- •И.Г. Жук Оперативная хирургия
- •Гродно, 2004
- •И.Г. Жук
- •Лекция 1 Тема: общая характеристика хирургических операций
- •Хирургическая операция
- •Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему
- •Оперативный прием и предъявляемые к нему требования
- •Виды хирургических операций
- •Хирургические инструменты
- •Хирургическая обработка ран
- •Лекция 2 Тема: операции на сосудах, нервах и сухожилиях Операции на сосудах
- •Способы остановки кровотечения
- •Окончательная остановка кровотечения
- •Сосудистый шов
- •Реконструктивные операции на сосудах
- •2. Шов нерва
- •3. Операции на сухожилиях
- •Лекция 3 Тема: операции на костях и суставах. Ампутации конечностей
- •1. Операции на костях
- •2. Операции на суставах
- •3. Ампутация конечности
- •Классификация ампутаций
- •Лекция 4 Тема: операции на голове и шее
- •1. Операции на голове
- •2. Операции на шее
- •Лекция 5 Тема: операции на грудной клетке
- •Операции при раке молочной железы
- •Лекция 6 Тема: хирургия грыж передней брюшной стенки живота
- •1. Слабые места брюшной стенки
- •2. Основные принципы операции грыжесечения
- •3. Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку
- •Лекция 7 Тема: операции на полых органах брюшной полости
- •1. Общие принципы операций на полых органах брюшной полости. Кишечный шов
- •Кишечный шов
- •Виды кишечных швов
- •2. Операции на тонкой и толстой кишке
- •3. Операции на желудке
- •Радикальные операции на желудке
- •Ваготомия
- •Пилоропластика
- •Лекция 8 Тема: операции на паренхиматозных органах
- •1. Операции на печени и желчных путях
- •2. Операции на поджелудочной железе
- •3. Операции на почках и мочеточниках
- •Лекция 9 Тема: операции на органах малого таза
- •Сосуды таза
- •Оперативные вмешательства на мочевом пузыре
- •Ушивание раны мочевого пузыря
- •Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
- •Троакарная эпицистостомия
- •Высокое сечение мочевого пузыря (цистомия)
- •Дренирование клетчаточных пространств таза
- •Пункция заднего свода влагалища
- •Вскрытие абсцесса дугласова пространства
- •Операции на предстательной железе
- •Операции на матке и ее придатках
- •Операции на прямой кишке. Оперативное лечение гемороя
- •Операции при ранениях прямой кишки
- •Оперативное лечение рака прямой кишки
- •Паллиативные операции
- •Радикальные операции
- •Лекция 10 Тема: трансплантация органов: состояние, перспективы, проблемы.
- •Пересадка костного мозга
- •Пересадка органов
- •Желудочно-кишечный тракт.
- •Пересадка сердца
- •Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»
- •Методы сохранения органов для трансплантации
- •Литература
- •Содержание
Пересадка сердца
История. После того как в 1967 г. Кристианом Бернаром была выполнена первая пересадка сердца у человека, во всем мире стали производиться многочисленные попытки аналогичных операций. Разочаровывающие первые результаты привели к ослаблению интереса к операции
Показания. Большинство случаев, требующих пересадки сердца, подпадает под категорию конгестивной кардиомиопатии, которая представляет собой группу заболеваний различного генеза. «Идиопатические» кардиомиопатии – гетерогенная группа заболеваний, составляющих существенную долю среди причин финальной стадии патологии, характеризующаяся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом. В качестве этиологического фактора большинства «идиопатических» кардиомиопатии рассматривают вирусные инфекции.
Отбор реципиентов. Реципиенты отбираются из числа больных с финальной стадией желудочковой недостаточности, которые вряд ли проживут без операции более года и для которых не существует альтернативных методов лечения.
Оценка донора. Время ишемии (время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце) в идеале должно быть менее 4 ч. Проводится подбор по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов и нарушений гемодинамики. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.
Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой. Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Поперечный зажим снимают, и восстанавливается спонтанный ритм. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма. Собственный ритм реципиента часто персистирует, вызывая регулярные непроводящиеся сокращения ткани собственных предсердий и независимую волну Р на электрокардиограмме после трансплантации.
Результаты. Однолетняя выживаемость после операций пересадки сердца, выполненных в последние 5 лет, составляет 80% по сравнению с 73% в предыдущие 5 лет. Другими словами, пятилетняя выживаемость сегодня является в принципе такой же, как и в начале прошедшей декады. Результаты обследования функционального состояния больных через 2 года после пересадки сердца показали, что у 85% из них имеется сердечная недостаточность I класса, а у 13% – II класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.
Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%.
Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9-10%. Она связана с отторжением трансплантата или с инфекционными осложнениями у 40% больных, а также с «сердечными» и другими ранними причинами смерти, такими как плохой подбор донора, плохое сохранение донорского сердца и препятствующая успеху легочная гипертензия у реципиента. Небольшое количество пациентов с ранней дисфункцией донорского сердца можно поддержать, используя средства для помощи левому желудочку. Циклоспорин и цитолитические препараты значительно снижают частоту ранних летальных исходов, связанных с отторжением трансплантата, но существенным образом не влияют на другие причины смерти.