II Вторичный бред :

1) Чувственный (образный) бред - возникает остро (редки протрагированные варианты), нестоек, с самого начала входит в структуру сложного синдрома вместе с другими психическими расстройствами (иллюзии, галлюцинации, страх, тревога, растерянность, психомоторное возбуждение и т.д.), поступки внезапны, непроизвольны. Чаще бредовые представления фрагментарны, здесь нет активной работы над содержанием бреда, преобладает интеллектуальная пассивность, бредовые идеи цементируются аффектом, а не логическим, систематизированным толкованием, бред строится на основании непосредственных впечатлений, образов, выхватываемых из окружающей действительности и толкуемых фантастически, символически (чем интенсивнее аффект, тем меньше систематизации и лучше прогноз - с быстрым выходом из приступа с минимальными остаточными изменениями).

Часты такие симптомы как бредовое восприятие, бредовая ориентировка, симптом инсценировки, симптом ложного узнавания, симптом отрицательного и положительного двойника, метаболический бред (постоянно меняются люди и обстановка). Содержание бреда может быть близко к реальным событиям, а м.б. фантастическим.

Фантастический (антагонистический) бред - больной находится в центре борьбы двух начал, двух лагерей, это манихейский бред (манихейство - религиозное учение, возникшее в III веке и утверждавшее существование в мире вечной борьбы света и тьмы, добра и зла), сопровождающийся чувством экстаза и страха, боязливости и патетики, идеями величия, постоянным чувством растерянности - он сразу в двух местах. Разновидность чувственного бреда, близкого к фантастическому - экспансивный бред. Это “как бы бесконечное фантазирование вслух”, больные убеждены, что они бессмертны, являются властителями мира и т.д. Может быть бред метаморфозы (превращения в другое существо) и одержимости (вселение другого существа).

Больные с бредом преследования чаще всего бывают малодоступны в своих переживаниях, держатся настороженно, подозрительно, мимика напряженно- застывшая, ответы краткие, иногда проскальзывают по бредовому многозначительные фразы : так на вопрос о том, с кем больная общалась перед беседой с врачом, слышим ответ :”Это те, которые телом здесь”.

Все бредовые идеи формируются по механизму развития либо первичного, систематизированного, либо образного, чувственного бреда.

Помимо этого по происхождению выделяют следующие виды бредообразования :

2) Аффективный бред - в нем меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта, имеется относительная логическая последовательность, нестоек, немного корректируем (пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказываниям как бы шутливый оттенок). Представляет собой менее глубокое расстройство, не бывает необратимых изменений личности. При депрессии это идеи самообвинения, греховности (суицидоопасен), вплоть до нигилистического бреда, синдрома Котара; при мании - идеи величия.

3. Галлюцинаторное бредообразование,

1. Психогенное бредообразование (идеи преследования у предпринимателей)

индуцированный бред - подражательное помешательство ( по Яковенко),представляет разновидность психогенного, возникает у близких больному людей и по содержанию сходен с психозом индуктора (больного). Такое “прививание” возможно при тесном совместном проживании, большом авторитете больного у окружающих, тесной привязанности, при правдоподобии идей и их медленном развитии у индуктора. По содержанию это чаще всего бред преследования. Бред непрочен и исчезает при разъединении с больным. Редко возникает сразу у нескольких людей (психические эпидемии в средние века).

5. Катестезическое (на фоне имеющихся сенестопатий),

1. Конформный - одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой психически больных (например, матери и дочери).

2. Конфабуляторный бред, бред воображения.

Резидуальный бред - чаще образный бред, остающийся на некоторое время чаще в неизмененном виде в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений психоза и восстановления критического отношения к ним.

Бредоподобное фантазирование – у лиц с впечатлительным, демонстративным характером (истерическая психопатия). Они понимают, что это вымысел, но не хотят опровергать, т.к. видят, что рассказом производят впечатление на окружающих. Фантазии нестойки, обрастают все новыми и новыми подробностями.

Примитивные идеи (у больных с задержкой интеллекта) – нелепые, трудно корригируемые идеи, вычитанные, услышанные у других, применяемые без учета ситуации.

Основные синдромы:

1.Паранойяльный синдром. Исчерпывается : 1) постепенно развившимся стойким первичным бредом (ревности, изобретения, преследования..) с предшествующим бредовым настроением. 2)Часто развивается на основе сверхценных идей, через этап сверхценного бреда, недостаточно систематизированного. 3)Может возникнуть внезапно, по типу “озарения”, “внезапной мысли”.

При нем отсутствуют галлюцинации (псевдо- и истинные), психические автоматизмы и т.д. Часто наблюдается обстоятельность мышления. Степень систематизации говорит о стабильности состояния. Острая форма допускает возможность эпизодов острого чувственного бреда, яркого аффекта, характерно внезапное начало и очерченность состояния. Хроническая форма - отличается прогредиентным развитием бреда с постепенным систематизацией и расширением, отсутствием выраженных нарушений мышления, аффекта, монотонностью, нарастанием измененности личности.

2.Галлюцинаторно-параноидный. Включает в себя наряду с бредовыми идеями галлюцинации. Разновидностью является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма), состоящий из бредовых идей воздействия, псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма. Автоматизм – отчуждение больным его собственных психических актов, автоматически, помимо воли. Разновидности синдрома К-К : 1) с преобладанием псевдогаллюцинаций; 2) с преобладанием бредовых идей. Психические автоматизмы по последовательности перехода друг в друга: ассоциативный, идеаторный автоматизм (насильственный наплыв мыслей, образов- ментизм; “сделанные” мысли, представления; симптом “шелеста мыслей” - открытости - отнятия мыслей; симптом разматывания воспоминаний, “сделанность” воспоминаний, сновидений; эхо мысли; сюда же относятся все виды псевдогаллюцинаций, отчуждение эмоций, их сделанность) - сенестопатический, сенсорный автоматизм (“сделанные” тягостные, разнообразные ощущения, сюда же относятся псевдогаллюцина­ции обоняния и вкуса) - кинестетический, моторный автоматизм (отчуждение движений и действий, речедвигательные псевдогаллюцинации, “сделанный” речевой акт). Все явления психического автоматизма обычно сопровождаются первичным систематизированным бредом преследования и воздействия. При псевдогаллюцинаторных воспоминаниях внезапно возникает образное, со всеми деталями, достигающее интенсивности зрительной псевдогаллюцинации ложное воспоминание о событии, якобы произошедшее в далеком прошлом и сильно забытое. Это псевдогаллюцинаторное воспоминание включается в бредовую систему. Часто при синдроме К-К наблюдаются явления транзитивизма. Возможно развитие интровертированного синдрома К-К (сам больной способен воздействовать на окружающих, читать их мысли и т.д., часто сопровождается бредовыми идеями величия и наблюдаются в картинах парафрений).

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или хронически. При остром : большая чувственность бредовых расстройств без тенденции к систематизации, достаточная выраженность всех типов психических автоматизмов, аффект страха, тревоги, растерянность, мигрирующие кататонические расстройства. При хроническом течении : есть систематизация, явления психического автоматизма возникают в вышеописанной последовательности, на высоте такого состояния возможна бредовая деперсонализация.

Острый параноид - транзиторный параноидный синдром, выражающийся образным бредом преследования, конкретного, близкого к реальности, отдельными вербальными галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью. Синдром К-К наиболее характерен для sch , но может быть психогенной или экзогенно-органической природы, тогда он нестоек, фрагментарен, синдромально не завершен.

3. Парафренный синдром (парафренический). Состоит из систематизированного бреда преследования, величия, псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, фантастическими конфабуляциями. Часто на фоне повышенного аффекта. Часто бывает симптом Капгра, симптом Фреголи (один и тот же человек все время принимает облик разных людей). Различают систематизированные, галлюцинаторные и конфабуляторные парафрении. Острые парафрении- часто сопровождаются острым чувственным фантастическим бредом (антагонистическим), аффективными и мигрирующими кататоническими расстройствами; развитию обычно предшествуют маниакальные или депрессивные состояния; бредовые идеи величия нестойки и фрагментарны. Хронические - стабильность бреда, монотонность аффекта, мало выраженный острый чувственный бред.

Синдром Котара - тяжелая депрессия и бред отрицания (гибели мира, мучительного бессмертия, злого могущества).