивается через 2 или более лет; при этом арт! рит и уретрит появляются раньше других проявлений этого заболевания.

Патогенез

—конъюнктивит, иридоциклит;

—уретрит;

—кератодермия;

малые:

—фасциит, тендонит, сакроилеит, спон! дилит;

—кератит;

—цистит, простатит;

—поражение слизистой рта, псориазо! подобные бляшки, изменение ногтей;

—диарея, лейкоцитоз, повышение уров!

ня глобулинов в крови, синовииты. Достоверный диагноз синдрома Рейтера устанавливают при наличии 3 и более больших критериев или при наличии 2 больших и 3 или более малых критериев, вероятный —2 больших и 2 малых крите! риев, возможный —2 больших и 1 малого критерия.

Косновным симптомам поражения ор, гана зрения относятся чувство покалыва! ния и боль в глазу, покраснение глаза, светобоязнь.

Наиболее частым проявлением служит конъюнктивит (30—60%); ириты и кера! титы встречаются реже. Иридоциклит возникает у 3—12% больных, протекает обычно в негранулематозной форме, с незначительным воспалением, немного! численными нежными преципитатами. Кератит характеризуется появлением множественных точечных инфильтратов (субэпителиальных или в поверхност! ных слоях стромы). Поражение может быть как односторонним, так и двухсто! ронним. Высока вероятность развития рецидивов. Наиболее частым осложне! нием служит возникновение катаракты

иглаукомы.

Косновным системным проявлениям

относятся артрит, тендониты и фасции! ты, уретрит, поражение полости рта. Ар! трит выявляется у 94% больных. В воспа! лительный процесс вовлекаются любые суставы, но чаще возникает асиммет! ричный артрит нижних конечностей, со! сискообразная дефигурация пальцев стоп, артрит большого пальца стопы, боль и припухлость в области пяток, пе! риостит мелких костей стоп. Сакроилеит возникает в 19% случаев. Кроме того, возможно развитие тендонитов и фасци!

итов (ахиловый тенденит и фасциит стоп). Уретрит встречается в 74% случа! ев и сочетается с циститом, орхитом, ва! гинитом, эпидидимитом. Язвы полости рта выявляются у 19% больных, пораже! ние кожи — у 20%. В редких случаях развиваются перикардит, тромбозы вен, неврологические нарушения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины и опре! деления антигена HLA!B27.

Целесообразно проводить исследования с целью выявления антител к Ch. tra chomatis, U. urealyticum, Salmonella, Shi gella, Yersinia. Ревматоидный фактор и ау! тоантитела обычно не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA!B27, анкилозирующим спондилоар! тритом, болезнью Бехчета.

Общие принципы лечения

Как правило, лечение проводят в амбула! торных условиях:

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут

+

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3 р/сут, 15—30 сут

+

(при выраженном воспалении)

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

Указатель описаний ЛС

АльфаVадреномиметики

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон

НПВС

Диклофенак

Дикло Ф . . . . . . . . . . . . . . .727 Наклоф . . . . . . . . . . . . . . . .740

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Эпидемиология

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) чаще встречается у девочек и манифестирует, как правило, в возрасте до 16 лет (наиболее часто в 2—8 лет).

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Этиология заболевания не установлена. Среди воз! можных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа забо! левания, травма, иммунологическая предрасположен! ность, стрессовые состояния.

у некоторых из них в дальнейшем раз! вивается анкилозирующий спондило! артрит.

У больных с острыми увеитами заболе! вание суставов начинается в возрасте 7,5—9 лет, в то время как у больных с хро! ническими иридоциклитами — в возрасте 4—6,3 лет. Примерно у 50% больных к возрасту 6 лет выявляется хронический увеит. Обычно поражение глаз возникает через несколько лет после поражения су! ставов, однако известны случаи манифес! тации заболевания с развития переднего увеита, а поражение суставов возникало спустя 2 мес — 11 лет.

Прогноз при увеите у мальчиков схо! ден с таковым при увеите, ассоцирован! ном с HLA!B27. У девочек, обычно нега! тивных по HLA!B27 и позитивных по ан! тинуклеарному фактору, хронический увеит в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому они должны на! блюдаться офтальмологом с целью свое! временного выявления поражения глаз. Обычно у этих детей обнаруживается не! правильная форма зрачка из!за появле! ния задних синехий или даже заращение зрачка. Как правило, клеточная реакция влаги передней камеры не превышает 2+ и уменьшается при местном применении ГКС. Степень тяжести увеита не зависит от активности артрита. По мере роста ре! бенка активность воспалительных изме! нений в суставах может уменьшаться и вообще исчезнуть, а воспаление в глазах сохраняется довольно долго, вплоть до взрослого возраста.

К возможным осложнениям хрониче, ского увеита относятся развитие ленто! видной дистрофии радужки, образование задних синехий, катаракта (в 60% случа! ев), гипотония глаза, глаукома (в 20% слу! чаев). Глаукома развивается вследствие пупиллярного блока или нарушения отто! ка в трабекулярной зоне. Примерно в 50% случаев выявляется лентовидная керато! патия, наличие которой существенно сни! жает зрительные функции. У некоторых больных заболевание протекает с выра! женным воспалением в стекловидном те! ле, отеком макулярной зоны сетчатки и образованием макулярных складок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины пораже! ния глаз и суставов.

Лабораторные методы исследования:

определение антинуклеарных антител у девочек (положительный результат);

определение ревматоидного фактора (чаще отрицательный результат);

общий анализ крови (увеличение СОЭ);

определение антигена HLA!B27 (поло! жительный результат у мальчиков; у девочек обычно отрицательный).

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто поражение глаз при ЮРА приходится дифференцировать с саркои! дозом. При последнем выявляются пора! жение суставов и кожи, реже изменения в легких. Отличительными признаками поражения глаз при ЮРА служат нали! чие антинуклеарного фактора, изменение суставов, первичное поражение передне! го отрезка глаза и отсутствие системных симптомов, характерных для саркоидоза.

Общие принципы лечения

Как правило, лечение проводят в амбула! торных условиях. Больные с ЮРА и хро! ническим передним увеитом нуждаются в динамическом наблюдении с целью сво! евременной диагностики латентного вос! палительного процесса, служащего фак! тором риска развития осложнений. Для профилактики образования синехий сле! дует использовать мидриатики. В актив! ном периоде заболевания показано мест, ное применение ГКС:

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут

+

Диклофенак, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3 р/сут, 15—30 сут

+

(при выраженном воспалении)

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

При неэффективности инстилляций и субконъюнктивального применения ГКС:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг/сут, 5—10 сут

+

(после окончания курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или

Метилпреднизолон (депо) парабульбар но 40 мг 1 р/нед, 3—4 нед.

Длительное системное применение ГКС нежелательно, поскольку сопровождает! ся увеличением риска развития побочных эффектов (замедление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочечников и др.). При необходи! мости продолжения лечения рекоменду! ется прием ГКС короткими курсами или пульс!терапия.

Пульс,терапия:

Дексаметазон, 20—32 мг в 200 мл изотонического р ра натрия хлорида, в/в капельно в течение 30 мин утром 1 р/2 сут, 10—12 сут (общая доза 100—180 мг) или

Метилпреднизолон, 250—500 мг в 200 мл изотонического р ра натрия хлори да, в/в капельно в течение 30 мин утром 1 р/2 сут, 10—12 сут (общая доза 1,5—3 г ) или

Дексаметазон внутрь 0,025— 0,05 мг/кг 1—2 р/сут в первой по

ловине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей по степенной отменой в течение 2—2,5 мес или

Метилпреднизолон внутрь 0,2—0,4 мг/кг 1—2 р/сут

в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза,

с последующей постепенной отме ной в течение 2—2,5 мес или

Преднизолон внутрь 0,25—0,5 мг/кг 1—2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2—2,5 мес.

В неактивном периоде заболевания ис! пользование ГКС нецелесообразно, по! скольку сопровождается увеличением риска появления помутнений хрусталика

иповышения внутриглазного давления.

При образовании катаракты показано

ее удаление. Предпочтительнее прово! дить ленсвитрэктомию на фоне противо! рецидивной терапии. Поскольку само по себе заболевание протекает с пролифера! тивным компонентом, а после операции наблюдается выраженная экссудативная реакция, не следует прибегать к имплан! тации линзы.

Значительные трудности представляет собой лечение глаукомы; нередко требу! ются повторные оперативные вмеша! тельства.

Оценка эффективности лечения

Адекватная терапия способствует исчез! новению симптомов воспаления, однако возможно развитие рецидивов.

Осложнения и побочные эффекты

Длительное системное применение ГКС у детей сопровождается увеличением рис! ка развития побочных эффектов (замед! ление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочеч! ников).

Ошибки и необоснованные назначения

Использование антибиотиков, неэффек! тивных при этом заболевании.

Прогноз

Прогноз заболевания различен у девочек и мальчиков. У девочек вследствие бес! симптомного течения нередко значитель! ное снижение зрительных функций из!за развития осложнений (катаракта и/или

глаукома). У мальчиков прогноз более благоприятный, так как адекватная тера! пия обычно способствует быстрому ис! чезновению симптомов воспаления, хотя возможны рецидивы заболевания, а по мере роста ребенка появление анкилози! рующего спондилоартрита.

стекловидном теле. Преципитаты имеют характерный вид: они нежные, звездча! той формы, между большими преципита! тами видны нитевидные отложения. Пре! ципитаты занимают всю заднюю поверх! ность роговицы (в отличие от картины при других передних увеитах, когда пре! ципитаты расположены в нижней поло! вине роговицы и, как правило, имеют вид треугольника, обращенного основанием книзу).

При синдроме Фукса больные обычно не знают о наличии у них заболевания вплоть до возникновения катаракты или повышения внутриглазного давления.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

(при повышении внутриглазного дав! ления)

Тимолол, 0,25—0,5% р р, в конъюнкти вальный мешок 1—2 капли

2р/сут.

Вотсутствие эффекта от терапии, на! правленной на снижение внутриглазного давления, осуществляют хирургическое лечение. Удаление катаракты обычно не представляет затруднений.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение активности процесса.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Диагноз устанавливают на основании на! личия гетерохромии радужной оболочки, нежных преципитатов, катаракты или глаукомы.

Длительное применение ГКС увеличи! вает риск развития помутнений хруста! лика и повышения внутриглазного дав! ления.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых возможно появление гетерохромии радужной обо! лочки. К ним относятся герпетический увеит, закрытоугольная глаукома, врож! денные аномалии (синдром Горнера и ме! зенхимальная дистрофия), меланоз глаза и меланома радужки.

Общие принципы лечения

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—15 сут

+

Ошибки и необоснованные назначения

Использование антибиотиков и противо! вирусных препаратов, неэффективных при этом заболевании.

Прогноз

Эффективность терапии невысока, так как применение ГКС полностью не снима! ет воспалительную реакцию переднего отрезка глаза.

Использование ГКС уменьшает актив! ность процесса, однако длительное их применение повышает риск развития по! мутнений хрусталика и глаукомы.