2. Хиругическое лечение сепсиса

В общем смысле принципы хирургического вмешательства на очагах

инфекции, столь ярко и образно представленные в классических трудах

39

В.Ф.Войно-Ясенецкого и постоянно совершенствующихся в ведущих

специализированных клиниках, достаточно хорошо известны практическим

хирургам, однако для методических рекомендаций, способных принести реальную

пользу, этого мало. Необходимо объективное, статистически-корректное

обоснование, полученное в условиях рандомизированного проспективного

исследования , и здесь-то и возникают значительные трудности. Они связаны с

неоднородностью клинических ситуаций, развивающихся в условиях тяжелого

сепсиса и требующих нестандартных клинических решений, разнообразие

которых превышает численность типовых вариантов любого из перечисленных

выше методов интенсивной терапии и даже их совокупности. Вместе с тем, и

отказ от обобщения установок, если они ориентированы на принципы

доказательной медицины, а не на отдельные, пусть даже показательные примеры

из практики, по понятным причинам неуместен.

Учитывая вышесказанные замечания, в качестве исходной позиции для

подготовки предлагаемых методических рекомендаций, регламентирующих

хирургическую тактику, нами были использованы главные системообразующие и

композиционные подходы, составляющие основу решения научно-практической

задачи.

На основе критериев доказательной медицины обсуждаются и

оцениваются решения клинических задач посредством трех типовых

разновидностей хирургического вмешательства:

· дренирование гнойных полостей;

· удаление очагов инфицированного некроза;

· удаление внутренних источников контаминации –

колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца,

сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с

лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма

(трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное

отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов,

рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

1. Оценка клинической эффективности отдельных

разновидностей типовых оперативных вмешательств

1.1 Дренирование гнойных полостей.

40

В абсолютном большинстве случаев речь идет о дренировании

абсцессов. Абсцесс – ограниченное скопление тканевого детрита, бактерий и

лейкоцитов. Отграничение является следствием воспалительной инфильтрации

окружающих тканей и сопутствующего воспалению коагуляционного каскада,

сопровождающихся генерацией и организацией фибрина. В результате

образуется фиброзная капсула, формирующая стенки абсцесса.

Смысл дренирования – в поддержании постоянного оттока жидкого

содержимого из ограниченной полости, образовавшейся вследствие

инфекционно-деструктивного процесса. Дренирование может быть закрытым

(герметичным) или открытым (допускающим поступление воздуха в дренажную

систему), аспирационным или ирригационно-аспирационным, постуральным

(зависимым от положения тела пациента), сифонным (обеспечивающим

попеременное заполнение и опорожнение полости), проточным (осуществляемым

с помощью перфорированной трубки, проходящей через полость и орошающей ее

током жидкости). Следует иметь в виду, что современные марлевые салфетки,

приготовленные из синтетических и полусинтетических материалов полностью

утратили капилляроскопичность и не могут использоваться в целях дренирования.

Если абсцесс представляет собой хорошо отграниченную замкнутую

полость он может быть достаточно быстро ликвидирован путем чрезкожного

дренирования. В том случае, если одна из стенок абсцесса тесно прилежит к

стенке полого органа (кишки) или находится с ней в едином инфильтрате, может

наступить естественная самоликвидация абсцесса путем внутреннего

дренирования в полый орган. Однако если в аналогичной ситуации осуществить

чрезкожное дренирование глубокого абсцесса, содержимое абсцесса устремится

по пути наименьшего сопротивления, то есть через кожную рану, увлекая за собой

содержимое кишки. В результате образуется глубокий кишечный свищ, закрытие

которого представляет собой самостоятельную проблему. Указанные

обстоятельства определяют необходимость более полноценной дооперационной

диагностики расположения межпетельного абсцесса в целях выбора адекватной

хирургической тактики. По той же причине представляет опасность чрезкожное

вскрытие перифокальных абсцессов при дивертикулах сигмовидной или реже –

других отделов ободочной кишки. В таком случае вследствие перфорации

тонкостенного дивертикула перифокальный абсцесс имеет изначальное

сообщение с полостью толстой кишки и поэтому чрезкожное его дренирование

41

нерационально. Операция должна быть спланирована таким образом, чтобы

риск контаминации окружающих тканей был минимальным.