- •Российский государственный медицинский университет
- •Содержание раздела программы
- •Требования к объему и уровню освоения содержания раздела программы
- •Основные исходные знания, необходимые для изучения раздела
- •Рекомендуемая литература
- •Цель практического занятия
- •Порядок проведения практического занятия
- •Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравление
- •Примерный перечень вопросов, подлежащих разрешению экспертным путем при подозрении на смерть от отравления
- •Особенности исследования трупа при подозрении на отравление
- •Порядок выбора, изъятия и упаковки объектов для проведения лабораторного исследования
- •Составление судебно-медицинского диагноза и выводов (заключения), заполнение «Медицинского свидетельства о смерти» в случаях смерти от отравления
- •Методика описания макропрепарата
- •Установление алкогольного опьянения у живых лиц
- •Установление имевшей место алкогольной интоксикации при исследовании трупа
- •Приложение 1 Примерное соотношение степени алкогольного опьянения и концентрации алкоголя в крови
- •Приложение 2
- •Ответы на тестовые пункты
Установление имевшей место алкогольной интоксикации при исследовании трупа
При судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа перед экспертом может быть поставлен вопрос, не употреблял ли перед смертью пострадавший алкогольных напитков, и если да, то когда и в каком количестве.
В связи с этим при насильственной смерти и подозрении на нее во всех случаях, за исключением смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре (более 36 часов), и малолетних детей, а также в случаях ненасильственной смерти при наличии запаха алкоголя из полостей и от органов трупа, образцы крови и мочи подлежат обязательному лабораторному исследованию для определения наличия и количественного содержания в них алкоголя.
Желательно провести исследование образцов крови и мочи также и на содержание в них глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном исследовании указывает на протекание в образцах процессов спиртового брожения, ставящее под сомнение достоверность результатов количественного определения алкоголя в крови и моче. В связи с этим кроме образцов крови и мочи рекомендовано проведение исследования также образцов стекловидного тела глаза и люмбального ликвора, так как концентрация алкоголя в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов практически не изменяется.
В случаях выраженной гнилостной трансформации трупа, сориентироваться в отношении возможно имевшей место алкогольной интоксикации позволяет судебно-химическое исследование скелетной мышцы, почки, содержимого мочевого пузыря и желудка.
Анализ соотношения содержания алкоголя в крови, моче, люмбальном ликворе и желудочном содержимом позволяет установить стадию алкогольной интоксикации и с определенной степенью вероятности сделать вывод о кратности и времени употребления алкогольных напитков по отношению к моменту смерти.
Так, высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и ликворе характерны для наступления смерти через несколько минут после поступления алкоголя в организм.
Высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в крови по отношению к моче, а в моче – по отношению к ликвору, соответствуют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 часов.
Относительно высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий уровень его содержания в моче по отношению к крови и ликвору, концентрация алкоголя в которых примерно одинакова, характерны для перехода от фазы резорбции к фазе элиминации. Это означает, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло более 1,5 но менее 3 часов.
Когда концентрация алкоголя в моче превышает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содержания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза элиминации), диагностическое значение приобретает отношение концентрации алкоголя в ликворе к концентрации в крови. Значение этого коэффициента в пределах 1,20-1,25 характерно для случаев наступления смерти спустя 3-5 часов после приема спиртных напитков, 1,4-1,5 – спустя 5-7 часов, 2-3 и более – для случаев смерти спустя 12-24 часа после приема спиртных напитков.
Повторный прием спиртных напитков (не ранее, чем за 1,5 часа до смерти) характеризуется высокой концентраций алкоголя в желудочном содержимом и примерно одинаковым ее значением применительно к крови и ликвору, причем большим, чем в моче.
Определение количества алкоголя, поступившего в организме, осуществляют по аналогии с живыми лицами по формуле А = 1,05 . [Р . r . Со + а . b/1000], где а – объем желудочного содержимого (в мл), b – концентрация алкоголя в желудочном содержимом (в ‰). При расчете значения Со в этом случае за Т принимают интервал времени между моментом поступления алкоголя в организм и наступлением смерти или получением образца крови для исследования.
При необходимости установления концентрации алкоголя в крови на момент причинения потерпевшему конкретного повреждения помимо жидкой следует подвергнуть исследованию также и кровь из образованной в результате травмы гематомы (внутричерепных кровоизлияний или кровоизлияний, окружающих места переломов костей). Значение концентрации алкоголя в крови на момент травмы (формирования гематомы) в 1,3 раза выше, чем определенное в гематоме.
Пример экспертного решения вопроса о времени и кратности употребления спиртных напитков. Известно: гр-н К., 60 лет, незадолго до смерти, наступившей от острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате ишемической болезни сердца, употреблял спиртные напитки. Концентрация этанола в крови составляет 2,85‰, моче – 2,53‰, ликворе – 3,04‰, желудочном содержимом – 92,3‰.
Концентрация этанола в ликворе выше, чем в крови и моче, в моче – меньше чем в крови (т.е. своего максимального значения она еще не достигла). Такое соотношение в сочетании с высоким содержанием этанола в желудочном содержимом характерно для повторного приема спиртного не менее, чем через 3 часа после первичного и не более чем за 1-1,5 часа до наступления смерти. Концентрация этанола в крови 2,85‰ обычно при жизни соответствует сильной степени алкогольного опьянения.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА ТЕМЫ
Дайте определение понятиям яд, отравление, токсическая и летальная доза вещества.
Каковы основные причины возникновения острых отравлений человека?
Какие факторы определяют характер и степень выраженности отравления в конкретной ситуации?
Отравления какими группами ядов (ядами) встречаются в настоящее время наиболее часто?
Каковы основные пути поступления и выведения ядов из организма человека?
Что подразумевают под местным и резорбтивным (общим токсическим) действием ядов на организм человека?
В чем состоят функции судебно-медицинского эксперта или иного врача, привлеченного к осмотру места происшествия, при подозрении на смерть от отравления?
Какие обстоятельства могут указывать на отравление как на возможную причину смерти?
Какие внешние признаки при осмотре трупа характерны для случаев смерти от отравления?
Какую информацию целесообразно собрать на месте происшествия при подозрении на смертельное отравление?
Какие вопросы при подозрении на смерть от отравления могут быть разрешены производством судебно-медицинской экспертизы?
В чем состоит принципиальный подход к трактовке результатов лабораторных исследований при подозрении на отравление?
Какие основные вопросы могут быть решены в процессе освидетельствования лица, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, и при исследовании трупа в случаях подозрения на алкогольную интоксикацию и смерть от отравления алкоголем?
В чем состоят основные отличия поведения человека при алкогольном опьянении, его атипичных (осложненных) вариантах, патологическом опьянении, абстинентном синдроме?
Какие основные моменты должны быть отражены в Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения?
Каковы механизм действия на организм человека, клинические и морфологические признаки в случаях отравления техническими жидкостями, содержащими алкоголь?
Какие яды относят к техническим жидкостям, не содержащим алкоголь; каковы причины, механизм действия на организм человека, клинические и морфологические проявления отравлений этими веществами?
Какие вещества, и по какому принципу отнесены к наркотическим средствам, какие к психотропным веществам?
Как проявляются острые отравления наркотическими средствами, психотропными и снотворными веществами, психофармакологическими препаратами?
На чем основана посмертная диагностика острых отравлений нейротропными веществами?
Какие вещества относят к едким ядам, каковы причины отравлений этими ядами, в чем состоит механизм их действия на организм человека?
Что является причиной смерти при отравлении едкими ядами, каковы исходы несмертельных отравлений ими?
Какие признаки при исследовании трупа указывают на отравление кислотой (уксусной, щавелевой, серной, азотной, хлористоводородной, фтористоводородной)?
Какие признаки при исследовании трупа указывают на отравление щелочью?
Какие морфологические признаки характерны для отравления фенолом и его производными, соединениями хрома, перекисью водорода, перманганатом калия, препаратами йода?
Какие вещества относят к деструктивным ядам; каковы причины отравлений этими ядами и механизм их действия на организм человека?
Каковы клинические и морфологические признаки хронического и острого отравления соединениями ртути?
Каковы клинические и морфологические признаки острого отравления соединениями мышьяка?
Какие вещества относят к гемотропным ядам?
Какие признаки при исследовании трупа характерны для отравлений гемолитическими ядами?
Какие признаки при исследовании трупа специфичны для отравлений метемоглобинобразующими ядами?
Какова клиническая и морфологическая картина отравления оксидом углерода?
В связи с чем может проявляться сходство начального периода отравления оксидом углерода с алкогольным опьянением?
Почему при отравлении оксидом углерода возможен отрицательный результат судебно-химического исследования?
Каковы причины, механизм действия на организм человека, клинические и морфологические проявления отравлений цианидами, сероводородом и углекислым газом?
Какие отравления относят к группе пищевых, в чем причина их возникновения?
Какие пищевые отравления микробного происхождения встречаются наиболее часто, в чем состоят их основные проявления?
Какие клинические и морфологические проявления наиболее типичны для отравления грибами?
Какие клинические и морфологические проявления характерны для отравления ядовитыми растениями?
Каковы основные источники пищевых отравлений, вызываемых продуктами животного происхождения?
В чем заключаются причины возникновения отравлений ядохимикатами, каковы основные пути проникновения этих ядов в организм человека?
Как проявляются острые отравления ядохимикатами, на чем основана посмертная диагностика отравлений этими веществами?
ТЕСТОВЫЕ ПУНКТЫ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗНАНИЙ
Инструкция к вопросам 01 –16
За вопросом или незаконченным утверждением, приведенными ниже, следует 4-5 ответов или утверждений. Выберите ОДИН наиболее правильный ответ.
|
01 |
Из перечисленных ядов наиболее выраженными местно некротизирующим и гемолитическим действием обладает:
E. сулема |
|
02 |
Метгемоглобинемия является ведущим симптомом отравления:
E. аконитином |
|
03 |
При отравлении барбитуратами смерть наступает, как правило, от:
D. острой печеночной недостаточности |
|
04 |
Для какой степени алкогольного опьянения характерны повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушение координации мелких движений:
D. тяжелой |
|
05 |
Для какой степени алкогольного опьянения характерны значительная эмоциональная неустойчивость, шаткая походка, неясная речь, нарушения психики и ориентировки, сонливость:
D. тяжелой |
|
06 |
Для какой степени алкогольного опьянения характерны снижение болевой чувствительности вплоть до полной потери, ступорозное состояние:
D. тяжелой |
|
07 |
Легкой степени алкогольного опьянения обычно соответствует концентрация этанола в крови:
E. свыше 3,0‰ |
|
08 |
Средней степени алкогольного опьянения обычно соответствует концентрация этанола в крови:
E. свыше 3,0‰ |
|
09 |
Сильной степени алкогольного опьянения обычно соответствует концентрация этанола в крови:
E. свыше 3,0‰ |
|
10 |
Тяжелой алкогольной интоксикации обычно соответствует концентрация этанола в крови:
E. свыше 3,0‰ |
|
11 |
Для установления кратности, давности и количества выпитого спиртного необходимо и достаточно направить на судебно-химическое исследование:
E. кровь, мочу, желудочное содержимое и люмбальный ликвор |
|
12 |
Из перечисленных симптомов не характерен для ботулизма:
E. афония |
|
13 |
Применение эмиссионного спектрального анализа наиболее целесообразно при подозрении на отравление:
E. грибами |
|
14 |
Применение судебно-биологического исследования наиболее целесообразно при подозрении на отравление:
E. алкалоидами |
|
15 |
Применение судебно-биохимического исследования наиболее целесообразно при подозрении на отравление:
E. медьсодержащими ядохимикатами |
|
16 |
В исключительных случаях для консервации объектов, направляемых на судебно-химическое исследование, используют:
E. метанол |
Инструкция к вопросам 17 –53
Для каждого вопроса или незаконченного утверждения правильными могут быть ОДИН или НЕСКОЛЬКО ответов.
В Ы Б Е Р И Т Е:
|
A |
B |
C |
D |
E |
|
если верно 1, 2, 3 |
если верно 1, 3 |
если верно 2, 4 |
если верно 4 |
если все верно |
|
17 |
К ядам “летального синтеза” относят:
4. оксид углерода |
|
18 |
К деструктивным ядам относят:
4. соли тяжелых металлов |
|
19 |
К деструктивным ядам относят:
4. сульфат бария |
|
20 |
К наркотическим средствам относят:
4. этиленгликоль |
|
21 |
Наркотическим действием обладает:
4. четыреххлористый углерод |
|
22 |
К пищевым относят отравления продуктами:
4. содержащими умышленно привнесенными токсичные вещества |
|
23 |
Выраженным гемолитическим действием обладают:
4. уксусная кислота |
|
24 |
Массивный внутрисосудистый гемолиз характерен при отравлении:
4. мухомором |
|
25 |
К морфологическим признакам массивного внутрисосудистого гемолиза относят:
4. разлитой характер и насыщенную окраску трупных пятен |
|
26 |
Выраженное гемоглобинотропное действие оказывают:
4. цианиды |
|
27 |
К морфологическим признакам выраженной метгемоглобинемии относят:
4. серовато-коричневая окраска трупных пятен |
|
28 |
Через неповрежденные кожу и слизистые оболочки в организм могут проникать:
4. фенол |
|
29 |
Розоватый оттенок кожного покрова, ярко-алый цвет трупных пятен, крови и мягких тканей характерны при отравлении:
4. оксидом углерода |
|
30 |
Серовато-коричневый цвет трупных пятен, крови и мягких тканей характерен для отравления:
4. солями азотистой кислоты |
|
31 |
Ускоренное развитие и резкая выраженность мышечного окоченения характерны для отравления:
4. кокаином |
|
32 |
Замедленное развитие и слабая интенсивность мышечного окоченения характерны для отравления:
4. стрихнином |
|
33 |
Выраженный мидриаз характерен при отравлении:
4. морфином |
|
34 |
Выраженный миоз характерен при отравлении:
4. дурманом |
|
35 |
Поражение почек в виде закупорки канальцев водонерастворимыми кристаллами характерно для отравления:
4. этиленгликолем |
|
36 |
Посуда, используемая для направления объектов на судебно-химическое исследование, должна быть:
4. химически чистой |
|
37 |
Высокая концентрация ацетона в крови и моче встречается при:
4. отравлении тетраэтилсвинцом |
|
38 |
Свойствами едкого яда обладают:
4. формальдегид |
|
39 |
При отравлении уксусной кислотой характерно развитие:
4. острого кровотечения |
|
40 |
Проявлением отравления уксусной кислотой помимо некроза тканей и специфического запаха от трупа служит:
4. бронхопневмония |
|
41 |
Соли тяжелых металлов выводятся из организма:
4. при дыхании |
|
42 |
Для отравления сулемой (дихлоридом ртути) характерны:
4. дистрофические изменения во внутренних органах |
|
43 |
Для желудочно-кишечной формы отравления соединениями мышьяка характерны:
4. кровоизлияния под эндокардом левого желудочка |
|
44 |
Причиной смерти при отравлении мышьяком могут быть:
4. необратимые нарушения водно-солевого обмена |
|
45 |
Для отравления ядохимикатами характерны:
4. массивный внутрисосудистый гемолиз |
|
46 |
При производстве судебно-медицинской экспертизы могут быть установлены:
|
|
47 |
Решение вопроса о времени приема спиртных напитков (по отношению по времени наступления смерти) возможно при наличии сведений о концентрации алкоголя в:
4. крови, моче, люмбальном ликворе и желудочном содержимом |
|
48 |
К наиболее токсичным продуктам биотрансформации этанола относят:
4. ацетальдегид |
|
49 |
К наиболее токсичным продуктам биотрансформации метанола относят:
4. ацетальдегид |
|
50 |
К наиболее токсичным продуктам биотрансформации этиленгликоля относят:
4. щавелевую кислоту |
|
51 |
При подозрении на смертельное отравление этанолом необходимо произвести:
4. газохроматографическое исследование крови и мочи |
|
52 |
При подозрении на пищевое отравление обязательно проведение лабораторных исследований, в частности:
4. гистологического |
|
53 |
При подозрении на отравление, вызванное пищевой токсикоинфекцией, на микробиологическое исследование наиболее целесообразно направить:
4. кровь из сердца |
Инструкция к вопросам 54 –68
Вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «ПОТОМУ ЧТО». Сначала определите, верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите, верна или нет причинно-следственная взаимосвязь между ними.
В Ы Б Е Р И Т Е :
|
Ответ |
Утверждение 1 |
Утверждение 2 |
Связь |
|
А |
верно |
верно |
верна |
|
B |
верно |
верно |
неверна |
|
C |
верно |
неверно |
неверна |
|
D |
неверно |
верно |
неверна |
|
E |
неверно |
неверно |
неверна |
|
54 |
Отравления ядами “летального синтеза” у детей всегда протекают тяжелее, чем у взрослых, ПОТОМУ ЧТОпродукты биотрансформации ядов “летального синтеза” значительно токсичнее исходных веществ, поступивших в организм. |
|
55 |
Масляные растворы токсичных веществ всасываются в организм в тонкой кишке, ПОТОМУ ЧТОнеобходимым условием для всасывания в организм масляных растворов токсичных веществ является их предварительное эмульгирование желчью. |
|
56 |
Промывание желудка при пероральном отравлении эффективно лишь в первые минуты после попадания яда в организм, ПОТОМУ ЧТОпри пероральном попадании в организм яды максимально быстро всасываются в кровь. |
|
57 |
Промывание желудка при отравлении едкими ядами целесообразно проводить горячей водой, ПОТОМУ ЧТОгорячая вода лучше экстрагирует из тканей яды. |
|
58 |
При пероральном отравлении неорганической кислотой потерпевшему целесообразно немедленно дать выпить раствор питьевой соды, ПОТОМУ ЧТОраствор питьевой соды обладает способностью нейтрализовывать кислоту. |
|
59 |
При пероральном отравлении концентрированными кислотами возможно пробадение стенки желудка, ПОТОМУ ЧТОвоздействие на стенку желудка концентрированных кислот приводит к формированию колликвационного некроза. |
|
60 |
Цвет струпа при отравлении едкими щелочами имеет зеленовато-серую окраску, ПОТОМУ ЧТОпри взаимодействии едких щелочей с тканями развивается ксантопротеиновая реакция. |
|
61 |
Цвет струпа при отравлении концентрированной азотной кислотой имеет угольно-черную окраску, ПОТОМУ ЧТОконцентрированная азотная кислота вызывает обугливание биологических тканей. |
|
62 |
При пероральном отравлении уксусной кислотой нередко в виде осложнения развивается бронхопневмония, ПОТОМУ ЧТО, выводясь через легкие, уксусная кислота вызывает повреждение альвеолярного эпителия. |
|
63 |
Для цереброспинальной формы отравления соединениями мышьяка характерно развитие коллапса, ПОТОМУ ЧТОсоединения мышьяка обладают капилляротоксическим свойством. |
|
64 |
Сульфат бария при использовании его в качестве рентгеноконтрастного вещества не оказывает токсического воздействия на организм, ПОТОМУ ЧТОсульфат бария хорошо растворим в воде и жирах. |
|
65 |
Кровь для судебно-химического исследования при подозрении на отравление этанолом рекомендуется забирать из периферических сосудов, ПОТОМУ ЧТОкровь периферических сосудов не насыщается этанолом за счет посмертной диффузии его из желудочно-кишечного тракта. |
|
66 |
Показатель активности холинэстеразы крови можно использовать для диагностики отравления фосфорорганическими соединениями, ПОТОМУ ЧТОактивность холинэстеразы крови при отравлении фосфорорганическими соединениями резко возрастает. |
|
67 |
В процессе судебно-медицинского исследования трупа запрещено обмывать органы водой, ПОТОМУ ЧТОиспользование воды в процессе судебно-медицинского исследования трупа может исказить результаты судебно-химического исследования. |
|
68 |
Положительный результат судебно-химического исследования всегда указывает на отравление как на причину смерти человека, ПОТОМУ ЧТОиспользуемые при проведении судебно-химического анализа методики позволяют открывать токсичные вещества в биологическом материале, как правило, лишь в смертельной для человека концентрации. |
Инструкция к вопросам 69 –89
В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом –обозначенные латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один или несколько соответствующих пунктов, обозначенных буквами. ВНИМАНИЕ! Каждый обозначенный буквой пункт в процессе выполнения задания может быть использован один раз, несколько раз или не использован вообще.
|
69 |
Алый цвет крови |
Характерен для отравления: |
|
70 |
Внутрисосудистый гемолиз |
А. уксусной кислотой |
|
71 |
Химический ожог желудка |
B. сулемой |
|
72 |
Фибринозный гастроэнтерит |
C. мышьяковистым ангидридом |
|
73 |
Язвенно-некротический колит |
D. оксидом углерода |
|
74 |
Некротический нефрозо-нефрит |
Е. дихлорэтаном |
|
75 |
Запах чесноком из полостей и от органов трупа |
|
|
76 |
Соли тяжелых металлов |
Для отравления характерны: |
|
77 |
Анилин |
А. желтушность кожного покрова |
|
78 |
Бертолетова соль |
B. серовато-коричневая окраска трупных пятен |
|
79 |
Стрихнин |
C. быстрое формирование и резкая выраженность |
|
80 |
Пилокарпин |
мышечного окоченения |
|
81 |
Бледная поганка |
D. миоз |
|
82 |
Опиаты |
Е. гингивит и стоматит |
|
83 |
Мышьяковистый ангидрид |
Обусловливает из полостей и от органов трупа запах: |
|
84 |
Нитробензол |
А. чеснока |
|
85 |
Цианистый калий |
B. горького миндаля |
|
86 |
Метанол |
C. прелых яблок |
|
87 |
Этиленгликоль |
D. сушеных грибов |
|
88 |
Дихлорэтан |
Е. отсутствие специфического запаха |
|
89 |
Тетраэтилсвинец |
|
Инструкция к вопросам 90 – 110
В левом столбце приведены пронумерованные пункты, в правом –обозначенные латинскими буквами. Подберите для каждого пронумерованного пункта один соответствующий пункт, обозначенный буквами.
|
90 |
Образование металлальбуминатов |
А. признак отравления кислотой |
|
91 |
Дегидратация тканей |
B. признак отравления щелочью |
|
92 |
Омыление жиров |
C. признак отравления кислотой или щелочью |
|
93 |
Коагуляционный некроз тканей |
D. не является признаком отравления кислотой |
|
94 |
Колликвационный некроз тканей |
или щелочью |
|
95 |
Пробадение стенки полых органов |
|
|
96 |
Диаррея |
|
|
97 |
Металлический вкус во рту |
А. признак отравления соединением ртути |
|
98 |
Гиперсаливация |
B. признак отравления соединением мышьяка |
|
99 |
Выраженный капилляротоксикоз |
C. признак отравления соединением ртути или |
|
100 |
Фибринозный гастроэнтерит |
мышьяка |
|
101 |
Некроз Пейеровых бляшек |
D. не является признаком отравления соедине- |
|
102 |
Язвенно-некротический колит |
нием ртути или мышьяка |
|
103 |
Нефрозонефрит |
|
|
104 |
Наркотическое действие |
А. признак отравления дихлорэтаном |
|
105 |
Розоватый оттенок кожи |
B. признак отравления этиленгликолем |
|
106 |
«Синюха» головного мозга |
C. признак отравления дихлорэтаном или эти- |
|
107 |
Наличие «светлого промежутка» |
ленгликолем |
|
108 |
Гидропическая дегенерация эпителия канальцев почек |
D. не является признаком отравления дихлор- этаном или этиленгликолем |
|
109 |
Центролобулярный некроз печени |
|
|
110 |
Запах сушеных грибов из полостей и от органов трупа |
|