135

Задача № 1

Больная К., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, кожный зуд, отсутствие аппетита, ноющие боли в верхней половине живота, желтушное окрашивание кожи, похудание, увеличение живота в объёме, отёки ног, кашицеобразный, временами обесцвеченный стул, нередко с примесью алой крови, тёмную окраску мочи. Работает продавцом в магазине. Курит с 19 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет по праздникам (не чаще одного раза в месяц и не более 200 мл сухого вина). Года 1,5-2 назад стала замечать увеличение живота, затем стали появляться отёки на ногах. За 2-3 месяца до поступления в клинику усилилась общая слабость, появился озноб, желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кожный зуд. Обратилась к врачу по месту жительства и была госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. Этот диагноз был снят, и больная была переведена в гастроэнтерологическую клинику.

При поступлении состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтушны, в области лопаток и бёдер имеются расчёсы, а также мелкие геморрагии и множественные сосудистые звездочки. Скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Отмечается кровоточивость дёсен. На коже живота, особенно по боковым поверхностям, выраженная венозная сеть. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен бело-жёлтым налётом. Живот значительно увеличен в объёме. Пальпируется край селезёнки. Стул кашицеобразный обесцвеченный или светло-жёлтый. Моча тёмной окраски, пенистая; мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинический анализ крови: гемоглобин 56 г/л; эритроциты 1,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,8; ретикулоциты 4‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 5,4х10⁹/л; СОЭ 57 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 393 мкмоль/л; прямой 222 мкмоль/л; непрямой 171 мкмоль/л; АЛТ 144 ед/л; АСТ 116 ед/л; калий 4,2 ммоль/л; кальций 2,2 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; γ-глобулины 29%.

Анализ крови на маркёры вирусов гепатитов В, С: отрицательный.

Общий анализ мочи: мутная, цвет насыщенно жёлтый, относительная плотность 1018, реакция кислая, следы белка, сахара нет, реакция на желчные пигменты резко положительная, на уробилин – отрицательная. Лейкоциты 50-60 в поле зрения, много солей уратов и эпителиальных клеток.

Копрологическое исследование: кал неоформленный, консистенция мягкая, цвет бледно-жёлтый, запах обычный. Реакция на кровь отрицательная. Слизи, соединительной ткани нет. Обнаружены – нейтральный жир, жирные кислоты и мыла. Лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроцитов нет.

ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода. Хронический атрофический гастрит.

УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы: выявлена гепатоспленомегалия, расширение портальной вены, асцит, диффузные изменения паренхимы обеих почек, диффузные изменения щитовидной железы.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 1.

цирроз печени декомпенсированный

синдромы: интоксикации, желтуха, асцит, портальная гипертензия (асцит, расшир вены пищевода, голова медузы?, расшир вен прямой кишки) , ахилический стул, с кровью, темная моча, кожный зуд, кровоточивость десен, болевой синдром , гепатоспленмегалия

анемия, тромбоцитопения, ретик – понижен?, повышение соэ, повыш билирубин, обе фракции, алат, асат, понижен белок – альбум понижен, глоб повышен)

диф диагноз – вирусные гепатиты, рак печени, кишечника, болезнь вильсона-коновалова

лечение - гепатотопротекторы, трансплантация печени

глюкокортикоиды цитостатики

Задача № 2.

Больной П., 57 лет, обратился с жалобами на общую слабость, бессоницу, снижение памяти, тяжесть в правом подреберье, изжогу, отрыжку кислым или воздухом, потерю аппетита, похудание (за последний год похудел на 17 кг). 15 лет назад перенёс острый вирусный гепатит В. Капитан 1 ранга в отставке, раньше служил на северном флоте. Наследственность: у матери был рак желудка. Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю, но не более 200 мл водки.

При осмотре обращает на себя внимание гипотрофия мышц плечевого пояса, непропорционально большой живот. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, видимые слизистые и склеры субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета с атрофичным сосочковым слоем, чистый. Живот при пальпации мягкий, незначительное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. В правом подреберье пальпируется увеличенная, выступающая на 7-8 см из-под рёберной дуги, печень. Край её закруглён, плотный, поверхность неровная. Пальпация живота безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул один раз в сутки оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 114 г/л; эритроциты 3,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; ретикулоциты 9‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 9,4х10⁹/л; СОЭ 77 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 31,7 мкмоль/л; прямой 22,2 мкмоль/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 36 ед/л; калий 3,7 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; ЩФ 347 ед./л; ГГТП 57 ед./л; ПТИ 77%; фибриноген 4,7 г/л; α-фетопротеин 34 ед. (N 0-10 ед).

Анализы мочи и кала без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, неоднородность печёночной паренхимы, портальная вена– 13 мм, селезёночная вена – 7 мм. ЖКБ, утолщение стенки желчного пузыря. Небольшое количество свободной жидкости.

ЭГДС: в нижней трети пищевода контурируются вены, не выступающие в просвет пищевода.

ИФА: HBsАg положительный, HbeАg положительный, АТ к HBs отрицательные, АТ к Hbe отрицательные.

ПЦР: HCV RNA положительная (3х10⁴ копий/мл).

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

5. Задача 2

6. цирроз – рак печени гепатоцеллюлярный

7. интоксикация, застой в желудке, сухость кожи, желтуха начало, язык – мантия кардинала, гепатомегалия, бугристая печень,

8. анемия, тромбоцитопения, повышение соэ, бил повышен, прямой повышен, алт – чуток повышена, белок – мало, альбумины – мало, щф повышегн, ггтп повышен, фибриноген – повышен, альфафетопротеин повышен

9. асцит , вены расширены??

10. Варикозное расширение вен пищевода

11. Геп в, с

12. Диф – гепатиты, метастатическое пораж печени

13. Добро опухоли – гепатома холангиома гемангиома лимфангиома фиброма

15. Узи доплер, спир кт мрт с контраст , rh лёгких, сцинтиграфия костецй,

16. Диагност лапороскопия с биопсией., пункционная биопсия по узи или кт ,

17. Лечени – т1 т2 – гемигепатэктомия

18. Химиоэмболизация печеночной артерии инъекция этанола радиочастотная термоабляция криодеструкция

19. Трансплантация печени

20. Химиотерапия – хреного работает

21. 4 мес!

Задача № 3

Больная Б., 30 лет, заболела 4 года назад, когда впервые появился субфебрилитет, частый жидкий стул. При амбулаторном обследовании ин­фекционная природа заболевания была исключена, поставлен диагноз "хроничес­кий энтерит". В последующие годы изредка возникали ноющие боли в животе, вздутие, жидкий стул. Два месяца назад состояние боль­ной значительно ухудшилось: появился жидкий стул до 10 раз в сутки, фебрилитет, приступообразные боли в правой половине живота, похудела на 10 кг.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Питание снижено (рост 160 см, масса тела 45 кг). Со стороны легких па­тологии нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области. При наружном осмотре заднего прохода - язва-трещина с отеком кожи в виде валика в перианальной области.

В анализах крови: гемоглобин 100 г/л; цветовой показатель 0,73; лейкоциты 8,6х10⁹/л; общий белок 55 г/л.

Кал водянистый, с примесью слизи.

Ирригоскопия: в терминальном отделе подвздошной кишки установлено неравномерное сужение просвета кишки, трансформация слизистой по типу "булыжной мостовой". Во время пассажа бария по тонкой кишке выявлены изменения дистальных петель тонкой кишки на большом протяжении - яче­истый рисунок слизистой, "симптом шнура", внутренний свищ, располагаю­щийся между петлями кишки. В области язвы анального отверстия произве­дена биопсия. В биоптате выявлена гранулема саркоидного типа с наличи­ем гигантских клеток Лангханса.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 3.

болезннь Крона

интоксикация, диареия, похудение, болевой синдром тахикардия анемия белок снижен

язва в перианальной области – гранулема саркоидного типа с лангхансом

булыжная мотова], ячейки слизистой тонкой, свищ,

диф – неспециф язвенный колит, рак, туб кишечника, ишемический колит, болезнь уиппла, дивертикулёз, псевдомембранозный колит, лимфогранулематоз, иерсиниоз, амилоидоз, хр энтерит, актиномикоз

диагност – соэ, электролиты, витамины

фэгдс рккторомано и колоно с биопсией рентген-контраст тонкой кишки

ангиография брыжеечных сосудо узи кт – абсцессы

лечение - диета – механ и хим щадящая, много белка витаминов

меньше грубой раст пищи

пит растворы, белковые препараты

жиры ограничить раст клетчатку увеличитвать при диарее

препараты 5-аминосалициловой кислоты – месалазин сульфасалазин

гк сист – преднизолон гидрокортизон

местное – будесонил

иммунодепрес – азатиоприн меркаптопурин метотрексат

антагонисты фно альфа – инфликсимаб -- свищи!!

антиб – метронидозол ципрофлоксацин

хир - при перф, перет, кровот, окн, отсутсвие эффекта от лек тер

паллиатив – стомы при тяж состоян

радик – резекция сегмента пласт опер на стриктурах

Задача № 4

Больной П., 50 лет, поступил с жалобами на дискомфорт и боли ною­щего характера в эпигастральной области без четкой связи с приемом пи­щи, отрыжку воздухом, изжогу, снижение аппетита, похудание. Из анамне­за известно, что в течение многих лет страдал хроническим гастритом. 3 года назад в связи с появлением "голодных" болей в подложечной области был госпитализирован. Выявлен антральный эрозивный гастрит. Методом ИФА выявлены антитела к хеликобактериям. PH-метрия - нормальное кисло­тообразование (после пробного завтрака PH снизилась до 1,8). Была про­ведена антихеликобактерная терапия на фоне диеты и лечения антисекре­торными препаратами. Болевой синдром быстро купировался, эрозии заруб­цевались. В течение последующего времени самочувствие было удовлетво­рительным, боли не возникали.

При поступлении состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 18 кг/м². Кожные пок­ровы обычной окраски, видимые слизистые бледные. Пальпируется лимфатический узел в надключичной области слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, чувствительный в подложечной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3.8х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; лейкоциты 7.8х10⁹/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные 3%; сегменто­ядерные 65%; лимфоциты 24%; моноциты 6%; СОЭ 25 мм/час.

Реакция кала на скрытую кровь положительная.

PH-метрия: после пробного завтрака PH 4,0.

ЭГДС: пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не пол­ностью. На малой кривизне выявлена язва диаметром 2 см, с выраженным воспали­тельным валом. Взята биопсия из края язвы.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 4.

рак желудка

болевой синдром, похулдение, анарексия, застой пищи в желудк.

Метастаз вирхова, анемия, лимфоцитоз, повышено соэ.

Кровь в кале!

Субанацидность

Язва плюс не смыкание кардии

Диф диагноз - язвенная болезнь, полипы, саркома, метастазы лимфома

Доп исслед - узи бр полости, забрюшного простр, малого таза, надключичных зон, кт гр клетки брюш полости малого таза

Фэгдс с множественной биопсией!! Эндоскоп узи рентгеноконтрастное исслед желудка

Рентген легких сцинтиграфия костей

Хир лечение – радик операуия – субтот резекция

Гастрэктомия

Паллиатив – тоже в запущенных случаях

Симптомат – обход анастам, гастростома, реканал кардио-эзоф зоны

Химио – цисплатин плюс 5фторурацил, этопозид плюс лейковерин плюс 5 фторурацил

Эпидоксорубицин плюс цисплатин плюс 5 фторурацил

Эффект – 40

Медиана жизни – 9 мес

Внутрибрюшинная химиотерапия!

Задача № 5.

Больная К., 45 лет, инвалид I группы. 30 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Поступила с жалобами на постоянную головную боль, сердцебиение, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, постоянно высокие цифры АД (до 200/130 мм рт. ст.), плохо корригируемые гипотензивной терапией (получает фозиноприл, индапамид). В анамнезе многократные лазерокоагуляции сетчатки, в настоящее время потеря зрения на обоих глазах до светоощущения. Находится на инсулинотерапии, вводит фиксированные дозы инсулина короткой и средней продолжительности действия 2 раза в день.

Объективно: отеки в области лодыжек. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 75 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 8,0х10⁹/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 18 ммоль/л; креатинин 490 мкмоль/л; мочевина 22 ммоль/л; общий белок 62 г/л; альбумин 30 г/л; калий 5,6 ммоль/л; натрий 129 ммоль/л; хлориды 96 ммоль/л; бикарбонат 20 ммоль/л; холестерин 8,9 ммоль/л; триглицериды 3,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 8 г белка), глюкоза мочи 10 ммоль/л, ацетона в моче нет.

Гликированный гемоглобин 10,5%.

ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 5.

сахарный диабет первого типа, хпн декомпенсация сд

гипертония, отеки, тошнота, гол боль, сердцебиение, рвота

соэ повышено, глюкоза повышена , креатинин аовыш, мочевина повыш, белок снижен, альбумин снижен, калий повышен, натрий снижен, холестерин повышен, триглецериды повышены, чуток снижены хлориды и бикарбонаты

протеинурия глюкозурия

гипертрофия лж

повышен глик. Гем

диф –

диагност – зимницкий величина скф , узи и рентген почек мб биопсия почек

Задача № 6.

Больной М., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на острые боли в I плюснефаланговом суставе слева. Полгода назад был аналогичный приступ болей, возникший на следующий день после участия в банкете и сопровождавшийся отеком и синюшной гиперемией кожи в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы. Лечился мазями с НПВП. Около 5 лет назад была почечная колика, далее не обследовался. Употребляет алкоголь – до 500 мл крепких спиртных напитков 1-2 раза в неделю

При осмотре: отек левой стопы, синюшно-багрового цвета, резкая болезненность при пальпации. Повышенного питания (рост 180 см, масса тела 121 кг), отношение окружность талии/окружность бедра 1,1. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 85 в минуту, АД 160/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов не выслушивается, единичные экстрасистолы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Клинический анализ крови: без патологии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, рН мочи 5,0, белок 0,3 г/л, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: Синусовый ритм, суправентракулярные экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек: В паренхиме почек обнаружены мелкие эхопозитивные депозиты без эхотеней, другой патологии не выявлено.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 6.

подагра

болевой синдром в суставе. Отек стопы

гипертензия, гепатомегалия

гипертрофия лж, экстрасистолия

диф – псевдоподагра ( кристалы пирофосфата кальция) – рентегенопозит кристалы, - болезнь отложения кристалов основных фосфатов кальция - кальцифиуирующие тендиниты и бурситы

остеоартроз, ревматоидный артрит – сод мочевой кислоты

диагност – лейкоцитоз, соэ , сдвиг влево, повышение моч кислоты в сыворотке (150-350ж, 210-420м)

экскреция мочевой кислоты (после диеты без пуринов – мясо, птица, рыба, бобы, кофе, алко) – норма 300-600 мг /сут

пункция – синов жидкость – лейкоциты увел до 10-60, нейтрофил преоблад. Игольчатые кристаллы уратов, внутриклеточно, двоякопереломляющие свет(поляр. Микроскоп)

rh костей – внутрикостные кистовидные образования.

Нефролитиазы и нефрит!

Тофусы в тканях - отложения уратов, окруженные гранулематозной тканью, в составе есть многядерные гигантские клетки. Могут кальцинироваться - плотные подвижные образования беловато-желтоватого цыеа, при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое

Лечение –Диета – острый приступ – нпвп – индометацин 25-50 мг 4 раза/день, диклофенак так же, напроксен 500мг 2 р/день, , колхицин – редко при неэффективности нпвп или противопок к ним(варфарин) – 0.5-0.6 мг каждый час до купир артрита или появления побочки или до 6 мг. Или 1 день – 1мг 3р после пищи, 2 день – 1мг у и в, затам 1мг/сут, гк(лок и сист) – триамцинолон 40 мг в кр суст, 5-20 в мелкие или метилпреднизолона ацепонат 40-80 в кр, 20-40 в мелкие или бетаметазон 1.5-6 мг. Если более 2х суст – системно преднизолон 40-60 в 1 день, затем уменьшать дозу на 5 мг каждый день. Триамцинолон 60 мг вм или метилпреднизолон 50-150 мг вв

Антигиперурикемическая терапия – моч кислота должна быть менее 400 мкмоль л

После приступа ! аллопуринол 50 мг/с и до 100-900 (до снижения моч кисл. )

Задача № 7.

Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, анорексию, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, боли в суставах кистей рук, стоп, коленных суставах и шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся утренней скованностью длительность около 2 часов. Около 7 лет назад обратилась к врачу в связи с болями и припуханием во II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, левом лучезапястном суставе, появлением скованности по утрам в данных суставах. С этого времени нерегулярно лечилась вольтареном. В дальнейшем была терапия метотрексатом, внутрисуставно вводились глюкокортикоиды. Самочувствие на этом фоне улучшилось, боли и скованность в суставах уменьшились. Амбулаторно постоянно принимала нимесулид в дозе от 100 до 200 мг в сутки. Около 1,5 лет назад отметила появление отеков лодыжек в утренние часы, никтурию, затем отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения количества отделяемой мочи, около 3 месяцев назад появились выраженная слабость, утомляемость, анорексия, кожный зуд, одышка при небольших физических нагрузках, последнюю неделю – частый жидкий стул обычного цвета без патологических примесей, дважды были носовые кровотечения.

Объективно: сонлива, несколько заторможена. Рост больной 150 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие, желтушно-сероватого цвета, на коже следы расчесов, синячки. Отеки до нижней трети бедер. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Ульнарная девиация, атрофия мышц тыла обеих кистей, деформация и ограничение движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во фланках, исчезающее при повороте больной на бок. Печень перкуторно + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,0х10¹²/л; лейкоциты 15х10⁹/л; тромбоциты 480х10⁶/л; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 15%; моноциты 8%; СОЭ 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH мочи 6,0, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 6 г белка), бактерий нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л; креатинин 850 мкмоль/л; мочевина 32 ммоль/л; общий белок 54 г/л; альбумин 40%; γ-глобулины 40%; калий 6,0 ммоль/л; натрий 128 ммоль/л; хлориды 90 ммоль/л; бикарбонаты 21 ммоль/л; холестерин 8,2 ммоль/л; триглицериды 4,5 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; фибриноген 8 г/л; С-реактивный белок 20 ед/л; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенограмма легких: Определяется жидкость до уровня 5 ребра в правом плевральном синусе, расширение корней легких.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Выявлена свободная жидкость в брюшной полости, почки обычных размеров, эхогенность паренхимы повышенная.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 7

Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при

ревматоидный артрит, амилоидоз почек портальная гипертензия?

Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, палочки - +1, соэ повышено.

Лейкоцитурия, протеинурия

Креатинин повышен, мочевина повышена, белок снижен, глобулины повышены, калий повышен, натрий снижен, хлориды снижены, холестерин повышен, триглицериды повышены, кальций снижен, фибриноген повышен, срб повышен, ревматоидный фактор повышен.

Диагн - иммунолог исслед , анализ син жид – снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз более 6, нейтрофилёз 25-90 %

Рентген – кисти и стопы. Околосуставной остеопороз и нечеткость контуров сустава, эрозии на суст повер, сужение суст щелей, разруш суст поверх, пподвывихи, анкилоз,

Артроскопия

Костная денситометрия – диагностика остеопороза

Тест ширмера – выявление сухого кератоконъюктивита – снижение слезоотделения после стимуляции

Сиалография – диагностика паренхиматозного паротита – биопсия слизисто нижней губы

Диф – инфекционнын забол (грипп краснуха, инфекция от парвовируса, корь, гепатиты, лайм, постстрептококковый артрит) остеоартроз, системные васкулиты, опухолевый артрит

Лечение – диета, лфк, нпвс – ибупрофен 1200-3200 мг сут, нимесулид 200-400 мг сут, мелоксикам 7.5-15 мг сут.

Гк – бридж терапия 10 мг сут до начала действия базисных пвс – обязательно кальции и вит д

Пульс терапия – метилпреднизолон дексаметазон

Локальная тер гкгидрокортизон, бетаметазон,

Базисная противовоспалит терапия – метотрексат, 7.5-15 мг нед с фолиевой, циклоспорин 5 мг кг сут, инфликсимаб 3 мг кг вв затем через 2 и 6 нед затем каждые 8

Амилоидоз –

Диагност – белок в моче, цилиндры, лейкоциты, биопсия почек, кишки – амилоидные фибриллы

Эхо – утолщение стенок лж, мжп

Экг – низкий вольтаж аритмии блокада

Узи – почки мб увеличены

Диф – гломерулонефрит, миеломная болезнь, среднеземноморская лихорадка, гипотиреоз , склеродермия

Лечение – цитостатики – циклофосфамид !!!!!!!хлорамбуцил азатиоприн метотрексат

Колхицин, аминохолиновые производные – хлорохин , диметилсульфоксид

Гемодиализ

Трансплантация почек! И печени! по типу домино

Задача № 8.

Больной А., 70 лет. Год назад перенёс левостороннюю очаговую пневмонию. Лечился в стационаре, однако, по семейным обстоятельствам был выписан досрочно, в то время как еще сохранялся субфебрилитет и ускоренное СОЭ до 55 мм/час. После выписки прекратил следить за температурой. Чувствовал себя относительно благополучно и частое недомогание относил за счёт «возраста». Через 3-4 месяца после выписки стали возникать приступы затрудненного свистящего дыхания, переходящего в удушье. От повторной госпитализации отказывался, принимал теофедрин. Настоящее ухудшение началось две недели назад. После небольшого охлаждения повысилась температура до 38ºС, появились ознобы, ночью обильная потливость, появилась гнойная мокрота, кровохарканье, усилился кашель, наросла одышка, участились приступы удушья, развилась анорексия.

Объективно: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное — сидит, одышка в покое. Кожные покровы бледноваты, повышенной влажности, небольшая пастозность голеней и стоп. Умеренный цианоз, акроцианоз. Слева в подмышечной области пальпируются увеличенные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с клетчаткой. ЧДД 28 в минуту. Над легкими при перкуссии коробочный тон. Слева, книзу от IV межреберья, притупление перкуторного тона. При аускультации дыхание ослабленное с удлиненным выдохом. Выслушиваются сухие свистящие хрипы, больше слева, а в области притупления перкуторного тона дыхание не проводится. Тоны сердца достаточной звучности, на верхушке негрубый, короткий систолический шум, ЧСС 102 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 4 см, плотная, бугристая, безболезненная. Селезенка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 113 г/л; эритроциты 3,9*10¹²/л; цветовой показатель 0,87; лейкоциты 12,7х10⁹/л, эозинофилы 2%; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 63%; лимфоциты 19%; моноциты 6%; СОЭ 48 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 57 г/л; ЛДГ общ. 1088 ед/л; ЛДГ₁ 205 ед/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 89 ед/л; СРБ 40 ед.; фибриноген – 7 г/л.

Анализы крови на RW, ВИЧ, HBs Ag, HCV: отрицательные.

Анализ на малярийный плазмодий: отрицательный.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения миокарда. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы.

Анализ мокроты: Мокрота кровянистая с гнилостным запахом, при микроскопии эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и ВК не идентифицированы. При окраске по Граму выявляется полиморфная грамположительная и грамотрицательная микрофлора (кокки, палочки).

Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: На первичных (год назад) рентгенограммах в сегменте В₆ левого легкого определяется округлое образование размером 2,5хЗ см с неровными контурами с небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в настоящее время, выявляется значительное увеличение имевшегося образования до размеров 8х8 см с большой полостью распада (6х6 см) и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые. Через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее неровный, бугристый, левый корень резко расширен. Там же имеются неровные полициклические контуры. В левой плевральной полости перикостально определяется выпот до 5 ребра.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 8.

Больной А., 70 лет. Год назад перенёс левостороннюю очаговую пневмонию. Лечился в стационаре, однако, по семейным обстоятельствам был абсцесс легкого, эмфизема

анемия, лейкоцитоз, соэ повышено, белок снижен, лдг повышен, лдг1 повышен, аст повышено, алт чуть чуть, срб повышен, фибриноген повышен

. Диф диагноз- абсцедирующая полостная форма рака, туберкулез при наличии распада. Диагностика- Для установления возбудителя прибегают к бронхоскопии или чрескожной пункции абсцесса. Посев крови и мокроты с окраской препаратов по Граму позволяет идентифицировать возбудитель. Лечение-Обычно лечение начинают с назначения пенициллина по 500 000-1000 000 ЕД лучше внутривенно G-8 раз в день (до 8 000 000 - 10 000 000 ЕД в сутки). Бронхоскопия с отсасыванием гнойного содержимого абсцесса и последующим введением в полость антибиотика, подобранного согласно антибиотикограмме. При этом пенициллин вводят по 300 000-800 000 ЕД каждые 2-3 дня (всего 15 введений), стрептомицин - по 500 000 ЕД. Витаминотерапия, высококалорийная диета

Задача № 9.

Больная М., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на кашель, слабость, похудание, боли в мелких суставах кистей рук. 4 месяца назад роды здоровым доношенным ребенком. Через месяц после родов отметила появление кашля, болей в грудной клетке, повышение температуры тела до 38.5⁰ С. Была госпитализирована с диагнозом правосторонняя нижнедолевая плевропневмония, проводилась антибиотикотерапия. Через 10 дней выписана с улучшением. Однако сохранялся субфебрилитет, слабость, одышка, присоединились умеренные боли в суставах кистей. За 2 недели до госпитализации вновь усилился кашель, температура повысилась до 38⁰С. В связи с выявленными при рентгенографии изменениями амбулаторно начато лечение амоксиклавом, отхаркивающими средствами. На этом фоне появились кожные высыпания на лице и туловище. Госпитализирована с направительным диагнозом: пневмония в нижней доле справа, аллергическая реакция.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,8⁰С. Больная пониженного питания, на коже щек, переносицы, шеи, груди множественные изолированные и сливные эритематозные очаги четко отграниченные от здоровой кожи. Губы сухие, с эрозиями и сероватыми корочками. Волосы тусклые, редкие. Суставы кистей визуально не изменены, при сжимании пальцев в кулак отмечает умеренную болезненность в проксимальных межфаланговых суставах. ЧДД 28 в минуту, в легких ниже уровня V ребра справа определяется притупление перкуторного звука, дыхание в этой зоне резко ослаблено, ниже VII ребра не проводится. ЧСС 105 в минуту, ритм правильный, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Неврологической симптоматики не выявлено.

Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; тромбоциты 320х10⁹/л; лейкоциты 2.9х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 28%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 48 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 2,5 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4, эритроциты 8-10, цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения.

Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин 14 мкмоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 95 мкмоль/л; мочевина 24 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%; альфа1 4,1%, альфа2 12,9%, бета 12,3%, γ-глобулины 28,7%. СРБ 20 ед; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. В правой плевральной полости определяется свободная жидкость до V ребра. Слева небольшое количество жидкости в плевральном синусе. Тень сердца умеренно расширена, больше влево, пульсация ритмичная, малой амплитуды.

ЭХОКГ: На передней створке митрального клапана имеются округлые наложения (вегетации?) размерами до 3-4 мм, умеренной эхоплотности, с четкими контурами, створки несколько уплотнены, движение их в диастолу разнонаправленное. При допплерографии выявлена митральная регургитация I-II ст. Другие клапаны сердца без особенностей. Полости сердца не расширены. Показатели сократимости в пределах нормы. В передних и задних отделах полости перикарда определяется умеренное количество свободной жидкости без признаков тампонады сердца.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 9.

системная красная волчанка

анемия, лейкоцитпения, повышение соэ, протеинурия, гематурия, цилиндрурия

мочевина повышена, повышены все фракции белка срб повышень, высокий титр ревматоидного фактора

диф - ревмат заболевания( ревмат артрит, сист васкулиты., идиопат тромбоцитопен пурпура, лекарственная волчанка) , инфекц заболевания(лаймоборрелиоз, туберкулёз, вторич сиф, инф мононуклеоз, геп в, вич, бакт эндокардит), хр гепат, лимфопролиф опухоли, саркоидоз, воспалит забол кишечника

диагностика – иммунологичекие ислед – антиядерный фактор- непрямая иммунофлуресценция.

Ат к двуспир днк

Ат к гистонам(чаще лек волчанка)

Ат к малым ядерным рибонуклеопротеинам( ат к sm к полипепт коротких ядерных рнк , ат к ss-a/ro рнк полимераза, ат к ss-b/la к протеину в рнк

Биопсия почек

Rh гр кл и эхо

Критерии диагностики СКВ

1. Волчаночная бабочка.

2. Дискоидная волчанка (изменения не только на лице, «пергаментная» кожа).

3. Симптом Рейно (спазм сосудов — в виде «перчаток», «носков» — акроцианоз).

4. Алопеция.

5. Фотосенсибилизация.

6. Изъязвление слизистых и кожи (афтозный стоматит, пролежни).

7. Артрит без деформации.

8. LE-клетки

9. Ложноположительная реакция Вассермана.

10. Протеинурия более 3,5 г/сут.

11. Цилиндрурия.

12. Полисерозит (с поражением плевры, перикарда, оболочек суставов).

13. Психоз, судорожные припадки, подёргивание мышц.

Гемолитическая анемия (антитела к эритроцитам).

Лечение - Глюкокортикостероиды (преднизолон 10- 40. Мг сут – низкая и средня акт. Высокая – 1 мг/кг/сут до года! Отмена постепенно. Поддерживающая доза – 5-10 мг сут. Пульс-терапия 1000мг метилпреднизолона вв кап 30 мин 3 дня.

Цитотоксические преп (циклофосфамид болюсно 0.5-1 г на м2 вв 1 раз в мес 6 мес и далее 2 года каждые 3 мес.,, при резистент к гк не тяж формах и как поддержка к гк - азатиоприн 1-4 мг кг сут, метотрексат 15 мг нед, циклоспорин до 5 мгкгсут.)

Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, криоплазмосорбция)

ПНестероидные противовоспалительные препараты осторожно. Купируют серозит

Аминохинолиновые препараты – хлорохин, гидроксихлорохин 6.5 мг/кг – 4 мес, потом 200 мг/сут- кожа суставы (мб ретинопатия! – офтальмо обслед!)

Симптоматическое лечение

Задача № 10.

Больная Т., 54 лет, по профессии кондитер, обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Данные жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В течение последних 10 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя), а также боли и периодическое припухание и покраснение дистальных межфаланговых суставов.

При осмотре: больная повышенного питания (рост 163 см, вес 98 кг), левый коленный сустав незначительно дефигурирован за счет утолщения капсулы, движения в нем в полном объеме, при движениях определяется грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выглядят утолщенными, в области их боковых отделов пальпируются плотные безболезненные узелки, объем движений сохранен. Дыхание везикулярное. Сердце перкуторно не увеличено, ритм правильный, тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 5.2х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ +, остальные лабораторные показатели в пределах нормы.

Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов.

Больная в связи с суставными болями дома самостоятельно принимала индометацин 100 мг/сутки в течение 2 недель, после чего отметила появление болей в эпигастральной области и обратилась к врачу.

Была назначена ЭГДС, при которой выявлена язва антрального отдела желудка размерами 8 мм.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 10.

остеоартроз, язвенная болезнь желудка на фоне прияёма нпвс

диагностика – син жидкость – помутнение,и повышение вязкости, лейк менее 2000 в мм3, нейтр менее 25 %

rh стадии –

0-нет

1-сомнит

2- мин измен (небольшое сужение щели, единичные остеофиты)

3 – умерен проявл (умерен сужение, множеств остеофиты)

4 – выражен измен (щели почти нет, грубые остеофиты)

диф – первичный и вторичн(иетабол забол)

со всеми ревматич

лечение

нормализация массы

боли – ненаркот аналгет центр действия(парацетамол) при умерен болях не более 4 г сут (пожилые 2 г)

нпвп ибупрофен 1200-2400 мг сут кетопрофен до 300 мг сут диклофенак 75-100 мг су

селективные нпвп – мелоксикам 7.5 мг с, нимесулид 200 мг с, целекоксиб 100-200 мг с, плюс местно

трамадол – центр аналгетик 50 мг с первые дни с увеличением до 200-300 мг с

хондропротекторы (хондроит сульфат 1000-1500 мг с 2-3 раза., глюкозамин 1500 мг с в день 1 раз не менее 6 мес и их комбинации)

при гонартрозе – гк, производные гиалуроновой кислоты (не более 3х инъкций в год)

хир лечение эндопротезирование, артроскоп операции

омез!!!!!

язва – дита, антациды, блок н2 рецепьторов,

Задача № 11

Больная М., 19 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту коричневым содержимым, напоминающим кофейную гущу. В течение последних суток дважды отмечался жидкий черный стул. В течение двух недель беспокоили боли в коленных и голеностопных суставах. Страдает хроническим тонзиллитом.

Осмотрена дежурным хирургом. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты. На коже передней поверхности голеней, бедер – мелкоточечная геморрагическая сыпь, сгущающаяся в области коленных суставов, а также мелкие уртикарные и эритематозные элементы. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, движения в нем ограничены из-за боли. В легких хрипы не выслушиваются. Ритм сердца правильный, тоны звучные, ЧСС 95 в минуту. АД 110\70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, немного болезненный при пальпации в эпигастральной области и в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, где определяются слабо положительные перитонеальные симптомы. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; ретикулоциты 6‰; тромбоциты 320х10⁹/л; лейкоциты 11,3х10⁹/л; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 26%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 38мм/час.

ЭГДС экстренно: На слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены множественные эрозии и мелкие кровоизлияния. Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено

Больная осмотрена терапевтом. Согласовано лечение больной. Через двое суток абдоминальный синдром был полностью купирован и больная переведена в терапевтическое отделение. В день перевода отметила появление макрогематурии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 0,1 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения.

Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин общий 14 мкмоль/л; АСТ 12ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; мочевина 21 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%, альфа1 4,1%, альфа2 15,9%, бета 14,3%, γ-глобулины 23,7%. СРБ 20 ед.; ревматоидный фактор отрицательный; АСЛ-О 0,350.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 11.

ДС геморрагический васкулит (пурпура шёнляйна-геноха)

анемия, соэ повышено, лейкоциты на верхней границе , гематурия

мочевина повышена,

белковые фракции увеличены, срб повышен, асло повышен? (норма до 200 ед а тут 0.350 – может другое измерение?)

гематурия – признак развития гломерулонефрита –

диагностика – лейкоцитоз, сдвиг влево, соэ

гематурия, протеинурия

асло у детей увеличивается

иммуногистохим исследование биоптата кожи – отложен ик с ат к iga, пропердин и компонент комплемента с3. В почках – признаки гломерудлнефрита

ирригография – дефекты наполнения похоже на крона или опухоль

эгдс

диф – тромбоцитопеническая пурпура – петехиальные высыпания и кровоточивость тромбоцитопения, фрагментация эритро, гемолиз, опн.

двс синдром – гипокоагуляция

сывороточная болезнь - через 7-12 дней после введения чужой сыворотки – крапивница артриты отеки суставов, лихорадка, отеки, боли в животе и диарея. Ат ige

гипергаммаглобулинемическая пурпура – мелкая пальпир пурпура на дист отделах ног- остаются пигментные пятна; повышены igg

криоглобулинемия – акроцианоз, язвы, высыпания. Рейно, переф невропатия, гломерулонеф. Определение криоглобулинов

лечение – гипоаллергенная диета

нпвп(ибупрофен, индометацин) парацетамол – если тока кожа и суставы

абдоминальный синдром – преднизалон 1мг кг с 2 нед, почечный синдром – иммуноглобулин, циклофосфамид, циклоспорин. Плазмаферез

Задача № 12.

Больной Д., 32 года, поступил в клинику с диагнозом: пояснично-крестцовый радикулит. Жалобы на боли и тугоподвижность поясницы, в основном в утреннее время, боли иррадиируют в паховую область справа, правое бедро, боли в правом коленном суставе. В анамнезе иридоциклит в 25 летнем возрасте. Неоднократно отмечались «межреберные невралгии», боли в ягодицах.

При осмотре: сглаженность поясничного лордоза («доскообразная спина»), напряжение прямых мышц спины, при пальпации болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделе позвоночника, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области надколенника, ограничение экскурсии грудной клетки. Положительные симптомы Шобера, Томайера, Отта. Периферические суставы, в том числе коленный, не изменены, объем их движений не ограничен. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4,2х10¹²/л; гематокрит 45%; лейкоциты 6,1х10⁹/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 29%; моноциты 8%; эозинофилы 2%; СОЭ 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л; альбумин 52,1 г/л; КФК 24 ед/л; ЛДГ 101 ед/л; билирубин общий 6,4 мкмоль/л; АЛТ 17 ед/л; АЛТ 32 ед/л; ЩФ 41 ед/л; креатинин 69 мкмоль/л; мочевина 5,8 ммоль/л; мочевая кислота 281 мкмоль/л; холестерин 4,6 ммоль/л; СРБ ++.

ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 12

Диагноз: болезнь бехтерева (анкилозирующий спондилит), периферическая форма, медленно прогрессирующее течение, умеренная активность.

симптомы:

шобера от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см.

Томайера определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см.

отта от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется.

1. основные синдромы: болевой синдром, суставной синдром.

Небольшая анемия?

Альбумин повышен, срб

2. Диф д-ка: ревматоидный артрит (симметрич поражение суст, ревматоид узелки), остеохондроз, реактивные артриты, псориатический артрит, спондилоартриты при НЯК и болезни Крона, мышечно-скелетные боли невоспалительного характера, отдельные проявления болезни Педжета (деформирующий остеит).

3. Д-ка: генетические маркеры в крови (HLA-27), Rg (на раниих стадиях признаки переднего спондилита в переднем отделе – деструкция, сглаживание и неровность бокового контура, остеосклероз, поздние изменения – синдесмофиты – линейные зоны оссификации наружных частей фиброзного кольца, окостенение межостистых и желтых связок, анкилоз дугоотросчатых суставов с оссификацией их капсул), МРТ, КТ. Анамнез (расспрашивают в отношении клинических признаков характерных для спондилоартрита – боли в пятках(энтезит), дактилит(воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отеком и гиперемией, «палец в виде сосиски»), увеит, случаи спондилоартритов в семье, болезнь Крона, перемежающие боли в ягодицах, псориаз, ассиметричный артрит преимущественно нижних конечностей, положительный эффект от приема НПВП, повышение лабораторных признаков воспаления(соэ, срб) при наличии 3 признаков вероятность 80-95% )

4. Лечение: НПВС (диклофенак, индометацин 150-200мг/сут), глюкокортикоиды (локально, при сильных болях и неэффективности НПВП – пульс-терапия метилпреднизолоном), иммунодепрессанты (сульфосалазин 2-3г/сут не менее 3 мес. при тяж теч), в пер ремиссии – физиотерапия(массаж, бальнеотерапия, сероводородные ванны, грязи), ЛФК

Задача № 13.

Больная Ч., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на скованность, боли и ограничение движений в суставах, снижение аппетита, затруднение глотания, небольшой сухой кашель. Считает себя больной с 29-летнего возраста, когда на фоне обострения хронического тонзиллита появилась тугоподвижность пальцев рук. В последующем присоединилась тугоподвижность во всех суставах и позвоночнике. Затем появились уплотнение и атрофия кожи, по поводу чего получала физиотерапевтическое лечение. Затем возникла зябкость рук, стойкая деформация и анкилозы мелких суставов кистей.

При поступлении состояние удовлетворительное, питание понижено, вес 40 кг при росте 158 см. Все движения затруднены из-за резкой тугоподвижности суставов. Кожа бледная, в области предплечий и кистей рук уплотнена, местами атрофична, со следами нагноений. Лицо маскообразное, с истонченным носом и губами. Рот открывается не полностью. Кожа пальцев рук атрофична, пальцы находятся в состоянии резко выраженной сгибательной контрактуры: ногти искривлены, имеют вид «птичьих лап». Атрофия мышц (в верхней трети) и интеркостальных мышц. Суставы конечностей деформированы, движения в них резко ограничены, особенно в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны умеренно приглушены, короткий систолический шум на верхушке, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,4х10¹²/л; лейкоциты 4х10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 52%; эозинофилы 2%; лимфоциты 42%; моноциты 2%; тромбоциты 158х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность 1009, белок 1,4 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 7-12 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: мочевина 8,5 ммоль/л; креатинин 180 мкмоль/л; триглицериды 2,78 ммоль/л; холестерин 7,8 ммоль/л; калий 5,4 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 109 ммоль/л; СРБ +; ревматоидный фактор 1:60.

Рентгенограмма кистей: Остеопороз, некоторое сужение суставных щелей в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах, множественные подвывихи в межфаланговых суставах, частичное рассасывание ногтевых фаланг.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 13

Диагноз: системная склеродермия, подострое течение, 2 стадия, акт-ть 2 степени, с-м Рейно, склеродермич порок сердца, хронич нефропатия

1. основные синдромы: суставной синдром, кожный синдром.

анемия, лимфоцитоз

протеинурия, лейкоцитурия

повышен креатенин, холестерин, срб, ревматоидный фактор в пределах допустимого

2. Диф д-ка – по рейно: скв, полиомиозит, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезни сосудов(облит тромбангиит. Такаясу, атеросклероз), тунельные синдромы, эндокринная патология. При отсутствии этих заболеваний феном Рейно рассматривают как первичный. Др забол склеродермичесской группы – нет феномена рейно Сист забол соед ткани

3. диагностика – ИИ крови: антиядерный фактор, АТ к ДНК

склеродермические аутоантитела (АТ к scl70 (топоизомеразе1). АТ к центромере)

РГ рук (остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в ПЖК, сужение суставных щелей периартикулярный остеопороз), капилляроскопия ложа ногтя (неравномерно расширены капиллярные петли, их запустение, наличие аваскулярных полей).

экг и эхо – лёг гипертензия и поражения сердца

кт, бронхоальвеолярный лаваж, фвд.

4. Лечение:

Лечение сосуд пораж: избегать холод, курение., кофеина, бета адреноблок, стресс, вибрации. Горячие ванны. Сосудрасшир преп - нифедипин 30-60 мг/сут 3-4 раза, перед воздействием холода – 5-20 мг сублингвально за 15-30 мин (предупреждает вазоспазм)

При непереносимости нифедипина: амлодипин 5-20 мг, исрадипин 5 мг сут, фелодипин 5-10 мг сут

При наличии противопоказаний или непереносимости дигидропиридинов: дилтиазем90-240 мг сут, флуоксетин 20 мг сут (блокатор обратного захвата серотонина)

При выраженной ишемии – инфузионная терапия алпростадил (ПГ Е1) в/в 20-60 мкг в 100-200 мл физ раствора. 15-20 дней. Уменьшает частоту вазоспазма и способствует заживлению язв из-за увеличения кровотока. Эффект до 9 мес. Илопрост (синтетический простациклин) – сильный вазодилататор, подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Антиагреганты пентоксифиллин 600-1200мг сут

Декстраны(реополиглюкин) с антиагрегантами 200-600 мл вв

Хир лечение- симпатэктомия пальцев

Лечение фиброза: пеницилламин 150-250 мг/сут

Противовоспалит. тер – гк (преднизолон) не более 20 мг/сут при миозитах, артритах, тендосиновитах, альвеолитах, серозитах). Метотрексат 15 мг/нед, циклоспорин 2-3 мг/кг/сут от кожных проявлений.

Симптоматическая терапия:

Поражение жкт – от дисфагии дробное частое питание прокинетики – метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут. При рефлюксе – ранитидин 150 мг 2 р/сут, омепразол 20 мг/сут(не более 7 дней). Грыжа – операция

Поражение легких – при фиброзе пеницилламин, преднизолон, циклофосфамид

Поражение почек – при кризе иАПФ каптоприл 32.5-50 мг/сут, эналаприл 10-40 мг/сут

Гемодиализ,

При кальфикации – дилтиазем, колхицин (для купирования приступов)

Задача № 14.

Больная В., 70 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на давящие интенсивные, загрудинные боли, возникшие за 4 дня до госпитализации, сопровождавшиеся холодным потом. В течение 3-х лет больную беспокоят сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в основном при ходьбе. В последнее время стали беспокоить головокружения и слабость.

При осмотре кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в минуту, единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная. В левом подреберье пальпируется плотная, больших размеров селезенка, выступающая из-под реберного края на 7 см.

ЭКГ: Зубец Q в отведениях II, III, aVF, в тех же отведениях небольшой подъем сегмента ST и инверсия зубца T.

Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,5х10¹²/л; лейкоциты 12х10⁹/л; миелоциты 2%; метамиелоциты 4%; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 15%; моноциты 6%; тромбоциты 700х10⁹/л; СОЭ 27 мм/час.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 14

Диагноз: острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней? стенки. Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз).

1. основные синдромы: кардиалгический синдром, гепатолиенальный синдром, лейкемоидная реакция, анемия.

лейкоцитоз небольшой, сдвиг влево, тромбоциты повышены, соэ повышено

палочек больше на 1 процент

про миелофиброз!

при миелофиброзе должны быть очаги экстрамедулярного кроветворения, оке тут есть большая селезёнка, есть сдвиг влево хотя не до бластов, есть анемия и тромбоцитоз, но нет выраженного лейкоцитоза (подъем на 1 это не серьёзно), нет результатов трепанобиопсии костного мозга (пока не увидим что там фиброз – диагноз не ставим!) нет ничего про почечные нарушения или про гипертонию или про двс-синдром. есть токо инфаркт

2. диф д-ка: хронический миелолейкоз, метастазы в костный мозг, инфекция, лимфомы, волосатоклеточный лейкоз, острые лейкозы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь.

лечить будем – циклофосфамид, бусульфан, гидроксикарбамид, интерфероны. Можно преднизолон. Можно трансфузию эритроцитов. Спленэктомия – если боль, инфаркты селезенки.

Про инфаркт -

2. Диф.диагностика: Инфаркт миокарда дифференцируют с ТЭЛА, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, пневмотораксом, плевритом, медиастенитом, межреберной невралгией.

Большие трудности представляет дифдиагноз гастралгической формы инфаркта с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости - острым панкреатитом,

прободением язвы желудка, а также холециститом, желчной коликой.

3. Диагностика:

Ранняя: ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови на кардиотропные белки (КФК, MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин, миоглобин), Rg грудной клетки (для диф д-ки с др заб-ми)

Отсроченая: коронарография, сцинтиграфия миокарда

4. Лечение:

госпитализация, постельный режим + диета.

Анальгетики: нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг)

оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении paO2.

Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг

Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика

При необходимости подбор антиаритмической терапии.

В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда.

В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы.

Задача № 15.

Больной П., 29 лет, около 1 месяца назад перенес острое лихорадочное заболевание, сопровождавшееся повышением температуры тела до 38С, ознобом, насморком, сухим кашлем на протяжении 3 – 4 дней. За неделю до поступления появились жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, нарастающую одышку при физических нагрузках. Через несколько дней одышка стала отмечаться и в покое, усиливалась в горизонтальном положении, появились отеки на стопах.

При осмотре: кожные покровы сухие, отмечается акроцианоз. ЧД 24 в минуту, положение ортопноэ. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушиваются III тон и убывающий систолический шум на верхушке. ЧСС 120 в минуту, до 20 экстрасистол в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, край печени выступает на 5 см из-под реберной дуги, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мягкие отеки нижних конечностей до уровня середины бедер.

Клинический анализ крови: гемоглобин 151 г/л; лейкоциты 7,4х10⁹/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 74%; лимфоциты 22%; моноциты 1%; СОЭ 29 мм/час.

ЭКГ:

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачны. Корни легких расширены и малоструктурны. В синусах плевральных полостей с обеих сторон содержится небольшое количество жидкости. Тень сердца расширена в поперечнике, преимущественно влево.

ЭХОКГ: Аорта не расширена (3,6 см). Клапанный аппарат не изменен. Полости сердца дилатированы (правый желудочек 3,6 см, левое предсердие 4,6 см, левый желудочек 5,9 см). Миокард левого желудочка не гипертрофирован, сократимость его во всех отделах равномерно снижена, ФВ 36%. При допплер-ЭХОКГ: митральная регургитация II степени.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 15

Диагноз: острый диффузный миокардит, тяжелого течения, гепатомегалия, 2стор гидроторакс

1. основные синдромы: сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, отечный синдром, синдром интоксикации.

лимоцитоз, соэ повышено.

2. диф д-ка: кардиомиопатия, ИБС, миокардиодистрофия, перикардит, гипертиреоз.

3. диагностика: ОАК (увеличение СОЭ, м.б. лейкоцитоз)

БАК (увеличение содержания MB-КФК, нарастание титра вируснейтрализующих АТ)

ЭКГ (синусовая тахикардия, изменения сегмента ST и зубца T, нарушения проводимости (АВ-блокада разной степени, блокада ножек пучка Гиса), наджелудочковые и желудочковые аритмии, иногда имеются инфарктоподобные изменения, снижение вольтажа также может быть одним из проявлений миокардита, для миокардита при болезни Лайма характерна АВ-блокада).

ЭхоКГ: можно выявить нарушения сократимости миокарда, дилатацию полостей сердца. У 15% больных при ЭхоКГ выявляют пристеночные внутрижелудочковые тромбы. Нормальная ЭхоКГ не исключает диагноза миокардита.

Рентгенологическое исследование: при значительном поражении миокарда может наблюдаться увеличение размеров сердца, появление признаков застоя в лёгких.

Биопсия миокарда: воспалительная инфильтрация миокарда с дегенеративными изменениями прилежащих кардиомиоцитов. Обнаружение инфекционного агента в биоптатах весьма редкое явление.

4. лечение: ограничение физической активности, госпитализация; постельный режим. При выявлении причины проводят этиотропное лечение (чаще вирусная этиология).

иАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.) + диуретики (фуросемид, спиронолактон 25 мг/сут)

b-блокаторы (бисопролола, карведилола, метопролола) – при тахикардии и нарушениях ритма, т.к. больные миокардитом обладают повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам (риск гликозидной интоксикации).

Антиагреганты - в связи с наклонностью к тромбообразованию целесообразно длительное применение антиагрегантов - аспирин по 0,25–0,3 г/сут.

В ряде случаев может быть эффективной иммунодепрессивная терапия (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон).

Задача № 16.

Больной Р., 24 года, по профессии подсобный рабочий. При обращении предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39,7⁰ С, обильную мокроту гнойного характера цвета «смородинного желе», головную боль, нарушение сна, сердцебиение и слабость в конечностях. Заболел остро после переохлаждения. Больной злоупотребляет алкоголем. Контактов с больными туберкулезом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из Москвы не выезжал.

Объективно: при осмотре: кожные покровы ярко-красной окраски, влажные. Небные миндалины покрыты беловатым налетом, гиперемированы. Обращает внимание повышенная потливость больного. В легких дыхание бронхиальное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. Одышка в покое до 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС 120 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Клинический анализ крови: гемоглобин 112 г/л; эритроциты 2,9х10¹²/л; лейкоциты 10,9х10⁹/л; палочкоядерные 28%, сегментоядерные 57%; СОЭ 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1009, белок 0,99 г/л, гиалиновые цилиндры.

Биохимический анализ крови: АЛТ 58 ед/л; АСТ 100 ед/л; креатинин 125 мкмоль/л; фибриноген 8 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 120 в минуту, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: Очаговая инфильтрация в базальных отделах справа с явлениями деструкции.

Цитологическое исследование мокроты: Нейтрофильные лейкоциты покрывают все поле зрения, альвеолярные макрофаги - мало.

УЗИ органов брюшной полости: Умеренно выраженная гепатомегалия с признаками жировой дистрофии паренхимы печени, явления хронического панкреатита.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 16.

Диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяж течение.

Осложнение: остр правостор абсцесс, ДН 2.

Сопутствующие заб-я: жир.гепатоз, хр.панкреатит

1. основные синдромы: интоксикационный синдром, цитолитический синдром.

2. диф д-ка: пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими), туберкулёз (исследование не менее трёх мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика), инфаркт лёгкого (ТЭЛА), облитерирующий бронхиолит, лёгочные васкулиты, острый саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, эозинофильный инфильтрат, опухоли лёгких

Абсцесса с – туберкулез, нагноившееся киста, рак с полостью распада.

3. обследование: ОАК, ОАМ, БАК, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, КТ (при подозрении на деструкцию или новообразование), фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата — при подозрении на туберкулёз и опухолевые заболевания , исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресс синдрома.

4. лечение: АБ – в/в ампициллин (либо амоксициллина/клавуланата, цефуроксима, цефотаксима или цефтриаксона) с переходом на приём внутрь препаратов той же группы (ступенчатая терапия). При тяжёлой пневмонии в/в макролиды (эритромицина, спирамицина, кларитромицина) в сочетании с внутривенным -лактамным препаратом (амоксициллином/клавуланатом, цефотаксимом, цефтриаксоном). Альтернатива в/в цефалоспорины III поколения + фторхинолонами (ципрофлоксацином, офлоксацином) либо в/в респираторных фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина)

При деструктивной пневмонии (или образовании абсцесса) применяют в/в амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон+сульбактам либо карбапенемы, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+сульбактам, сочетание линкомицина с аминогликозидом; комбинацию бензилпенициллин+метронидазол с переходом на сочетание амоксициллин+метронидазол внутрь (ступенчатая терапия). Длительность терапии составляет 3–4 нед и более.

Задача № 17.

Больной В., 35 лет, бизнесмен. При обращении предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в желудке. Подобные неприятные ощущения беспокоят на протяжении последних 10 лет, был поставлен диагноз гастроэзофагального рефлюкса. Накануне госпитализации было злоупотребление спиртными напитками и переедание. Болевой синдром возникает после приема пищи.

Объективно: больной повышенного питания. Кожные покровы обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Одышки нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Больному в приемном отделении был по cito взят анализ крови: эритроциты 3,5х10¹²/л; гемоглобин 120 г/л; лейкоциты 5,9х10⁹/л, также был проведен совместный осмотр с дежурным хирургом - принято решение о консервативной тактике лечения больного.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: АЛТ 60 ед/л; АСТ 110 ед/л; ЩФ 90 ед/л; ГГТП 250 ед/л.

ЭКГ: без изменений.

УЗИ органов брюшной полости: Умеренно выраженная гепатомегалия с признаками стеатоза, явления хронического панкреатита.

ЭГДС: Пищевод проходим, пищеводный сфинктер с признаками атонии, слизистая желудка гиперемирована, отечна, отмечается точечные эрозии по малой кривизне желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки без деформации. Устье протоков поджелудочной железы с явлениями воспаления.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 17

Диагноз: жир гепатоз, хр панкреатит.

1. основные синдромы: диспептический синдром, гепатомегалия, синдром холестаза, цитолитический синдром. Увеличено АСТ, АЛТ, ГГТП.

2. диф д-ка: алкогольная болезнь печени (АСТ>АЛТ, увеличены в 5-7 раз, алкоголизм, макроцитозв период обострения)

3. доп обследования: ОАК, ОАМ, анализ кала, БАК (глю, АСТ, АЛТ, ГГТП, холестерин, триглицериды, общ белок и фракции, трансферрина не содержащего сиаловых кислот), кровь на гепатиты В, С, УЗИ печени, КТ, биопсия (жировая дистрофия (чаще крупнокапельная) диффузная или локализованная преимущественно в центальных частях долек)

4. лечение: нормализация веса, диета №5 (белки до 100–120 г/сут., огранич количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами и микроэлементами).

Препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием: a–липоевая кислота (берилитион) 300 мг (1 табл.) – 1–2 раза в сутки 1–2 мес, гептрал, эссенциале. урсодезоксихолиевая кислота13–15 мг/кг в сутки от 2–х до 12 мес., вит Е 800 МЕ/сут

Задача № 18.

Больной К., 36 лет, обратился с жалобами на одышку, слабость, сердцебиения при нагрузке, которые появились около месяца назад, а за три дня до поступления ночью, во время сна возник приступ удушья с отхождением пенистой мокроты. Ранее чувствовал себя хорошо. Болел редко. В 14 лет перенес заболевание, протекающее с температурой, болями в горле.

При осмотре: телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы бледные, умеренно выраженный цианоз губ. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24 в минуту. Диастолическое дрожание на верхушке, эпигастральная пульсация. Тоны сердца ясные, ритмичные, I тон несколько усилен, на верхушке сердца непосредственно после II тона выслушивается ранний диастолический экстратон. Там же выслушивается голосистолический шум, проводящийся в подмышечную область, а также мезодиастолический шум с пресистолическим усилением. Акцент II тона на легочной артерии. На основании грудины выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС 78 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень – на 2 см из-под реберной дуги, край закруглен, несколько болезненный при пальпации.

Клинический анализ крови: гемоглобин 127 г/л; лейкоциты 4,41х10⁹/л; СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 83 г/л; альбумин 50,1%; γ-глобулины 19,7%; мочевина 8,4 ммоль/л; креатинин 88 мколь/л; билирубин общий 10.5 мкмоль/л; калий 4,51 ммоль/л; натрий 147 ммоль/л; глюкоза сыворотки 4,2 ммоль/л;

ЭКГ:

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции:

ЭХОКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 18.

Диагноз: сочет митр порок сердца, с преобл митр стеноза, функц недост-ть трикуспид клапана, ХСН 2В, ФК 3. Ревматизм

1. основные синдромы: сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность.

2. диф д-ка: стеноз трикуспидального клапана (редко встречается + застой в БКК, увеличение ПП), относит митр стеноз при аорт нед-ти (отуст-е тона открытия, увелич ЛЖ), относит мит стеноз при миксоме (нет тона открытия, аукс картина меняется при изменении положения тела). Сист шум м.б. при анемиях, тиреотоксикозе, нед-ть трикуспид клапана (шум в 4 точке, при задержке вдоха, м.б. сист пульсация шейн вен и печени)

3. доп обследования: фонокардиография, ЭКГ, ЭхоКГ, ренген, ангиография.

4. лечение: снижение физ нагрузки. ХСН – иАПФ (нач дозы эналаприл 2.5 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут), диуретики(гидрохлортиазид 25-100мг/сут, при выраж отеч.с-ме – фуросемид в/в 40мг), антиагреганы, антикоагулянтны. Хир.лечение (без мерцания предсерций, без стойкой легоч.гипертензии, без признаков ревм.лихорадки) – митр.комиссуротомия, вальвулопластика, протезирование клапана.

Задача № 19.

Больной П., 45 лет, обратился с жалобами на обморочные состояния и приступы давящих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке. До сих пор считал себя здоровым человеком, занимался спортом. Впервые сжимающие боли за грудиной появились после нагрузки около 2 недель назад, а затем во время игры в футбол развилось обморочное состояние с кратковременной потерей сознания. В дальнейшем боли за грудиной стали повторяться при подъеме по лестнице.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски. Аускультация легких без патологии. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии сердца: границы сердца расширены влево. Пальпаторно на основании сердца во II межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание. Тоны сердца ритмичные, первый тон обычной звучности, второй тон не определяется. Во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается грубый, интенсивный скребущий систолический шум, занимающий всю систолу. Шум проводится на сосуды шеи. Пульс медленный и малый, ЧСС 60 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 141 г/л; эритроциты 4,54х10¹²/л; тромбоциты 328х10⁹/л; лейкоциты 6,2х10⁹/л; СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 60 г/л; мочевина 5,8 ммоль/л; креатинин 88 мколь/л; билирубин общий 13,4 мкмоль/л; холестерин общий 5,29 ммоль/л; калий 3,88 ммоль/л; глюкоза сыворотки 4,9 ммоль/л.

ЭКГ:

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции:

ЭХОКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 19

Диагноз: аортальный стеноз

1. основные синдромы: синкопальный синдром

2. диф д-ка: с ревматическим аорт стенозом (сочетается с аорт нед-тью, ревматизм в анамнезе), обструктивная ГКМП (шум громче по левому краю грудины, не проводится на сонные арт), врожд субаортальный стеноз (нет усиленного тона выброса в аорту, нет кальциноза), врожд надклапанный стеноз аорты

3. доп обследования: ЭКГ (гипертрофия и перегрузка ЛЖ, м.б. признаки блокады левой ножки, ишемия миокарда), ЭхоКГ (утолщение стенок ЛЖ, неполн раскрытие аорт кл, кальцинаты), рентген (аорт конфигурация, расширение дуги аорты за счёт её постстенотической дилатации), катетеризация ЛЖ и аорты, ангиокардиография

4. лечение: органичение физ нагрузки, профилактика ИЭ (АБ бензилпенициллин или ампициллин+гентамицин). Хир лечение – протезирование клапана, баллонная вальвулопалстика.

Задача № 20.

Больной О., 63 лет, доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Жалобы на сильное удушье, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном положении, сердцебиения и чувство сдавления в грудной клетке. Почувствовал себя плохо в день, предшествующий госпитализации. Появилось удушье, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти не спал. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре в реанимационном отделении: состояние тяжелое. Ортопноэ. Цианоз лица. На лице капли пота. Дистанционно слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. При кашле выделяется белая пенистая мокрота. При аускультации легких выслушивается множество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов во всех отделах легких, вплоть до верхних. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10⁹/л; СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин 105 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 65 ед/л; КФК общ. 855 ед/л; КФК МБ 154 ед/л; тропонин I 27,5 нг/мл; калий 4,9 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л; хлориды 101 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,0 ммоль/л.

ЭКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача 20.

Диагноз: ОИМ, переднеперегор с переходом на верхушку, альв отёк лёгких

1. основные синдромы: кардиалгический синдром.

2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай.

3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты).

4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг)

оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких.

Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг

Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика

При необходимости подбор антиаритмической терапии.

В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда.

В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы

Лечение отека легких:

Оксигенотерапия с пеногасителями, фуросемид в/в в дозе 40–100 мг, наложение венозных жгутов на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу.

Задача № 21.

Больной З., 53 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на головокружение. За день до госпитализации перенес приступ сжимающих болей в груди, сопровождавшихся слабостью. Боли длились около 1,5 часов, периодически усиливаясь и ослабевая, исчезли после нескольких приемов нитроглицерина. Сегодня утром при попытке встать с кровати почувствовал сильную слабость и головокружение, и был направлен в больницу. Со слов пациента ранее никакими тяжелыми заболеваниями не страдал, болей в груди или в области сердца ранее не испытывал. Курит до 25 -30 сигарет в сутки.

Осмотр невролога: состояние средней тяжести. Нормального питания. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет четко. Патологических рефлексов не выявлено. Менингеальной симптоматики нет. Неожиданно в момент исследования у больного развилось обморочное состояние и, затем, потеря сознания. Пришел в себя через 1 – 2 минуты самостоятельно.

Осмотр терапевта: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 43 в минуту, АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у реберного края.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10⁹/л; СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 8,0 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I – 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, полная атриовентрикулярная блокада.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

5. Задача № 21.

6. Диагноз: остр трансмур нижний ИМ, полная АВ-блокада

7. 1. основные синдромы: кардиалгический синдром.

8. 2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай.

9. 3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты).

10. 4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг)

11. оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких.

12. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг

13. Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

14. Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика

15. Т.к. развилась полная АВблокада необходимо временно установить кардиостимулятор.

16. В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда.

17. В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы

Задача № 22.

Больной Д., 63 лет, доставлен машиной «скорой медицинской помощи» в реанимационное отделение больницы с жалобами на интенсивные сжимающие боли в груди, а также резкую слабость, выраженную потливость. Боли начались за три часа до поступления, нарастали очень быстро. Однократно была рвота съеденной пищей без предшествующей тошноты. Врач «скорой помощи» обнаружил низкое АД 90/70 мм рт. ст., ЧСС 50 в минуту. Было налажено капельное введение допамина 2,5 мкг/кг/мин, за время транспортировки пациента доза доведена до 5,0 мкг/кг/мин, введены фентанил и дроперидол, морфин.

В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Выраженная диффузная бледность кожных покровов в сочетании с цианозом, конечности холодные, бледные с мраморным оттенком. Выраженная потливость – лицо покрыто каплями пота, одежда промокла от пота насквозь. ЧДД 26 в минуту, мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы выслушиваются в нижних отделах легких. Тоны сердца глухие, ЧСС 90 в минуту. АД определяется с трудом - 70/55 мм рт. ст., несмотря на введение допамина. Живот незначительно вздут, при пальпации безболезненный. При попытке получить анализ мочи с помощью установленного в мочевой пузырь катетера мочи не получено, в дальнейшем анурия оставалась.

ЭКГ:

Клинический анализ крови: гемоглобин 154 г/л; эритроциты 4,9х10¹²/л; гематокрит – 50%; цветовой показатель – 0,86; лейкоциты 10,2х10⁹/л; СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 20,0 ммоль/л; креатинин 156 мколь/л; АСТ 35 ед/л; АЛТ 40 ед/л; КФК общ. 200 ед/л; КФК МБ 53 ед/л;, тропонин I 4,1 нг/мл; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача № 22.

Диагноз: остр трансмур переднеперегор ИМ с переходом на верхушку, кард шок средн степ тяж

1. основные синдромы: кардиалгический синдром

2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай.

3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты).

4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг)

оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких.

Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг

Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика

Лечение кардиогенного шока: добутамин 2,5–10 мкг/кг/мин, допамин (может увеличить ЧСС и потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2–10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2–5 мин до 20–50 мкг/кг/мин, норэпинефрин в дозе 2–4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), усиливает сократимость миокарда, увеличивает ОПСС, что также может усугубить ишемию миокарда.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (механическое нагнетание крови в аорту с помощью насоса во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в венечных артериях). Проводят при наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4–8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока.

Задача № 23.

Больной К., 70 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в верхней части живота, которые возникли за 6 часов до поступления. Боли развивались постепенно. Беспокоила также отрыжка, дважды была рвота съеденной пищей. Больной страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (за несколько лет до настоящего заболевания перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, и в настоящее время иногда возникают приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой не раз лечился в стационаре. Постоянно принимает атенолол 100 мг/сут, эналаприл (ренитек) 20 мг/сут, ранитидин 300мг/сут. Диеты не придерживается.

При осмотре хирурга в приемном отделении состояние средней тяжести. Живот обычных размеров, вздут. Перистальтика вялая. При пальпации урчание по всему животу, область эпигастрия несколько болезненна. Симптомов раздражения брюшины не выявлено, при ректальном осмотре также патологии не выявлено.

При осмотре терапевтом: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, выраженная потливость, цианоз губ. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца глухие, мягкий систолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 133 г/л; эритроциты 5,2х10¹²/л; гематокрит 41%; цветовой показатель 0,84; лейкоциты 9,5х10⁹/л; СОЭ 14 мм/час.

ЭКГ:

Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 18,5 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 32 ед/л; АЛТ 23 ед/л; КФК общ. 230 ед/л; КФК МБ 57 ед/л; тропонин I 5,3 нг/мл; ЩФ 350 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л; амилаза 150 ед/л.

Общий анализ мочи: количество 0,2 л, прозрачность полная, цвет желтый, относительная плотность 1020, pH 5, белок 0, глюкоза 0, лейкоциты 0-1 в поле/зрения, диастаза 850ед./л.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача № 23.

Диагноз: нижний ИМ, острейшая стадия.

1. основные синдромы: кардиалгический синдром, абдоминальный синдром.

2. диф д-ка: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай.

3. доп обследования: БАК (тропонин-1, миоглобин, КФК, КФК-МВ, ЛДГ), ЭКГ, ЭхоКГ (локальные нарушения сократимости), рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в лёгких) и провести диф д-ку (пневмоторакс, расслоение аорты).

4. лечение: анальгетики - нитраты (нитроглицерин per os 0,4-0,6 мг или в/в кап ), морфин (2 мг в/в кажд 15 мин до купирования болевого синдрома, сумм.доза не более 25-30 мг), бета-блокаторы (метопролол 5мг в/в каждые 2-5 мин до сумм.дозы 15 мг)

оксигенотерапия в течение первых 2–6 ч (кислород способствует дилатации венечных артерий). + этиловый спирт как пеногаситель, т.к. есть отек легких.

Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 150–300 мг

Тромболитики - стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30–60 мин, урокиназа 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч, алтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Эндоваскулярное лечение - чрескожная транслюминальная ангиопластика

При необходимости подбор антиаритмической терапии.

В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда.

В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы